허위·부정 청구 - 보험사기방지법 - 보험 - CA

Section § 1871

이 조항은 보험 사기가 자동차, 근로자 보상, 건강 보험 등 다양한 유형의 보험에 영향을 미치는 중요한 문제임을 강조합니다. 보험 사기는 보험 계약자에게 더 높은 비용을 초래하고, 높은 보험료의 원인이 되며, 불공정한 경쟁을 야기합니다. 이 법은 보험 국장과 관련 기관이 이러한 사기 행위를 조사하고 예방하는 능력을 강화하는 것을 목표로 합니다.

자동차 보험 사기는 특히 도시 지역에서 두드러진 문제이며, 보험료 상승의 원인이 됩니다. 근로자 보상 사기는 고용주의 보험 비용을 증가시킬 뿐만 아니라 시스템에 대한 신뢰를 훼손합니다. 급여를 사기적으로 잘못 보고하는 고용주는 정직한 사업체와 납세자에게 큰 영향을 미칠 수 있습니다. 건강 보험 사기 또한 불필요하게 의료비를 증가시킵니다.

입법부는 다음과 같이 확인하고 선언합니다:

(a) 보험 사업은 남용 및 불법 활동의 가능성이 있는 많은 거래를 포함합니다. 사기 행위를 조사하고 기소할 책임이 있는 수많은 주 및 지방 법 집행 기관이 있습니다. 이 장은 위원과 부서의 전문 지식을 최대한 활용하여 보험 사기를 보다 효과적으로 조사하고 발견하며, 사기 행위를 중단시키고, 보험 사기에 연루된 사람들을 기소하는 데 있어 연방, 주, 지방 및 행정 법 집행 기관을 지원하고 지원을 받을 수 있도록 하기 위함입니다.

(b) 보험 사기는 자동차 보험 계약자에게 특히 문제가 됩니다; 사기 행위는 전체 자동차 보험금 지급액의 15~20%를 차지합니다. 자동차 보험 사기는 보험 사기 중 가장 크고 빠르게 성장하는 부분이며, 특히 도시 지역에서 자동차 보험의 높은 비용에 상당한 영향을 미칩니다.

(d) 근로자 보상 사기는 근로자 보상 보험 및 자가 보험의 점점 더 높아지는 비용에 기여함으로써 고용주에게 해를 끼치고, 모든 근로자 보상 청구의 인지된 정당성을 훼손함으로써 직원에게 해를 끼칩니다.

(e) 근로자 보상 보험 사기 예방은 근로자 보상 청구 건수 및 청구금 지급을 줄여 근로자 보상 비용의 상응하는 감소를 가져올 수 있습니다. 근로자 보상 보험 사기 예방은 근로자 보상 시스템에 대한 신뢰와 믿음을 회복하는 데 도움이 될 것이며, 직장에서 부상당한 직원에 대한 신속하고 완전한 보상을 촉진할 것입니다.

(f) 근로자 보상 보험료를 낮게 지불하기 위해 급여를 사기적으로 축소 보고하거나 모든 직원의 급여를 보험 회사에 보고하지 않는 고용주의 행위는 상당한 추가 보험료 비용과 정직한 고용주 및 그 직원에게 불공정한 부담을 초래합니다.

(g) 노동법 제3700조에 따라 근로자 보상금 지급을 사기적으로 확보하지 않는 고용주의 행위는 직원에게 해를 끼치고, 정직한 고용주에게 불공정한 경쟁을 야기하며, 납세자에게 비용을 증가시킵니다.

(h) 건강 보험 사기는 건강 보험 계약자에게 특히 문제가 됩니다. 정확한 수치는 없지만, 사기 행위로 인해 전국적으로 매년 수십억 달러의 추가 의료비가 발생한다고 여겨집니다. 건강 보험 사기는 보험료 손실을 초래하고 불필요하게 의료비를 증가시킵니다.

보험 사기 자동차 보험 사기 근로자 보상 사기 ...

Section § 1871.1

이 법은 보험 회사와 그 대리인이 사기 의심 청구를 조사할 때 접근 가능하도록 요구되는 공공 기록을 확인할 수 있도록 보장합니다. 이는 현행법을 넘어 새로운 접근권을 부여하는 것이 아니라, 기존 규정에 따라 이러한 기록에 접근할 수 있다는 점을 강조합니다.

보험 사기 공공 기록 접근 사기 조사 ...

Section § 1871.2

이 법은 보험 회사들이 특정 보험 관련 양식에 명확한 경고 문구를 포함하도록 요구합니다. 이 경고는 보험 보장을 얻거나 변경하기 위해, 또는 보험금을 청구하기 위해 고의로 허위 또는 사기성 정보를 제공하는 것이 범죄임을 사람들에게 알립니다. 위반자는 벌금과 징역형에 처해질 수 있습니다. 이 규칙은 캘리포니아 법에 의해 요구된다는 설명 문구와 함께 양식에 눈에 띄게 명시되어야 합니다.

이 요건은 별도로 정의된 재보험 계약에는 적용되지 않습니다.

(a) 보험 신청, 계약 또는 계약 조항과 관련하여, 보험 증권을 신청하거나, 보험 보장을 변경하려고 하거나, 기존 보험 증권에 따라 보험료 또는 보장 자격에 영향을 미치는 인수 기준과 관련된 정보를 제공하거나, 사고, 부상, 사망 또는 기타 인지되거나 청구된 손실로 인해 보험사에 청구 통지를 하거나 보험사를 상대로 청구를 하는 사람에게 양식을 인쇄, 복제 또는 제공하는 보험사는 해당 양식에 첨부된 일정표 또는 양식과 별도의 배서(endorsement)를 제외하고, 양식의 다른 내용과 비교하여 눈에 띄게 다음 문구를 인쇄하거나 표시하도록 해야 한다: “보험 보장을 얻거나 변경하기 위해 또는 손실금 지급을 청구하기 위해 고의로 허위 또는 사기성 정보를 제출하는 자는 범죄를 저지른 것이며 벌금 및 주 교도소 수감에 처해질 수 있습니다.” 이 문구는 “귀하의 보호를 위해 캘리포니아 법은 다음 내용이 이 양식에 표시될 것을 요구합니다” 또는 이와 유사한 의미의 다른 설명 문구 앞에 와야 한다.

(b) 이 조항은 제620조에 정의된 재보험 계약에는 적용되지 않는다.

보험 사기 경고 허위 보험 청구 사기성 정보 ...

Section § 1871.3

보험사는 도난당한 보험 차량에 대한 보험금을 지급하기 전에, 보험 가입자로부터 청구 양식을 받아야 합니다. 이 양식에는 위증 시 처벌받을 수 있다는 경고, 차량의 자세한 설명, 구매 정보, 그리고 도난 경위가 포함되어야 합니다. 또한, 차량 소유주가 개인이 아니거나 금융기관이 보험에 가입한 경우가 아니라면, 보험 가입자는 자신의 운전면허 번호를 제공해야 합니다. 이 양식은 위증 시 처벌을 감수하고 서명해야 하며, 보험 담당자 앞에서 서명하거나 공증된 서명으로 제출해야 합니다. 보험사는 보험금 지급 수표, 청구 양식, 그리고 경찰 보고서를 3년 동안 보관해야 합니다.

(a) 보험에 가입된 차량의 도난으로 인해 발생하는 모든 청구의 경우, 청구 합의 전에 보험사는 피보험자로부터 다음 사항을 포함하는 청구 양식을 확보해야 한다:

(1) 피보험자가 서명된 청구 양식에 허위 진술을 할 경우 위증죄 처벌을 받을 수 있다는 경고.

(2) 내부, 외부 및 모든 특수 장비를 포함한 보험 가입 차량의 상세 설명.

(3) 보험 가입 차량의 구매 장소, 구매 일자 및 판매자의 이름.

(4) 도난을 둘러싼 상황에 대한 상세 진술.

(5) 피보험자의 현재 운전면허 번호. 단, 차량이 자연인이 아닌 자에 의해 소유되거나, 청구인이 금융기관이고 해당 차량이 금융기관이 제공한 대출을 담보하는 차량을 보호하기 위해 금융기관에 발행된 보험 정책에 따라 보험에 가입된 경우는 예외로 한다. 금융기관은 해당 정보를 가지고 있는 범위 내에서 차량의 등록 소유자 또는 대출을 받은 채무자의 현재 운전면허 번호를 제공해야 한다.

(b)

(a)항의 요건을 준수하기 위해 피보험자는 다음 중 하나를 수행해야 한다:

(1) 보험 대리인, 중개인, 손해사정인 또는 기타 청구 담당자 앞에서 청구 양식에 서명하며, 이 담당자는 청구 양식에 서명하는 피보험자의 운전면허 번호를 확인해야 한다.

(2) 공증된 서명이 있는 청구 양식을 제출한다.

(d) 보험사는 다음을 최소 3년 동안 보관해야 한다:

(1) 자동차 도난 합의에 대한 모든 합의 수표 또는 그 전자 사본.

(2)

(a)항에 규정된 원본 청구 양식 또는 그 전자 사본.

(3) 차량 도난 경찰 보고서의 판독 가능한 사본 또는 그 전자 사본.

차량 도난 청구 보험 차량 청구 양식 위증죄 처벌 ...

Section § 1871.4

이 법은 근로자 보상금이나 직장 복귀 프로그램(Return-to-Work Program) 혜택을 얻거나 거부하기 위해 거짓말을 하거나 허위 진술을 하는 것을 불법으로 규정합니다. 이는 청구서, 증빙 서류에 포함된 허위 진술이나 다른 사람이 청구를 제기하거나 추구하는 것을 단념시키려는 시도를 포함합니다. 위반자는 징역형, 막대한 벌금에 처해질 수 있으며, 취득한 모든 서비스에 대해 배상금을 지불해야 합니다. 만약 특정 관련 법률에 따라 과거 중범죄 유죄 판결이 있는 경우, 각 과거 유죄 판결에 대해 추가 징역형이 가산됩니다. 이 법은 또한 관련성이 있는 경우 다른 형법이 적용될 수 있도록 합니다.

(a) 다음 중 어느 하나라도 행하는 것은 위법이다:

(1) 노동법 제3207조에 정의된 바와 같이, 어떠한 보상금을 얻거나 거부할 목적으로 고의적으로 허위 또는 사기적인 중요 진술이나 중요 표명을 하거나 하게 하는 행위.

(2) 노동법 제3207조에 정의된 바와 같이, 어떠한 보상금을 얻거나 거부할 목적으로 보상금 청구를 지지하거나 반대하는 고의적으로 허위 또는 사기적인 서면 또는 구두 중요 진술을 제시하거나 제시하게 하는 행위.

(3) 본 조항에 따른 위법 행위에 있어 고의적으로 타인을 돕거나, 교사하거나, 공모하거나, 권유하는 행위.

(4) 부상당한 근로자가 혜택을 청구하거나 청구를 추구하는 것을 단념시키려는 의도로 혜택 자격에 관하여 고의적으로 허위 또는 사기적인 진술을 하거나 하게 하는 행위.

본 항의 목적상, “진술”은 통지서, 부상 증명서, 서비스 청구서, 서비스 비용 지불, 병원 또는 의사 기록, 엑스레이, 검사 결과, 노동법 제4620조에 정의된 의료-법률 비용, 손실, 부상 또는 비용에 대한 기타 증거, 또는 지불을 포함하나 이에 국한되지 않는다.

(5) 노동법 제139.48조에 따라 설립된 직장 복귀 프로그램(Return-to-Work Program)에서 제공되는 혜택 또는 상환금 중 어느 하나를 얻거나 거부할 목적으로 고의적으로 허위 또는 사기적인 중요 진술이나 중요 표명을 하거나 하게 하는 행위.

(6) 노동법 제139.48조에 따라 설립된 직장 복귀 프로그램(Return-to-Work Program)에서 제공되는 혜택 또는 상환금 중 어느 하나를 고용주가 청구하는 것을 단념시키려는 목적으로 고의적으로 허위 또는 사기적인 중요 진술이나 중요 표명을 하거나 하게 하는 행위.

(b)

(a)항을 위반하는 모든 자는 카운티 교도소에 1년 동안 수감되거나, 형법 제1170조 (h)항에 따라 2년, 3년 또는 5년 동안 수감되거나, 15만 달러($150,000)를 초과하지 않는 벌금 또는 사기 금액의 두 배 중 더 큰 금액의 벌금에 처해지거나, 해당 수감 및 벌금 모두에 처해진다. 취득하거나 제공된 모든 의료 평가 또는 치료 서비스에 대한 배상금을 포함하여 배상 명령이 내려져야 한다. 법원은 배상금액과 배상금을 지급받을 사람을 결정해야 한다. 본 조항에 따라 유죄 판결을 받은 자는 법원의 재량에 따라 수사 비용이 부과될 수 있다.

(c)

(a)항을 위반하고 해당 항, 구 제556조, 구 제1871.1조, 또는 형법 제548조 또는 제550조에 대한 이전 중범죄 유죄 판결이 있는 자는 (b)항에 규정된 형벌 외에 각 이전 유죄 판결에 대해 2년의 가중 처벌을 받는다.

어떤 사람에게 형벌 가중을 적용할 수 있는 사실의 존재는 정보 또는 기소장에 명시되어야 하며, 피고인이 공개 법정에서 인정하거나, 유죄 여부를 심리하는 배심원에 의해 사실로 인정되거나, 유죄 인정 또는 무죄 주장 불항변(nolo contendere)에 의한 유죄 확정 또는 배심원 없이 재판하는 법원에 의해 사실로 인정되어야 한다.

(d) 본 조항은 거래에 적용되거나 적용될 수 있는 다른 형법 조항의 적용 가능성을 배제하는 것으로 해석되어서는 안 된다.

허위 진술 사기성 청구 근로자 보상금 ...

Section § 1871.5

어떤 사람이 근로자 보상 사기를 저지른 것으로 유죄 판결을 받으면, 그들은 어떠한 보상도 받거나 유지할 수 없습니다. 이는 해당 보상이 그들의 사기 행위와 관련이 있는 경우에 적용됩니다.

근로자 보상 사기 자격 상실 보상 몰수 ...

Section § 1871.6

이 조항은 범죄 기소에 관한 형법 제781조의 규정이 보험 사기와 관련된 제1871.4조 위반 사건에도 적용됨을 명확히 합니다. 이는 이미 존재하는 법을 확인하는 것일 뿐이며, 형법 제781조가 다른 형사 사건에 사용되는 것을 제한하지 않습니다.

보험 사기 기소 형법 제781조 형사 조항 ...

Section § 1871.7

이 법은 보험 또는 산재 보상 청구를 위해 고객을 유치할 목적으로 사람을 고의로 고용하는 것을 불법으로 규정합니다. 이 법을 위반하는 자는 5,000달러에서 10,000달러에 이르는 민사 벌금과 사기성 청구 금액의 최대 3배에 달하는 추가 벌금을 물게 됩니다. 법적 조치는 지방 검사, 보험 위원장 또는 주를 대표하는 모든 이해관계인이 시작할 수 있습니다. 이 법은 법원이 자금의 오용을 막거나 공공을 보호하기 위해 추가적인 구제 조치를 부과할 수 있도록 합니다.

(ii) 국장이 2006년 1월 1일 이후 본 조항에 따라 소송을 제기했거나 다른 사람이 제기한 소송을 진행한 경우, 국장은 판결이 선고된 날짜와 관계없이 판결금 외에 변호사 수임료 및 소송 비용을 받을 자격이 있다. 법원은 합리적인 변호사 수임료(부서에 고용된 변호사들이 소요한 시간에 대한 합리적인 수임료 및 발생한 비용을 포함하되 이에 국한되지 않음)의 금액을 결정하여 국장에게 지급해야 한다. 국장에게 지급되어 징수된 변호사 수임료 또는 소송 비용은 보험 기금에 예치되어야 한다. 국장이 개입한 경우, 국장과 청구를 제기한 사람은 배분에 합의할 수 있다. 법원은 지방검사의 이의 제기(있을 경우)에 대한 법원의 결정 후, 합의를 따르는 것이 정의의 이익에 부합한다고 판단하는 경우 합의에 따라 자금을 배분할 수 있다.

(iii) 국장이 소송을 진행했고, 배분에 관한 합의가 없으며, 피고들과 판결이 내려졌거나 합의가 이루어진 경우, 법원은 국장 또는 소송을 제기한 사람의 신청에 따라 다음 우선순위에 따라 배분을 결정해야 한다.

(I) 소송을 제기한 사람은 그 사람이 고소장에 명시된 행위의 일부로 피고들에게 돈을 지불했는지 여부와 관계없이, 법원이 필수적으로 발생했다고 판단하는 변호사 수임료, 소송 비용 및 경비 중 법원이 합리적이라고 판단하는 금액을 먼저 받아야 한다.

(II) 국장은 법원이 합리적인 변호사 수임료 및 소송 비용으로 결정하는 금액을 받아야 한다.

(III) 소송을 제기한 사람이 고소장에 명시된 행위의 일부로 피고들에게 돈을 지불한 경우, 그 사람은 피고들에게 지불한 금액을 받아야 한다.

(IV) 남은 자산 또는 금액 중 최소 30% 이상, 그러나 40%를 초과하지 않는 금액은 그 사람이 소송 진행에 실질적으로 기여한 정도에 따라 소송을 제기한 사람에게 배분되어야 한다.

(iv) 본 세부 조항에 따라 배분되지 않은 판결금 또는 합의금의 해당 부분은 주 일반 기금으로 납부되어야 하며, 입법부의 예산 배정 시 강화된 사기 조사 및 예방 노력을 위해 법무부와 보험국 사이에 배분되어야 한다.

(B) 소송이 주로 특정 정보의 공개(소송을 제기한 사람이 제공한 정보 외에, 형사, 민사 또는 행정 심리에서의 주장 또는 거래와 관련된 정보, 입법 또는 행정 보고서, 심리, 감사 또는 조사에서 얻은 정보, 또는 언론 매체로부터 얻은 정보)에 기반한다고 법원이 판단하는 경우, 법원은 정보의 중요성과 소송을 제기한 사람이 소송을 진행하는 데 기여한 역할을 고려하여 적절하다고 판단하는 금액을 지급할 수 있으나, 어떠한 경우에도 수익금의 10%를 초과할 수 없다.

(C)

(A) 세부 조항 또는 (B) 세부 조항에 따라 개인에게 지급되는 모든 금액은 수익금에서 지급되어야 한다. 그 사람은 또한 법원이 필수적으로 발생했다고 판단하는 합리적인 경비 금액과 합리적인 변호사 수임료 및 소송 비용을 받아야 한다. 이 모든 경비, 수임료 및 비용은 피고에게 부과되어야 한다.

(2)

(A) 지방검사 또는 국장이 본 조항에 따라 소송을 진행하지 않는 경우, 소송을 제기하거나 청구를 합의한 사람은 민사 벌금 및 손해배상금을 징수하는 데 합리적이라고 법원이 결정하는 금액을 받아야 한다. (B) 세부 조항에 규정된 경우를 제외하고, 그 금액은 소송 또는 합의 수익금의 40% 미만이어서는 안 되며 50%를 초과해서는 안 되며, 수익금에서 지급되어야 한다. 그 사람은 또한 법원이 필수적으로 발생했다고 판단하는 합리적인 경비 금액과 합리적인 변호사 수임료 및 소송 비용을 받아야 한다. 이 모든 변호사 수임료 및 소송 비용은 피고에게 부과되어야 한다. 당사자들은 본 단락에 따라 법원에 배분 신청을 제출하기 최소 10일 전에 본 조항에 따라 제기된 소송에 대한 모든 합의서 및 조건의 완전한 사본을 국장과 지역 지방검사에게 송달해야 한다. 법원은 국장 또는 지역 지방검사의 이의 제기(있을 경우)에 대한 법원의 결정 후, 법원이 합의를 따르는 것이 정의의 이익에 부합한다고 판단하는 경우 합의서에 따라 자금을 배분할 수 있다.

불법 고객 유치 사기성 청구 벌칙 민사 소송 개시 ...

Section § 1871.8

이 법은 모든 보험사 또는 자가보험 고용주가 임시 장애 수당 수표를 발행할 때 부상당한 근로자에게 영어와 스페인어로 된 통지를 제공해야 한다고 규정합니다. 이 통지는 근로자들이 해당 혜택을 받는 동안 벌어들인 모든 수입을 수표를 현금화하기 전에 고용주 또는 보험 회사에 보고해야 한다고 경고합니다. 이를 이행하지 않을 경우, 징역, 벌금, 혜택 상실을 포함한 법적 결과를 초래할 수 있습니다.

보험사 또는 자가보험 고용주는 임시 장애 수당 수표에 또는 수표와 함께 부상당한 근로자에게 다음 통지를 영어와 스페인어로 제공해야 합니다:

경고: 귀하는 이 수표가 적용되는 기간 동안 일해서 벌어들인 모든 돈을 이 수표를 현금화하기 전에 고용주 또는 보험 회사에 보고해야 합니다. 이 규칙을 따르지 않으면 법을 위반하게 될 수 있으며, 처벌은 징역 또는 교도소 수감, 벌금, 그리고 혜택 상실이 될 수 있습니다.

경고: 귀하는 이 수표가 적용되는 기간 동안 일해서 벌어들인 모든 돈을 이 수표를 현금화하기 전에 고용주 또는 보험 회사에 알려야 합니다. 이 규정을 따르지 않으면 법을 위반하게 될 수 있으며, 처벌은 징역 또는 교도소 수감, 벌금, 그리고 혜택 상실이 될 수 있습니다.

임시 장애 수당 부상 근로자 소득 보고 ...

Section § 1871.9

이 법은 근로자 보상 보험과 관련된 특정 위반으로 유죄 판결을 받은 사람들에 대해 부서가 특정 세부 정보를 온라인에 게시하도록 요구합니다. 여기에는 그들의 이름, 사건 정보, 위치, 유죄 판결일, 범죄 내용 설명, 사취 금액, 그리고 처벌 세부 정보가 포함됩니다. 이 정보는 유죄 판결이 뒤집히거나 말소되지 않는 한 5년 동안 웹사이트에 유지됩니다.

부서는 제19조에 정의된 바와 같이, 본 조항, 제11760조 또는 제11880조, 노동법 제3700.5조, 또는 형법 제487조 또는 제550조의 위반으로 유죄 판결을 받은 각 사람에 대해, 해당 위반이 근로자 보상 보험, 서비스 또는 혜택과 관련된 경우, 다음 모든 정보를 인터넷 웹사이트에 게시해야 합니다:

(a) 해당 사건에 대한 이름, 사건 번호, 카운티 또는 법원, 그리고 기타 식별 정보.

(b) 피고인의 성명.

(d) 유죄 판결일.

(e) 범죄 내용 설명.

(f) 사취된 것으로 주장되는 금액.

(g) 부과된 처벌에 대한 설명, 여기에는 모든 징역형의 기간과 부과된 벌금액이 포함된다.

본 조항에 따라 게시되어야 하는 정보는 유죄 판결일로부터 5년 동안 또는 해당 유죄 판결이 뒤집히거나 말소되었음을 해당인이 서면으로 부서에 통보할 때까지 부서의 웹사이트에 유지되어야 한다.

근로자 보상 보험 온라인 게시 유죄 판결 세부 정보 ...

Section § 1871.10

이 법은 보험 증권을 얻거나 변경하기 위해 거짓말을 하거나 허위 진술을 하는 것을 불법으로 규정합니다. 이 법을 위반하면 최대 1만 달러의 벌금, 최대 1년의 징역형, 또는 둘 다에 처해질 수 있습니다.

보험 사기 허위 진술 사기적 표명 ...

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