Section § 14490

Explanation

这项法律鼓励开发新的医疗保健服务融资和提供方式。局长可以与各种组织合作创建试点项目,以测试这些想法,最长可达五年,并每年评估其效率和质量。如果某个项目被证明能提供高质量且具有成本效益的医疗服务,局长可以将其合同再延长五年。

如果局长希望将一个成功的试点项目永久化,但无法立即实现,只要完成适当的评估,他们可以将其延长一年,直到永久解决方案准备就绪。

根据本章和第 7 章(自第 14000 条起)提供福利时,局长应积极寻求开发医疗保健服务融资和提供方式的替代形式。为执行本条的宗旨,局长应与机构提供者、县或其他组织签订合同,设立试点项目,以证明此类项目在以这种方式提供或融资医疗保健服务方面的价值或缺乏价值。每个试点项目的持续时间应为不超过五年的特定期限,并且每个试点项目应每年对其效率、有效性和质量进行评估。
经局长认定试点项目对高质量医疗服务的可及性有实质性贡献且这些服务具有成本效益时,局长应签订一份为期最长五年的合同。
如果局长建议永久性实施某个试点项目,但发现其无法在该项目期限结束后立即永久性实施该项目,其可以延长试点项目的持续时间,直至评估或永久性实施完成。延期期限不得超过一年,但可以续签额外的一年期限,前提是局长已完成评估,其中包括符合延期条件的调查结果。

Section § 14491

Explanation

本节要求局长探讨启动涉及特殊合同(称为“按人头付费的风险承担合同”)的试点项目的可能性。这些合同意味着承包商将承担其组织或支付的服务所产生的财务风险。潜在的试点项目包括与负责区域内支付的公司或团体、特定区域内的医院,或管理特定类型服务提供者支付的组织签订此类合同。

局长应研究将以下各项设立为试点项目的可行性:
(a)CA 福利和机构 Code § 14491(a) 与一个或多个区域性财务中介机构签订按人头付费的风险承担合同。
(b)CA 福利和机构 Code § 14491(b) 与一个县或区域内的急症护理医院签订按人头付费的风险承担合同。
(c)CA 福利和机构 Code § 14491(c) 与一个或多个向特定类别或多类提供者提供付款的组织签订按人头付费的风险承担合同。
就本节而言,“风险承担”是指试点项目承包商同意承担服务利用率或服务成本的风险,或两者兼有。

Section § 14493

Explanation
本节规定,局长需要评估那些以创新和经济高效的方式使用医护人员,并且已根据《健康与安全法》相关规定获得批准的项目。

Section § 14494

Explanation

这项法律允许局长签订合同,探索管理和组织医疗保健的新方法。这些合同可以侧重于高效且经济地利用医护人员、强调预防性医疗、引入管理医疗服务的新颖方式、评估服务提供者的技能和护理质量,以及组织更具成本效益的医疗系统。它们还可以鼓励患者选择更经济实惠的护理、测试新的医疗保健筹资方法,并探讨加州居民以精算确定的保费购买Medi-Cal保险的可能性。

局长可根据本条订立其他合同,以实现以下一项或多项目的:
(a)CA 福利和机构 Code § 14494(a) 示范创新且经济的卫生人员使用方式。
(b)CA 福利和机构 Code § 14494(b) 强调预防性护理。
(c)CA 福利和机构 Code § 14494(c) 强调控制服务利用的新方法。
(d)CA 福利和机构 Code § 14494(d) 强调审查提供者能力或护理质量的新方法。
(e)CA 福利和机构 Code § 14494(e) 强调更经济的医疗保健资源和提供系统组织方式。
(f)CA 福利和机构 Code § 14494(f) 为受益人提供寻求最经济护理水平的激励。
(g)CA 福利和机构 Code § 14494(g) 示范医疗保健融资的创新方法,例如针对参保人群或服务量的预期预算。
(h)CA 福利和机构 Code § 14494(h) 测试或示范允许加州公民以部门根据精算基础确定的保费费率购买Medi-Cal保险的可行性。

Section § 14495

Explanation

本节允许主管在多个领域灵活设立试点项目。他们可以根据受益人类型或地理位置等多种分类提供福利。此外,只要联邦法律允许,他们还可以调整福利的范围和期限,可能会限制覆盖时长或服务金额。主管还可以修改Medi-Cal的资格认定流程,并在特定区域内提供预付费福利。符合Medi-Cal条件的人员可以被分配到这些试点项目,但他们有权在30天内退出,并且仍然可以获得Medi-Cal卡。

在设立试点项目时,主管可以采取以下措施:
(a)CA 福利和机构 Code § 14495(a) 根据受益人类别、福利类别、地理区域或任何其他合理分类提供福利。
(b)CA 福利和机构 Code § 14495(b) 在联邦法律允许的范围内,修改第14132条规定的福利范围和期限。覆盖范围可以限制为固定天数,或限制为服务金额或服务期限。
(c)CA 福利和机构 Code § 14495(c) 在联邦法律允许的范围内,修改Medi-Cal资格确定流程或标准。
(d)CA 福利和机构 Code § 14495(d) 允许试点项目在特定地理区域内独家提供预付费的Medi-Cal福利。
(e)CA 福利和机构 Code § 14495(e) 将符合Medi-Cal福利条件的人员以试点方式分配给试点项目或预付费健康计划,但此类人员有权在注册生效日期后的30天内因任何原因退出,并根据第14017条获得Medi-Cal卡。

Section § 14495.10

Explanation

这项法律设立了一个试点项目,旨在通过Medi-Cal为发育障碍人士提供全天候专业护理,但需联邦豁免批准。护理必须在注册护士的监督下进行,其中每天至少八小时为直接监督。该项目将涉及选定的医疗机构,优先考虑拥有四到六张床位的机构,旨在寻找具有成本效益和灵活的护理模式,同时维护患者的安全和生活质量。

参与该项目的机构暂时免除某些州执照要求,前提是它们遵守联邦豁免条件。该项目只有在保持财政中立并获得必要的联邦批准和资金后才能实施。如果该项目在获得进一步联邦认可后成为永久性项目,本节将被废止。

(a)CA 福利和机构 Code § 14495.10(a) 部门应设立一个试点项目,以提供持续专业护理作为Medi-Cal计划的一项福利,前提是这些服务根据一项经批准的联邦豁免提供,且符合(b)款的要求。“持续专业护理”指由注册护士在其执业范围内提供或在其监督下提供的医疗必需护理,每周七天,每天24小时,在参与试点项目的医疗机构中进行。此护理应包括每天至少八小时由注册护士提供或在其直接监督下提供。试点项目中提供持续专业护理的每个医疗机构应至少有一名注册护士或一名执业护士始终保持清醒并在机构内。
(b)CA 福利和机构 Code § 14495.10(b) 部门应不迟于2000年4月1日向联邦医疗保险和医疗补助服务中心提交一项联邦豁免请求,该请求经与州发展服务部和区域中心机构协会协商制定,根据联邦社会保障法第1915(b)节(42 U.S.C. Sec. 1396n(c)),以在试点项目下提供持续专业护理服务。
(c)Copy CA 福利和机构 Code § 14495.10(c)
(1)Copy CA 福利和机构 Code § 14495.10(c)(1) 试点项目应旨在探索更灵活的医疗机构执照模式,以便在限制最少的医疗机构环境中为发育障碍人士提供持续专业护理,并评估试点项目对个人健康、安全和生活质量的影响,以及此护理的成本效益。评估应包括由独立机构对试点项目进行的审查。
(2)CA 福利和机构 Code § 14495.10(c)(2) 参与试点项目应包括10家医疗机构,前提是这些机构符合所有资格要求。这些机构应由部门批准,经与州发展服务部和相关区域中心机构协商,并应符合(e)款的要求。应优先考虑拥有四到六张床位的机构,只要这些机构符合所有其他资格要求。
(d)CA 福利和机构 Code § 14495.10(d) 根据本节设立的试点项目,如果满足以下所有条件,发育障碍人士有资格接受持续专业护理:
(1)CA 福利和机构 Code § 14495.10(d)(1) 发育障碍人士符合联邦豁免中规定的标准。
(2)CA 福利和机构 Code § 14495.10(d)(2) 发育障碍人士居住在符合联邦豁免中规定的提供者参与标准的医疗机构中。
(3)CA 福利和机构 Code § 14495.10(d)(3) 持续专业护理服务根据联邦豁免提供。
(4)CA 福利和机构 Code § 14495.10(d)(4) 提供给发育障碍人士的持续专业护理服务不会产生超出联邦豁免中确立的财政限额的费用。
(e)CA 福利和机构 Code § 14495.10(e) 寻求参与试点项目的医疗机构应根据试点项目的条款,为需要持续专业护理的发育障碍人士提供护理。在参与试点项目期间,医疗机构应遵守(b)款所述联邦豁免的所有条款和条件,且不受《健康与安全法》第二部第二章(始于第1250节)的执照或检查约束。试点项目终止后,经核实符合《健康与安全法》第1265节的规定,部门应立即恢复参与医疗机构在开始参与试点项目时执照剩余的有效期。
(f)CA 福利和机构 Code § 14495.10(f) 部门仅在能够证明财政中立(如联邦豁免条款所要求)的情况下实施此试点项目,并且仅在部门已获得实施试点项目所需批准并从联邦医疗保险和医疗补助服务中心获得联邦财政参与的情况下实施。
(g)CA 福利和机构 Code § 14495.10(g) 在实施本条时,部门可签订合同以提供必要的行政管理及其他服务。根据本节签订的合同可以非竞争性招标方式进行,且应免于遵守《公共合同法》第二部第二章(始于第10290节)的要求。
(h)CA 福利和机构 Code § 14495.10(h) 本节应在联邦医疗保险和医疗补助服务中心根据联邦社会保障法第1915(c)节(42 U.S.C. Sec. 1396n(c))批准一项联邦豁免,或批准一项州计划修正案以使本试点项目成为永久项目时废止。如果联邦医疗保险和医疗补助服务中心提供该批准,医疗保健服务部主任应签署一份声明,说明该批准已获准。主任应保留该声明,且本节应在主任根据本款签署声明之日废止。

Section § 14496

Explanation

这项法律规定了Medi-Cal试点项目的支付方式,可以包括协商费率或服务费等多种选择。局长必须在预算决定后迅速确定提供者的支付费率,并在预算颁布后30天内进行调整。这些紧急变更被归类为紧急情况,以维护公共福利。法律还要求试点项目合同在60天内进行修订,以反映这些财务变更,确保迅速适应新的资金水平并获得必要的批准。

(a)CA 福利和机构 Code § 14496(a) 针对试点项目的替代支付方式可包括但不限于预先协商的报销费率、按服务收费、预付金、按人头付费或其他依据。
(b)CA 福利和机构 Code § 14496(b) 为迅速执行立法机关的预算决定,局长应在联邦法律允许的范围内,在《预算法案》颁布以及任何其他改变Medi-Cal服务资金水平的拨款颁布后30天内,制定反映此类决定的向提供者支付费率的规定。拟议的规定应在通过日期前五天提交给财政部。经财政部书面批准,局长应根据《行政程序法》(Chapter 3.5 (commencing with Section 11340), Part 1, Division 3, Title 2 of the Government Code)的规定,将此类规定作为紧急规定通过。就该法案而言,此类规定的通过应被视为紧急情况,并且对于立即维护公共和平、健康、安全或普遍福利是必要的。
(c)CA 福利和机构 Code § 14496(c) 为迅速执行立法机关的预算决定,局长和承包商应在联邦法律允许的范围内,在《预算法案》颁布以及任何其他改变Medi-Cal服务资金水平的拨款颁布后60天内,修订试点项目合同以反映此类决定。任何州机构或州部门需要对这些修订进行的批准、追认、审查或分析,应在本款规定的60天期限内完成。

Section § 14497

Explanation
在启动或续签任何试点项目之前,局长必须举行公开听证会。在听证会前至少五天,所有相关信息,例如项目目标和提案,都必须向公众公布。

Section § 14499.5

Explanation

本节概述了加利福尼亚州圣巴巴拉县地方试点医疗保健项目的设立和运作。局长负责设立该项目,重点是地方政府的实施。该试点项目的持续取决于州和联邦资金的可用性。

主要特点包括地方对运营的控制、医生病例管理和成本控制措施。试点项目的合同期限最长可达三年,并且可以非竞争性招标方式进行谈判。此外,与传统的Medi-Cal支出相比,该项目必须保持在特定的预算限制内。

如果获得联邦豁免,它允许圣巴巴拉地区卫生局免除某些法律要求。该项目可以包括牙科服务,并且任何联邦示范资金必须及时分配给该县。

(a)Copy CA 福利和机构 Code § 14499.5(a)
(1)Copy CA 福利和机构 Code § 14499.5(a)(1) 为执行本条的宗旨,局长应签订合同以运营一个地方试点项目。应特别考虑批准通过圣巴巴拉县政府签订合同的项目。
(2)CA 福利和机构 Code § 14499.5(a)(2) 尽管有第14490条所载的限制,局长可根据 (1) 款与圣巴巴拉县的地方试点项目签订或延长合同,期限不超过三年。
(b)CA 福利和机构 Code § 14499.5(b) 根据本条设立试点项目应以州和联邦资金的可用性为前提。该项目应包括以下组成部分:
(1)CA 福利和机构 Code § 14499.5(b)(1) 地方对行政管理、财政管理和提供服务的权力,但不包括资格认定。
(2)CA 福利和机构 Code § 14499.5(b)(2) 医生病例管理。
(3)CA 福利和机构 Code § 14499.5(b)(3) 通过提供者激励和其他方式控制成本。
(c)CA 福利和机构 Code § 14499.5(c) 试点项目计划应包括服务提供、行政管理和评估的计划和预算。在试点项目的第一年,州合同金额应等于根据项目县按服务收费条件计算的服务提供和行政管理预计Medi-Cal总支出的95%。在试点项目的剩余年份,项目县的Medi-Cal支出不应超过根据以下任何款项组合计算的服务提供和行政管理预计总支出的100%:
(1)CA 福利和机构 Code § 14499.5(c)(1) 项目县相关的先前按服务收费的Medi-Cal经验。
(2)CA 福利和机构 Code § 14499.5(c)(2) 可比县或县组的按服务收费的Medi-Cal经验。
(3)CA 福利和机构 Code § 14499.5(c)(3) 项目县试点项目的Medi-Cal经验,如果经部门确定,用于根据本款设定费率的任何服务的范围、水平、持续时间及支出与项目县存在的按服务收费条件相当,并且在费率设定方面比用于适用 (1) 或 (2) 款的数据更具精算可靠性。
预计总支出应每年根据可接受的精算程序确定。部门使用的数据要素应与拟议承包商共享。
(d)CA 福利和机构 Code § 14499.5(d) 局长应在收到提案之日起30天内接受或拒绝该提案。如果决定拒绝提案,局长应书面说明拒绝的理由。提案获批后,应在60天内起草合同。地方承包商签署后,州医疗保健服务部和总务部应在60天内执行合同。
(e)CA 福利和机构 Code § 14499.5(e) 局长应寻求必要的州和联邦豁免,以使项目能够运行。如果根据本计划提供服务的联邦豁免未获批准,部门没有义务签订合同以实施该项目。
(f)CA 福利和机构 Code § 14499.5(f) 就《健康与安全法》第1343条而言,圣巴巴拉地区卫生局应被视为根据本条与州医疗保健服务部签订合同的县运营试点项目,并且,尽管有任何其他法律规定,在本合同生效期间,承包商应免于遵守《1975年诺克斯-基恩医疗保健服务计划法》(《健康与安全法》第2部第2.2章(自第1340条起))的规定,涉及根据试点项目的条款和规定向Medi-Cal受益人提供的服务。
(g)CA 福利和机构 Code § 14499.5(g) 牙科服务可包含在本试点项目提供的服务中。
(h)CA 福利和机构 Code § 14499.5(h) 本试点项目的任何联邦示范资金应在收到拨款通知后60天内提供给该县,州不得保留任何未在提交的拨款申请中事先说明的部分。
(i)Copy CA 福利和机构 Code § 14499.5(i)
(1)Copy CA 福利和机构 Code § 14499.5(i)(1) (A) 部门可在执行本条时与圣巴巴拉地区卫生局协商独家合同和费率。
(B)CA 福利和机构 Code § 14499.5(i)(1)(B) 根据本条签订的合同可以非竞争性招标方式进行,并应免于遵守《公共合同法》第2部第2章(自第10290条起)的规定。
(C)CA 福利和机构 Code § 14499.5(i)(1)(C) 部门应根据本条签订合同,并应受谈判代表协商的费率相关条款和条件的约束。
(2)CA 福利和机构 Code § 14499.5(i)(2) 部门应在以下情况适用时执行本分节:

Section § 14499.6

Explanation

本节允许圣巴巴拉地区卫生局为居住在圣巴巴拉县的Medi-Cal患者安排县外紧急或专科医院服务,如果这些服务在当地无法获得。县外医院不得收取高于其约定费率的费用,除非服务成本出乎意料;在这种情况下,他们可以协商新的费率。

此外,有关这些医院费率的记录将保密,并豁免于公开披露。该局必须制定并获得批准以确保这些记录保密的指导方针。

(a)CA 福利和机构 Code § 14499.6(a) 圣巴巴拉地区卫生局可与根据第7章第5.1条(自第14165节起)协商了医院合同和每日费率的县外选择性提供者合同计划医院安排,为居住在圣巴巴拉县的Medi-Cal受益人提供医疗上合理的紧急服务,或提供圣巴巴拉县内无法获得的专科医院服务。该局可为那些出于资格认定目的其居住县为圣巴巴拉,但因医疗或法律原因实际居住在圣巴巴拉以外县的受益人,与县外计划医院安排医疗上合理的住院医院服务。
(b)CA 福利和机构 Code § 14499.6(b) 根据本节向该局患者提供医院服务时,县外计划医院向该局收取的费用不得高于其计划协商费率,除非(c)款另有规定。
(c)CA 福利和机构 Code § 14499.6(c) 在县外计划医院能够证明其向该局患者提供的服务成本未在作为计划费率基础的病例组合和病情严重程度假设中考虑的情况下,该计划医院和该局应真诚协商向该局患者提供医院服务的公平费率。已确定的计划费率应作为这些谈判的基础。
(d)Copy CA 福利和机构 Code § 14499.6(d)
(1)Copy CA 福利和机构 Code § 14499.6(d)(1) 尽管有任何其他法律规定,该局保存的任何能够确定根据第7章第5.1条(自第14165节起)协商的费率的记录,应豁免于《加州公共记录法》(《政府法典》第1篇第10部(自第7920.000节起))。
(2)CA 福利和机构 Code § 14499.6(d)(2) 该局应制定指导方针,以确保这些费率作为保密记录保存,并限制对这些记录的访问。
(3)CA 福利和机构 Code § 14499.6(d)(3) 该局应将制定的指导方针提交给部门批准。