收入债券应基本采用以下形式（酌情填写空白）：
收入债券
加利福尼亚州联合公路区第 ______ 号
$_______ 债券编号 _______ 系列________。
根据《街道和公路法典》第16编第1部分，加利福尼亚州联合公路区第____号的司库将从下文指定的基金中，在该区司库办公室，于20__年__月__日向持有人支付____美元，以美利坚合众国法定货币支付，并按每年____%的利率以相同法定货币支付利息，利息自本债券发行之日起每年1月2日和7月2日半年度支付（但最后一期利息除外，该期利息应在本债券到期时支付），持有人应在各自到期时出示并交回随附的相应息票，其中第一张息票为自本债券发行之日起至下一个付息日止的利息，最后一张息票为自上一个付息日起至本债券到期日止的利息。本债券是根据上述《街道和公路法典》第16编第1部分关于发行收入债券的规定发行并符合其规定，是上述联合公路区的主要义务。
本债券应根据上述《街道和公路法典》第16编第1部分的规定，从“加利福尼亚州联合公路区第____号收入债券基金”中支付。
特此证明、声明和宣布，所有法律要求在本债券发行之前或发行过程中进行的程序、行为和事项均已依法进行、完成和执行，并且本债券依法构成其确凿证据。
为此，上述联合公路区董事会已促使本债券由该区司库签署，由该董事会秘书证明，并加盖该区公章，日期为20__年__月__日。
(印章)
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联合公路区司库
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加利福尼亚州第 _____ 号
证明人：
董事会秘书。
