Section § 12693.01

Explanation
ينص هذا القسم على أن التعريفات المحددة المشروحة ضمن هذا الفصل ستُستخدم لتفسير هذا الجزء من القانون، ما لم يكن هناك سياق محدد يتطلب فهمًا مختلفًا.

Section § 12693.02

Explanation

يحدد هذا القانون من يمكن اعتباره 'مقدم طلب' لبرنامج تغطية صحية للأطفال. بشكل عام، يصف مقدم الطلب بأنه شخص تجاوز الثامنة عشرة، مثل الوالد أو الوصي، الذي يتقدم بطلب نيابة عن طفل. كما يوسع التعريف ليشمل بعض القاصرين، مثل أولئك المحررين (المستقلين قانونياً)، أو الذين يعيشون بشكل مستقل، أو الذين يتقدمون بطلب للحصول على تغطية صحية لأنفسهم أو لأطفالهم.

(a)CA التأمين Code § 12693.02(a) "مقدم الطلب" يعني شخصًا تجاوز الثامنة عشرة من عمره وهو والد طبيعي أو بالتبني؛ أو وصي قانوني؛ أو قريب مقدم رعاية، أو والد حاضن، أو زوج أم/أب يقيم الطفل معه، ويتقدم بطلب للحصول على تغطية بموجب البرنامج نيابة عن طفل.
(b)CA التأمين Code § 12693.02(b) "مقدم الطلب" يعني أيضًا أيًا مما يلي:
(1)CA التأمين Code § 12693.02(b)(1) شخص يبلغ من العمر 18 عامًا يتقدم بطلب نيابة عن نفسه للحصول على تغطية بموجب البرنامج.
(2)CA التأمين Code § 12693.02(b)(2) شخص يقل عمره عن 18 عامًا وهو قاصر مُحرر يتقدم بطلب نيابة عن نفسه للحصول على تغطية بموجب البرنامج.
(3)CA التأمين Code § 12693.02(b)(3) قاصر لا يعيش في منزل والد طبيعي أو بالتبني، أو وصي قانوني، أو قريب مقدم رعاية، أو والد حاضن، أو زوج أم/أب، ويتقدم بطلب نيابة عن نفسه للحصول على تغطية بموجب البرنامج.
(4)CA التأمين Code § 12693.02(b)(4) قاصر يتقدم بطلب للحصول على تغطية بموجب البرنامج نيابة عن طفله.

Section § 12693.03

Explanation
يُعرّف هذا القسم مصطلح "المجلس" بأنه يشير إلى مجلس التأمين الطبي للمخاطر المدارة.

Section § 12693.04

Explanation
يحدد هذا القسم «الطفل» على أنه شخص يقل عمره عن 19 عامًا ومؤهل لبرنامج معين مفصل في الفصل 9، بدءًا من المادة 12693.70.

Section § 12693.05

Explanation
يحدد هذا القسم «النظام الصحي المنظم على مستوى المقاطعة» كمنظمة رعاية صحية تتعاقد مع إدارة خدمات الصحة بالولاية. الغرض منه هو تقديم خدمات رعاية صحية كاملة لجميع الأشخاص المؤهلين المقيمين في المقاطعة والذين يتلقون مزايا «ميدي-كال». يجب أن تُدار هذه المنظمة مباشرة من قبل كيان عام أنشأته حكومة المقاطعة وفقًا لأقسام محددة من قانون الرعاية والمؤسسات أو قانون الصحة والسلامة.

Section § 12693.06

Explanation
«مساهمة الأسرة» هي المبلغ الذي يدفعه الشخص لنفسه أو لأطفاله المؤهلين للانضمام والمشاركة في برنامج معين. لا يشمل هذا المبلغ المدفوعات المشتركة للخدمات المؤمن عليها. بالإضافة إلى ذلك، يمكن لشخص آخر، يُدعى راعي مساهمة الأسرة، دفع هذا المبلغ بموجب شروط معينة.

Section § 12693.07

Explanation

يُعرّف هذا القسم مصطلح "الصندوق" على أنه يشير تحديدًا إلى صندوق العائلات الصحية.

“الصندوق” يعني صندوق العائلات الصحية.

Section § 12693.08

Explanation

يحدد هذا القانون "المبادرة المحلية" بأنها خطة صحية مدفوعة مسبقًا أنشأتها أو اعترفت بها حكومات المقاطعات، أو شكلها لاعبون رئيسيون في منطقة معينة، لتقديم رعاية طبية شاملة للمؤهلين لبرنامج Medi-Cal، وهو برنامج Medicaid في كاليفورنيا. يذكر القانون على وجه التحديد عدة أقسام من قانون الرعاية الاجتماعية والمؤسسات التي تنشئ هذه المبادرات المحلية.

تعني "المبادرة المحلية" خطة صحية مدفوعة مسبقًا يتم تنظيمها من قبل، أو تعيينها من قبل، حكومة مقاطعة أو حكومات مقاطعات، أو يتم تنظيمها من قبل أصحاب المصلحة، في منطقة تحددها الإدارة لتقديم رعاية صحية شاملة للمستفيدين المؤهلين من برنامج Medi-Cal. الكيانات المنشأة بموجب الأقسام التالية من قانون الرعاية الاجتماعية والمؤسسات هي مبادرات محلية: الأقسام 14018.7، 14087.31، 14087.35، 14087.36، 14087.38، و 14087.96.

Section § 12693.09

Explanation

"خطة الأسنان المشاركة" هي خطة لخدمات الأسنان تقدم الخدمات وتغطي التكاليف بشكل قانوني، مثل خطط التأمين أو العضوية، مقابل مدفوعات. يجب أن تتعاون هذه الخطط مع مجلس لتوفير تغطية الأسنان للمشتركين.

هناك نوعان رئيسيان من خطط الأسنان المشاركة: (a) شركات تأمين الأسنان التي لديها شهادة سارية المفعول من المفوض، أو (b) خطط خدمات الرعاية الصحية المتخصصة المعرفة بموجب قسم محدد من قانون الصحة والسلامة.

"خطة أسنان مشاركة" تعني أيًا من الخطط التالية التي تعمل بشكل قانوني في توفير خدمات الأسنان الشخصية أو ترتيبها أو دفع تكلفتها أو تعويضها بموجب وثائق أو عقود تأمين، أو عقود عضوية، مقابل أقساط أو رسوم دورية أخرى مستحقة الدفع لها، والتي تتعاقد مع المجلس لتوفير التغطية للمشتركين في البرنامج:
(a)CA التأمين Code § 12693.09(a) شركة تأمين أسنان تحمل شهادة ترخيص سارية المفعول وصادرة عن المفوض.
(b)CA التأمين Code § 12693.09(b) خطة خدمة رعاية صحية متخصصة كما هي معرفة بموجب الفقرة الفرعية (o) من المادة 1345 من قانون الصحة والسلامة.

Section § 12693.10

Explanation

تُعرّف "الخطة الصحية المشاركة" بأنها أي خطة توفر أو ترتب خدمات الرعاية الصحية ولديها اتفاق مع الدولة لتقديم تغطية لمشتركي برنامج معين. يمكن أن يشمل ذلك شركات التأمين الصحي الخاصة الحاصلة على موافقة الدولة، وخطط خدمات الرعاية الصحية، والأنظمة الصحية المنظمة على مستوى المقاطعة، أو المبادرات المحلية.

“خطة صحية مشاركة” تعني أيًا من الخطط التالية التي تعمل بشكل قانوني في توفير، أو ترتيب، أو دفع تكلفة، أو سداد تكلفة خدمات الرعاية الصحية الشخصية بموجب وثائق أو عقود تأمين، أو ترتيبات خدمات طبية ومستشفيات، أو عقود عضوية، مقابل أقساط أو رسوم دورية أخرى مستحقة الدفع لها، والتي تتعاقد مع المجلس لتوفير التغطية لمشتركي البرنامج:
(a)CA التأمين Code § 12693.10(a) شركة تأمين صحي خاصة تحمل شهادة ترخيص سارية المفعول وصادرة من المفوض.
(b)CA التأمين Code § 12693.10(b) خطة خدمة رعاية صحية كما هو محدد بموجب الفقرة الفرعية (f) من المادة 1345 من قانون الصحة والسلامة.
(c)CA التأمين Code § 12693.10(c) نظام صحي منظم على مستوى المقاطعة.
(d)CA التأمين Code § 12693.10(d) مبادرة محلية.

Section § 12693.11

Explanation

«خطة رعاية بصرية مشاركة» هي أساسًا نوع من التأمين البصري يغطي خدمات الرؤية الشخصية. هناك نوعان رئيسيان مؤهلان: أحدهما شركة تأمين بصري لديها شهادة سارية المفعول من مفوض التأمين، والآخر هو خطة خدمة رعاية صحية متخصصة كما هو محدد في جزء آخر من قانون الصحة والسلامة. للمشاركة، يجب أن تعمل هذه الخطط مع مجلس إدارة لتقديم التغطية للأشخاص المشتركين في البرنامج.

«خطة رعاية بصرية مشاركة» تعني أيًا من الخطط التالية التي تعمل بشكل قانوني في توفير أو ترتيب أو دفع تكلفة خدمات الرؤية الشخصية أو تعويضها بموجب وثائق أو عقود تأمين، أو عقود عضوية، مقابل أقساط أو رسوم دورية أخرى مستحقة الدفع لها، والتي تتعاقد مع المجلس لتوفير التغطية للمشتركين في البرنامج:
(a)CA التأمين Code § 12693.11(a) شركة تأمين بصري تحمل شهادة صلاحية سارية المفعول من المفوض.
(b)CA التأمين Code § 12693.11(b) خطة خدمة رعاية صحية متخصصة كما هو محدد بموجب الفقرة الفرعية (o) من المادة 1345 من قانون الصحة والسلامة.

Section § 12693.12

Explanation

يحدد هذا القسم من القانون "البرنامج" على أنه برنامج العائلات الصحية. ويتضمن جزأين رئيسيين: مجمع شراء يساعد في توفير تغطية صحية للأطفال في العائلات التي لا تملك تغطية تابعة بأسعار معقولة قائمة على صاحب العمل، ونظام ائتمان شراء يساعد العائلات التي لديها تغطية قائمة على صاحب العمل من خلال تقديم مساعدة مالية لتكاليف تغطية أطفالهم.

"البرنامج" يعني برنامج العائلات الصحية، والذي يتضمن مجمع شراء يوفر تغطية صحية للأطفال في العائلات التي لا تستطيع الحصول على تغطية تابعة بأسعار معقولة قائمة على صاحب العمل، وآلية ائتمان شراء يمكن للعائلات التي لديها إمكانية الوصول إلى تغطية تابعة قائمة على صاحب العمل من خلالها الحصول على مساعدة مالية لتغطية تكلفة التغطية التابعة للأطفال.

Section § 12693.13

Explanation
يحدد هذا القسم من القانون «عضو ائتمان الشراء» بأنه إما مقدم طلب بالغ أو طفل مؤهل للمشاركة في جانب ائتمان الشراء الخاص بالبرنامج.

Section § 12693.14

Explanation

يشير مصطلح "المشترك" إما إلى شخص بالغ يتقدم بطلب أو طفل يمكنه الانضمام ويكون جزءًا من مجمع الشراء لبرنامج الرعاية الصحية.

“المشترك” يعني مقدم طلب يبلغ من العمر 18 عامًا أو طفلًا مؤهلًا ويشارك في مكون مجمع الشراء للبرنامج.

Section § 12693.15

Explanation

يشرح هذا القانون معنى "التغطية التكميلية" ضمن برنامج تأمين معين. يشير إلى تأمين صحي إضافي يمكن شراؤه إما من شركة تأمين خاصة معتمدة من مفوض التأمين أو من خطة خدمة رعاية صحية. الهدف هو التأكد من أن التغطية التكميلية جيدة بنسبة 95% على الأقل، من حيث القيمة، مثل التغطية الرئيسية المقدمة للأعضاء في مجمع الشراء الخاص بالبرنامج. كما يضمن أن التكاليف التي يدفعها الأعضاء، مثل الخصومات أو الدفعات المشتركة، يجب تعديلها لتتوافق مع تلك التي يدفعها الأعضاء في مجمع الشراء الرئيسي، مما يضمن العدالة.

“التغطية التكميلية” تعني التغطية التي يشتريها البرنامج من (a) شركة تأمين صحي خاصة تحمل شهادة ترخيص سارية المفعول وصادرة عن مفوض التأمين، أو (b) خطة خدمة رعاية صحية كما هي معرفة بموجب الفقرة (و) من المادة 1345 من قانون الصحة والسلامة، وذلك لجعل التغطية المتاحة للأعضاء المشترين بالائتمان مكافئة اكتوارياً بنسبة 95 بالمائة على الأقل للتغطية المقدمة للمشتركين من خلال مكون مجمع الشراء للبرنامج. يجب أن توفر التغطية أي تعديل ضروري لمستويات تقاسم التكلفة المفروضة على الأعضاء المشترين بالائتمان لتكون مكافئة لتلك المفروضة على المشتركين من خلال مكون مجمع الشراء للبرنامج. يجب أن تكون تكاليف ومزايا المشتركين للأعضاء المشترين بالائتمان مكافئة اكتوارياً بنسبة 95 بالمائة على الأقل لتكاليف ومزايا المشتركين في مكون مجمع الشراء.

Section § 12693.16

Explanation

يحدد هذا القسم "خطة الرعاية المُدارة جغرافياً" كشركة تعمل بموجب عقد خاص تحدده قوانين رعاية اجتماعية محددة في كاليفورنيا تهدف إلى إدارة خدمات الرعاية الصحية في منطقة معينة.

“خطة الرعاية المُدارة جغرافياً” تعني كياناً يعمل بموجب عقد مبرم بموجب المادة (2.91) (التي تبدأ بالمادة (14089)) من الفصل 7 من الجزء 3 من القسم 9 من قانون الرعاية الاجتماعية والمؤسسات.

Section § 12693.17

Explanation
ببساطة، «راعي المساهمة الأسرية» هو شخص أو منظمة تغطي الدفعة اللازمة لطلب تغطية صحية لعائلة لمدة عام. إذا كان هذا الراعي يغطي السنة الأولى، فيجب أن يتم الدفع عند تقديم الطلب لأول مرة.

Section § 12693.045

Explanation
"خطة مقدمي الخدمات المجتمعية" هي خطة رعاية صحية يعترف بها المجلس في كل منطقة لامتلاكها أكبر عدد من مقدمي الرعاية الصحية التقليديين وشبكة الأمان ضمن شبكتها.

Section § 12693.065

Explanation

تشير "باقة القيمة العائلية" إلى مجموعة من خطط التأمين الصحي وطب الأسنان والبصريات المقدمة للمشتركين والتي توفر أقل الأسعار في منطقة جغرافية محددة. يمكن للمجلس أيضًا أن يأخذ في الاعتبار الباقات التي تزيد قليلاً عن أقل سعر، إما بنسبة مئوية ثابتة أو بمبلغ بالدولار، كجزء من خيار باقة القيمة هذا.

تعني "باقة القيمة العائلية" مجموعة خطط التأمين الصحي وطب الأسنان والبصريات المشاركة المتاحة للمشتركين في كل منطقة جغرافية والتي تقدم أقل الأسعار للبرنامج. يجوز للمجلس تعريف باقة القيمة العائلية لتشمل ليس فقط مجموعة خطط التأمين الصحي وطب الأسنان والبصريات المشاركة التي تقدم أقل سعر مطلق للبرنامج، ولكن أيضًا مجموعة خطط التأمين الصحي وطب الأسنان والبصريات ضمن نسبة مئوية ثابتة أو مبلغ بالدولار من أقل سعر مطلق.

Section § 12693.105

Explanation
ينص هذا القانون على أن خطة خدمة الرعاية الصحية يجب أن تكون مصممة لتعمل كخطة رعاية مُدارة جغرافياً. بشكل أساسي، يجب تنظيم الخطة لإدارة تقديم خدمات الرعاية الصحية ضمن منطقة جغرافية محددة.