يتطلب هذا القانون إنشاء مجمع شراء لمساعدة المتقدمين الذين لا يملكون مزايا صحية برعاية صاحب العمل بأسعار معقولة على توفير تغطية صحية وطبية للأسنان والبصر لأطفالهم. يمكن للمجلس التفاوض على عقود مع خطط صحية وطبية للأسنان والبصر أو كيانات أخرى لتقديم هذه المزايا، ولا يتقيد بمتطلبات المناقصات المعتادة.

يمكن للمجلس العمل مع كيانات خارج خطط التأمين الصحي التقليدية لضمان الامتثال للقوانين الفيدرالية وتوفير وصول كافٍ للمشتركين إلى المزايا. تُعفى الاتفاقيات المشتركة بين الوكالات من المناقصات التنافسية وبعض إجراءات المراجعة القياسية، مما يبسط عملية تنفيذ هذه المزايا.

يصف هذا القسم نظامًا لمساعدة العائلات التي لديها خطط صحية برعاية صاحب العمل على تسجيل أطفالها باستخدام ائتمان شراء. إذا كانت الشركة تقدم تغطية صحية شاملة وميسورة التكلفة للمُعالين، يمكن للحكومة المساعدة في تسجيل الأطفال في خطة صاحب العمل من خلال هذا الائتمان.

للحصول على الائتمان، يجب على أصحاب العمل المساهمة بشكل كبير في تكلفة تغطية المُعالين دون التركيز على أجر الموظف أو نوع الوظيفة. يجب على أصحاب العمل والخطط الصحية استخدام جميع الأموال حصريًا للتغطية. إذا غادر المُعال الخطة، توجد آليات لاسترداد الأموال. بالإضافة إلى ذلك، لن يدفع الموظفون أكثر مما كانوا سيدفعونه إذا كان الأطفال مسجلين في برنامج مجمع شراء منفصل، حتى للتغطية الإضافية. قد تقتصر المشاركة على أصحاب العمل في ترتيبات صحية تعاونية معينة.

يضمن هذا القانون إدارة البرنامج بعدل ومساواة دون تمييز على أساس الجنس أو العرق أو التوجه الجنسي أو الحالة الصحية أو الإعاقة أو نوع الوظيفة.

يتطلب هذا القانون من المجلس إبلاغ العائلات بتوفر التغطية الصحية للأطفال. يجب عليهم استخدام أساليب فعالة مثل الكتيبات وحملات التوعية. ستساعد إدارة خدمات الصحة بالولاية في التوعية والتثقيف المجتمعي لنشر الوعي بهذه التغطية.

يضمن هذا القانون أن برنامج التأمين الصحي يوفر معلومات التسجيل الخاصة به بجميع اللغات الرئيسية المتحدث بها في المنطقة، بناءً على قائمة حكومية محددة. بالإضافة إلى ذلك، يجب على البرنامج توفير خدمات الهاتف بهذه اللغات للمشتركين والمتقدمين.

يتطلب القانون أيضًا توفير خدمات الترجمة الفورية لمساعدة المشتركين على التواصل مع مقدمي خططهم الصحية، وأن تتضمن أدلة الشبكة قائمة بمقدمي الخدمات الذين يتحدثون لغات متعددة.

أخيرًا، يجب على خطط الصحة والأسنان والبصر المشاركة في البرنامج أن توضح كيفية تقديمها للخدمات والمواد التسويقية المناسبة ثقافيًا ولغويًا للمشتركين المتنوعين.

يسمح هذا القانون للمجلس بالدفع للأفراد أو المنظمات مقابل مساعدة المتقدمين في ملء طلبات البرنامج إذا تم تسجيل مقدم الطلب بنجاح. يقرر المجلس من هو المؤهل لتلقي هذه المدفوعات ويضع قواعد لضمان نزاهة الدفع. كجزء من جهود التوعية، قد تقوم المبادرات المجتمعية بإعلام الناس بالبرنامج، ولكن لا يمكنها اختيار خطة صحية أو مقدم خدمة للمتقدمين. لا يمكن للخطط استقطاب المتقدمين مباشرة إلا من خلال بعض أصحاب العمل. يجب أن تكون جميع المساعدات مجانية، باستثناء مدفوعات المجلس للمساعدة في الطلبات. يُغرم طلب المال مقابل المساعدة في الطلب دون موافقة المجلس بـ 500 دولار لكل مخالفة. يمكن للمدعي العام أو مسؤولين آخرين اتخاذ إجراءات قانونية ضد من يخالف هذه القواعد، ويجب رفع الدعاوى في غضون ثلاث سنوات من اكتشاف المخالفة.

يحدد هذا القانون المتطلبات لخطط الصحة والأسنان والبصريات التي ترغب في المشاركة في البرنامج. أولاً، يجب أن تكون قوية ماليًا وقادرة على تغطية تكاليف الخدمات، وربما تستخدم طرق تقاسم المخاطر مثل إعادة التأمين. ثانيًا، يجب أن تتمتع بمهارات إدارية جيدة. ثالثًا، تتطلب إجراءً للتعامل مع الشكاوى. بالإضافة إلى ذلك، يجب على الخطط التي تشمل مقدمي الرعاية الصحية مراجعة جودة الرعاية، والتأكد من ملاءمة الرعاية، والتأكد من أن الخدمات يسهل على الأعضاء الوصول إليها. قبل بدء العقود، يجب أن يكون لدى الخطط نظام واضح لتحديد أن الخدمات مقدمة بموجب البرنامج، ويجب أن تستمر في استخدام هذا النظام طوال مدة العقد. أخيرًا، الخطط المرخصة من قبل إدارة الرعاية الصحية المدارة تستوفي تلقائيًا متطلبات معينة.

يتطلب هذا القانون من المجلس التعاقد مع مجموعة متنوعة من خطط الرعاية الصحية، مما يمنح المشتركين خيارًا بين الخيارات المتنافسة. يجب اختيار خطط الرعاية الصحية بناءً على معايير موضوعية، ويجب على المجلس التأكد من أن الخطط تتضمن مقدمي الخدمات التقليديين وشبكة الأمان. في كل عام، يتعين على الخطط المشاركة تقديم تقرير يفصل شبكات مزوديها، ويغطي جوانب مثل الوصول الجغرافي، والخدمات اللغوية، والتنوع العرقي لمقدمي الخدمات، وخيارات المشتركين لمقدمي الخدمات التقليديين.

سيقوم المجلس بتقييم شبكات مقدمي الخدمات بما يتجاوز نتائج إدارة الرعاية الصحية المدارة، مع التركيز على المناطق التي تضم أعدادًا كبيرة من الأطفال غير المؤمن عليهم في الأسر ذات الدخل المنخفض. ستحصل خطط الرعاية الصحية التي تضم عددًا أكبر من مقدمي الخدمات في هذه المناطق المستهدفة على الأولوية. بالإضافة إلى ذلك، سيقوم المجلس بتعيين خطة في كل منطقة تضم أكبر عدد من مقدمي الخدمات التقليديين، وتقديم خصومات للمشتركين. كما سيتم وضع حدود لتكاليف الإدارة للخطط.

يفرض هذا القسم من القانون على مجلس التعاقد مع عدد كافٍ من خطط طب الأسنان والبصريات لضمان حصول جميع المشتركين على هذه المزايا. يجب على المجلس وضع معايير واضحة لاختيار هذه الخطط والسماح لجميع مقدمي الخدمات بفرصة عادلة للتقديم. يجب على الخطط المشاركة الالتزام باللوائح الحكومية والفيدرالية. وسيتم الاختيار بناءً على معايير المجلس.

يجب على خطط طب الأسنان تقديم تقرير سنوي عن شبكة مقدمي الخدمات الخاصة بها، بما في ذلك الوصول الجغرافي والخدمات اللغوية والتنوع العرقي لمقدمي الخدمات. بالإضافة إلى ذلك، يجب على المجلس وضع حدود معقولة للتكاليف الإدارية لخطط طب الأسنان.

ينص هذا القانون على أنه عندما يكون لدى المتقدم أو زوج/زوجة المتقدم خطة صحية برعاية صاحب العمل لا تقدم منافع تعادل تقريباً 95% من تلك الممنوحة للمشتركين، يجب على المجلس ترتيب تغطية تكميلية. إذا تم توفير هذه التغطية الإضافية، يمكن للخطة أن تتأهل للحصول على أرصدة شراء، حتى لو لم تكن مؤهلة عادةً بموجب قسم آخر مذكور في القانون.

يتطلب هذا القانون أن يعمل المجلس مع إدارة خدمات الصحة بالولاية لإنشاء عملية تسجيل مسبق لبرنامج العائلات الصحية وبرنامج ميديكال، وهو برنامج ميديكيد في كاليفورنيا. عندما يملأ شخص ما طلب متابعة، فإنه يعتبر بمثابة طلب لهذه البرامج الصحية. تتولى إدارة خدمات الصحة عملية التسجيل المسبق وتقدمها بدون تكلفة على مقدم الطلب.

يمكن للمجلس استخدام الوسيط المالي لبرنامج ميديكيد التابع للولاية لإدارة فحوصات الأهلية والمدفوعات. ولا يتعين عليه اتباع بعض قواعد المشتريات الحكومية المعتادة عند استخدام هذه الخدمات.

يُسمح للمجلس أيضًا بوضع لوائح طارئة للمساعدة في التسجيل المسبق في هذه البرامج الصحية. يمكن لهذه القواعد أن تغير جوانب مثل من يمكنه الانضمام وكيفية الانضمام أو المغادرة من البرامج. تُطبق اللوائح الطارئة بسرعة وتُعفى مؤقتًا من عملية مراجعة مفصلة، ولكن يجب إيداعها في السجل العام.

دخل هذا القسم حيز التنفيذ في 1 أبريل 2003.

يحدد هذا القانون القواعد المتعلقة بمساهمات الأسرة عند التقدم بطلب إلى مجمع شراء التأمين الصحي. يحتاج المتقدمون إلى دفع رسوم ثابتة ما لم يقم كفيل بتغطيتها. تتكون المساهمة من جزأين: رسوم ثابتة وأي تكاليف إضافية ناتجة عن خيارات الخطط التي تتجاوز حزمة القيمة العائلية الأعلى تكلفة في منطقتهم.

تختلف مبالغ المساهمة بناءً على دخل الأسرة بالنسبة لمستوى الفقر الفيدرالي، مع تحديد مبالغ دولارية محددة لشرائح الدخل والفترات الزمنية المختلفة. توجد خصومات لاختيار خطط معينة ودفع المساهمات عبر الوسائل الإلكترونية.

إذا دفع المتقدمون مساهمات ثلاثة أشهر مقدمًا، يحصلون على الشهر الرابع مجانًا. يهدف القانون إلى الامتثال لحدود تقاسم تكلفة الأقساط الفيدرالية ويسمح بإجراء تعديلات إذا كانت الموافقة الفيدرالية مطلوبة. تعتبر بعض اللوائح بموجب هذا القانون حالات طوارئ وتتجاوز بعض المتطلبات القياسية للتنفيذ العاجل.

إذا لم يدفع مقدم الطلب مساهماته العائلية لشهرين متتاليين، فيمكن إزالته من الخطة بعد إشعار مدته 30 يومًا. يمكن للمجلس أيضًا اتخاذ خطوات لتحصيل الرسوم غير المدفوعة.

تصبح عمليات الإزالة من الخطة سارية المفعول في نهاية الشهر الثاني من المدفوعات الفائتة، مع مراعاة أي متطلبات قانون فيدرالي.

إذا كنت غير راضٍ عن خطة الصحة أو الأسنان أو البصر الخاصة بك من خلال مجمع شراء، فيجب عليك أولاً محاولة تسوية المشكلة مباشرة مع الخطة باستخدام إجراءاتهم. يجب على كل خطة إبلاغك بأي مساعدة تنظيمية يمكنك الحصول عليها من السلطات الحكومية أو سلطات الترخيص. بالإضافة إلى ذلك، تحتاج هذه الخطط إلى الإبلاغ سنويًا إلى المجلس عن عدد وأنواع الشكاوى التي يتلقونها، ويجب أن تكون هذه المعلومات متاحة لك إذا طلبتها.

يضمن هذا القانون أن يعمل المجلس مع إدارة خدمات الصحة بالولاية لتطبيق برنامج التسجيل المعجل من ميدي-كال إلى العائلات الصحية. يجب على الولاية الحصول على موافقة فيدرالية على أي تغييرات ضرورية لخططها لتنفيذ هذا البرنامج. بمجرد الموافقة، يمكن للمجلس إصدار قواعد طوارئ مؤقتة لتقديم مزايا الأهلية هذه بسرعة، مع التركيز على الأهلية والتسجيل وإلغاء التسجيل. تعتبر قواعد الطوارئ هذه حاسمة للصحة العامة وستتجاوز في البداية المراجعات التفصيلية ولكنها سارية المفعول لفترة محدودة فقط.

يسمح هذا القانون للأشخاص بالتبديل من خطة صحية إلى أخرى بموجب شروط معينة. يمكن للمشتركين تغيير الخطط وفقًا للقواعد التي يحددها المجلس. إذا تم إلغاء عقد الخطة الصحية الحالي للمشترك، أو إذا انتقل إلى منطقة جديدة لا تتوفر فيها خطته، يجب على المجلس مساعدته في الانتقال إلى خطة مختلفة. بالإضافة إلى ذلك، يمكن للمشتركين طلب تبديل الخطط مرة واحدة على الأقل سنويًا.

يسمح هذا القانون للمجلس بتنظيم تأمين وقف الخسارة أو إبرام اتفاقيات مع الخطط الصحية لإدارة المخاطر المالية لمشتركي البرنامج. الهدف هو تحديد سقف للتكاليف الإجمالية أو تقاسم النفقات للخدمات الصحية المقدمة.

يعني هذا القانون أنه عندما يتم إبرام العقود بموجب هذا الجزء المحدد، لا يتعين عليها المرور بالإجراءات المعتادة للمناقصات التنافسية أو الحصول على موافقة من إدارة الخدمات العامة. بعبارة أخرى، يمكن إبرام هذه العقود بسرعة أكبر ودون بعض الإجراءات الروتينية المعتادة. يمكن للمجلس المسؤول تحديد مقدار الأموال التي يحصل عليها كل عقد، بناءً على عدد الأشخاص المتوقع تسجيلهم في البرنامج، دون الحاجة إلى تحديد مبالغ دقيقة لكل عقد. ومع ذلك، يجب أن يظل إجمالي التمويل ضمن ميزانية البرنامج، والتي تشمل أي مساهمات من الأسر.

لا يمكن لمقدمي الرعاية الصحية الذين يتلقون إثباتًا لتسجيل شخص في هذا البرنامج الصحي أن يطلبوا الدفع مباشرة من المريض مقابل الخدمات المشمولة بموجب البرنامج. بدلاً من ذلك، يجب عليهم طلب الدفع من الخطة الصحية للمريض أو من الكيانات الأخرى المتعاقد معها. ومع ذلك، لا تؤثر هذه القاعدة على أي مدفوعات مشتركة (copayments) قد يحتاج المريض لدفعها مقابل هذه الخدمات. يشمل مصطلح 'مقدم الرعاية الصحية' أي فرد أو منظمة مرخصة تقدم خدمات الرعاية الصحية.

يقر هذا القانون بأن كاليفورنيا تمر بأزمة مالية وتحتاج إلى خفض الإنفاق. ونتيجة لذلك، اعتبارًا من الشهر الخامس بعد سن قانون ميزانية 2008-09، سيتم تخفيض أسعار خطط الصحة والأسنان والبصر بنسبة 5% عن الأسعار التي كانت سارية في 1 يوليو 2007. بالإضافة إلى ذلك، سيتم تخفيض هذه الأسعار بشكل أكبر إذا كانت هناك أي تخفيضات في قيمة المزايا المقدمة، خاصة فيما يتعلق بحدود مزايا الأسنان. يمكن للمجلس أيضًا إجراء تخفيضات إضافية حسب الحاجة خلال مناقشاتهم السنوية للأسعار.

يحدد هذا القانون كيفية مساعدة خطط الصحة أو الأسنان أو الرؤية للمتقدمين في طلب التغطية الصحية. يمكن لهذه الخطط مساعدة المتقدمين عند الاتصال بهم مباشرة في أماكن محددة أو عند إحالتهم من قبل وكالة حكومية أو مدرسة أو منطقة تعليمية. ومع ذلك، يجب على الخطة اتباع قواعد معينة، مثل عدم طلب الإحالات، أو تقديم تعويض عن الإحالات، أو تغيير الخطة الحالية للمتقدمين، أو استخدام ممارسات تسويقية محظورة مثل البيع من الباب إلى الباب.

علاوة على ذلك، إذا تغيرت أهلية الطفل لبرنامج Medi-Cal، يجب على الخطة شرح الفروق في المزايا بين البرامج. يجب أن يكون الممثلون الذين يقدمون المساعدة مدربين ويكشفوا عن علاقتهم بالخطة. لا يمكن للخطط تقديم هدايا أو دفع تكاليف للمتقدمين كحوافز للتسجيل. يجب عليهم أيضًا تقديم أساليبهم لمساعدة التقديم للموافقة عليها وإبلاغ المتقدمين بخياراتهم وتقديم تقارير عن هذه الأنشطة إلى هيئة تنظيمية كل سنتين.

اعتبارًا من 1 يوليو 2004، إذا اخترت أو تم تعيينك تلقائيًا لمركز صحي مؤهل فيدراليًا، أو عيادة صحية ريفية، أو عيادة رعاية أولية، فهذا يعني أن تغطيتك مع تلك المنشأة، وليس مع فرد معين يعمل هناك. ينطبق هذا سواء كنت تزور طبيبًا أو طبيب أسنان أو أخصائي بصريات يعمل لدى العيادة. الأهم من ذلك، لا يزال لديك الحق في اختيار طبيب رعاية أولية ضمن منطقة خدمة خطتك الصحية.