건강 관리 서비스 계획이 응급 구급차 서비스나 고급 생명 유지 서비스만 제공하고, 캘리포니아 주, 시, 카운티, 공공 지구 또는 공공 기관에 의해 운영된다면, 섹션 1349의 규칙을 따를 필요가 없습니다.

이 법은 지방 정부나 공공 기관이 운영하는 자가 보험 상환 계획을 포함한 특정 건강 관리 서비스 계획이 특정 규정에서 면제되는 조건을 설명합니다. 이 면제는 해당 계획이 정부 기관이나 하위 구역의 직원, 퇴직자 및 그 부양가족에게만 서비스를 제공하고, 자체적으로 자금을 조달하며, 서비스별 요금(fee-for-service) 기준으로 제공자에게 상환하고, 규정 준수 및 재정 안정성 기준을 충족하는 경우에 적용됩니다.

또한, 가입자에게 불만 제기 권리를 알려야 하며, 사기 또는 부정직한 활동에 관여해서는 안 됩니다. 계획은 감사받은 재무제표를 제출하고 재정적으로 건전한 운영을 유지해야 하며, 노사 공동 관리 신탁이 관련된 경우 경영진과 노동조합이 동등한 대표권을 가져야 합니다. 이사(director)는 이러한 조건을 강제할 책임이 있지만, 다른 구제책 및 강제 집행 조치에 대한 권한이 제한되지는 않습니다.

캘리포니아에서 건강 관리 서비스 계획 면허를 신청하려면, 특정 양식을 작성하고 수수료를 납부하며 여러 문서와 세부 정보를 제출해야 합니다. 여기에는 조직 문서, 정관, 주요 인력 목록이 포함됩니다. 건강 서비스 제공자와의 계약서와 시설, 의사, 제공되는 서비스를 포함한 계획 운영 방식에 대한 자세한 정보도 제출해야 합니다. 재무제표와 마케팅 계획도 포함되어야 하며, 가입자를 위한 고충 처리 절차에 대한 설명도 필요합니다. 근로자 보상 보험을 포함한 다양한 보험 보장 증명과 신청인 또는 그 계열사의 법규 위반 이력에 대한 정보도 요구됩니다.

이 캘리포니아 법은 멕시코에 기반을 둔 선불 건강 플랜이 캘리포니아에서 건강 관리 서비스 플랜으로 운영하기 위한 요건을 설명합니다. 이러한 요건에는 면허 신청, 특정 규정 준수, 멕시코에서의 합법적인 운영 입증이 포함됩니다. 이 플랜은 특정 캘리포니아 카운티에 고용된 멕시코인 근로자와 그 부양가족만을 대상으로 해야 하며, 건강 관리 서비스는 주로 멕시코에서 제공됩니다. 또한, 계약은 면허를 가진 중개인을 통해 체결되어야 하며, 미국 내 응급 치료를 보장해야 합니다. 최종 요건으로는 재정적 안정성 유지, 보고 의무, 기록 접근성 확보 등이 있습니다. 만약 플랜이 멕시코에서 합법적으로 운영을 중단하면, 준수 사항이 재확립되지 않는 한 운영이 중단될 수 있습니다.

이 법은 캘리포니아의 건강 플랜이 신규 또는 수정된 계약과 그에 수반되는 정보를 대중에게 어떻게 발행할 수 있는지를 규제합니다. 일반적으로, 건강 플랜은 이러한 자료를 사용하거나 배포하기 전에, 특별히 명시되지 않는 한 30일 전에 국장에게 제출해야 합니다. 하지만, 플랜이 최소 18개월 동안 허가를 받았고 이전 부인 사례가 없는 등 특정 조건을 충족하는 경우에는 예외가 있습니다.

2025년 1월 1일부터 건강 플랜은 이러한 문서에 표준 템플릿을 사용해야 하며, 메디칼 관리형 의료 플랜은 예외입니다. 플랜이 규칙을 위반하면, 국장은 향후 계약에 대해 (a)항의 제출 절차를 따르도록 명령할 수 있습니다. 플랜은 또한 본 조에 따라 통지나 명령을 받은 경우 청문회를 요청할 수 있습니다.

면허 신청이 거부되거나 중요한 변경이 불승인, 정지 또는 연기되면, 담당 국장은 그 이유를 서면으로 알려야 합니다. 귀하는 청문회를 요청할 권리가 있지만, 거부 통지서가 발송된 날로부터 (30)일 이내에 서면으로 요청해야 합니다. 통지서는 부서에 등록된 귀하의 최신 주소로 등기우편으로 발송될 수 있습니다.

법에 따르면, 모든 계획 면허는 국장이 취소하거나 정지하기로 결정할 때까지 유효하게 유지됩니다. 하지만 과도기적 면허는 국장이 연장하기로 결정하지 않는 한 1978년 9월 30일에 만료일이 정해져 있었습니다.

이 법은 건강 플랜이 면허 절차의 일환으로 국장에게 지불해야 하는 비용과 수수료를 명시합니다. 면허를 신청할 때, 플랜은 신청서 처리 비용을 부담해야 하며, 이 비용은 $25,000를 초과할 수 없습니다. 면허를 취득한 후에는 재정 감사 및 소비자 불만 처리와 같은 비용을 충당하기 위해 추가 수수료를 지불해야 합니다. 비전문 플랜은 전체 비용의 65%를, 전문 플랜은 35%를 가입자 수에 따라 지불합니다. 또한 섹션 1394.7 및 1394.8에 대한 특정 수수료가 있으며, 이는 실제 관리 비용으로 제한됩니다. 중요한 점은 어떤 수수료도 실제 발생한 비용을 초과해서는 안 되며, 플랜이 가입자 수를 과대 추정하여 부과금이 잘못 계산된 경우 환불을 받을 수 없다는 점을 법에서 명확히 하고 있습니다.

이 법은 국장이 징수된 수수료가 행정 비용을 충당하기에 너무 많거나 너무 적다고 판단하는 경우, 다음 해의 수수료를 그에 따라 조정해야 한다고 명시하고 있습니다. 이 조정은 전년도 수수료에서 발생한 초과 또는 부족분에 비례하여 이루어지며, 실제 행정 비용이 충당되도록 합니다.