Section § 14400

Explanation
这项法律规定,每个预付医疗计划每年至少要有一个开放注册期。在此期间,计划必须在其容量或合同限制内接受符合条件的Medi-Cal受益人。主任可以施加某些限制。注册是按照先到先得的原则。

Section § 14401

Explanation

这项法律规定,正在接受医疗补助计划福利的人,在部门签署合同并且该计划获得必要州机构批准之前,不能加入预付医疗计划。

任何医疗补助计划受益人,在部门签署本章规定的合同且该预付医疗计划获得相关州机构批准之前,不得加入该预付医疗计划。

Section § 14402

Explanation

这项法律规定,只有居住在预付医疗计划覆盖的特定区域内的医疗补助受益人才能加入该计划。他们需要填写一份由部门制定的简单申请表,当他们自愿签署并经部门批准其资格后,即可成为会员。

尽管法律要求自愿入保,但在某些情况下,如果发生经部门批准的合并或重组,部门可以允许一个预付计划的成员转移到另一个计划。

预付医疗计划应仅招募居住在合同服务区域内的医疗补助受益人。预付医疗计划应使用由部门规定的、易于参保人理解的标准申请表。当受益人自愿签署入保申请,同意使用预付计划提供的医疗服务,并且其入保该计划的资格经部门核实申请后确认时,该受益人即应入保该预付医疗计划。
尽管本节规定要求自愿入保,但部门可以根据经部门批准的合并或重组条款,依照第14303.1节和第14303.2节规定的条件,批准一个或多个预付医疗计划的参保人转移到另一个预付医疗计划。

Section § 14403

Explanation
这项法律规定,如果您是医疗补助的受助人,您不能同时加入或被一个以上的预付医疗计划覆盖。

Section § 14406

Explanation

这项法律要求预付医疗计划在成员加入后的七天内,向新成员或其家人告知其福利和服务。他们必须提供一份身份证明文件,描述所提供的服务,并解释成员如何获取这些福利。这包括初级保健医生、牙医和其他医疗服务提供者的详细信息,以及他们的联系方式和开放时间。计划还必须解释如何获取紧急护理、提出申诉的程序、丧失资格的原因以及如何取消会员资格。这些信息必须每年更新并发送给成员,或者在有重大变化时更新,任何可预见的变化发生前至少提前14天通知。

(a)CA 福利和机构 Code § 14406(a) 在注册生效日期后的七天内,预付医疗计划应以书面形式向新注册者或新注册者的家庭单位提供以下信息:
(1)CA 福利和机构 Code § 14406(a)(1) 一份适当的文件,用于识别注册者并授权其根据计划有权享有的服务或福利,但须经资格核实。
(2)CA 福利和机构 Code § 14406(a)(2) 计划提供的所有服务和福利的说明。
(3)CA 福利和机构 Code § 14406(a)(3) 获取这些服务和福利的程序说明,包括在医疗基金会或独立执业协会的情况下,每位初级保健医生、牙医、验光师、心理学家的地址和电话号码;在其他计划的情况下,每个服务地点的地址和电话号码以及初级保健医生、牙医、验光师和心理学家的位置;以及在所有预付医疗计划的情况下,每家医院、药房和专业护理机构的地址和电话号码,可在这些地方获得医疗保健福利。此外,说明应列明这些设施的开放时间和日期以及可用的服务和福利。
(4)CA 福利和机构 Code § 14406(a)(4) 获得24小时紧急护理的地点、电话号码和程序,以及获得区域外紧急覆盖的说明和程序。
(5)CA 福利和机构 Code § 14406(a)(5) 载明预付医疗计划注册期限的信息,包括注册者丧失预付医疗计划资格的原因。
(6)CA 福利和机构 Code § 14406(a)(6) 处理和解决注册者任何申诉的程序。此类信息应包括负责解决申诉或启动申诉程序的人员的姓名、地址和电话号码。
(7)CA 福利和机构 Code § 14406(a)(7) 注册者可请求取消注册的程序。
(8)CA 福利和机构 Code § 14406(a)(8) 部门可能要求的任何其他对使用预付医疗计划至关重要的信息。
(b)CA 福利和机构 Code § 14406(b) 根据本节提供的信息应每年修订并分发给每位注册者或注册者的家庭单位,以及每当提供的服务或获取服务的地点发生变化时。除不可预见的变化外,所有受服务或服务地点变化影响的注册者应在此类变化发生前至少14天收到通知。

Section § 14407

Explanation
加入预付医疗计划是自愿的。这些医疗计划不能使用误导性广告或陈述来吸引人们注册。此外,他们不能提供金钱或礼物作为入保的奖励。

Section § 14407.1

Explanation

这项法律允许医疗补助管理式医疗承包商提供非现金奖励,以鼓励其成员养成良好的健康习惯。但是,他们需要事先获得部门的书面批准。这些奖励应帮助成员有效利用医疗服务、采纳健康的生活方式,并遵循针对健康状况的治疗。如果承包商是公共机构,提供这些奖励不被视为滥用公共资金。违反这些规定可能会导致处罚,并且部门将提供关于如何正确使用这些奖励的指南。

(a)CA 福利和机构 Code § 14407.1(a) 根据本章或根据其他医疗补助管理式医疗合同授权与部门签订合同的承包商,可以提供非货币性奖励,以促进其现有医疗补助参保人的良好健康习惯。
(b)CA 福利和机构 Code § 14407.1(b) 任何医疗补助管理式医疗承包商在获得部门书面批准之前,不得提供奖励以促进其医疗补助参保人的良好健康习惯。在没有其他抵消性考虑的情况下,部门应在联邦法律允许的范围内,批准医疗计划使用非货币性奖励,以加强健康教育项目工作,从而提高成员的参与度、学习能力和积极性,以进行以下任何一项:
(1)CA 福利和机构 Code § 14407.1(b)(1) 有效利用管理式医疗服务,包括预防性护理和初级保健服务、产科护理和健康教育服务。
(2)CA 福利和机构 Code § 14407.1(b)(2) 改变个人健康行为,实现并保持健康的生活方式和治疗方案,以及积极的健康结果。
(3)CA 福利和机构 Code § 14407.1(b)(3) 遵循针对现有医疗状况、慢性疾病或健康状况的自我护理方案和治疗方案。
(c)CA 福利和机构 Code § 14407.1(c) 如果承包商是公营实体,提供经部门批准的非货币性奖励以促进参保人的良好健康习惯,不应构成公共资金的赠予。
(d)CA 福利和机构 Code § 14407.1(d) 违反本节规定的行为,应遵守第14408节和第14409节中规定的要求和处罚,以及部门根据本条通过的任何法规。
(e)CA 福利和机构 Code § 14407.1(e) 部门应制定并发布书面指南,说明可提供给医疗补助参保人的非货币性奖励的适当使用方式。

Section § 14407.6

Explanation

这项法律规定,加州针对低收入人群的医疗保健计划Medi-Cal,可以在联邦法规或豁免允许的情况下,设定人们必须留在管理式医疗计划中的最短时间。这适用于州医疗计划的某些部分。在此期间,除非联邦法律另有规定,参与者只能因“正当理由”退出计划。“正当理由”的定义与加州法律的另一特定条款中规定的相同,也包括联邦关于退出这些医疗计划的标准。

(a)CA 福利和机构 Code § 14407.6(a) 尽管有第14407.5条规定,本部门应在联邦法律允许的范围内,或根据本部门可能获得的联邦豁免,为注册以下任何一种管理式医疗计划的Medi-Cal受益人设立最短注册期:
(1)CA 福利和机构 Code § 14407.6(a)(1) 本章。
(2)CA 福利和机构 Code § 14407.6(a)(2) 第7章(自第14000条起)的以下任何规定:
(A)CA 福利和机构 Code § 14407.6(a)(2)(A) 第2.7条(自第14087.3条起)。
(B)CA 福利和机构 Code § 14407.6(a)(2)(B) 第2.9条(自第14088条起)。
(C)CA 福利和机构 Code § 14407.6(a)(2)(C) 第2.91条(自第14089条起)。
(b)Copy CA 福利和机构 Code § 14407.6(b)
(1)Copy CA 福利和机构 Code § 14407.6(b)(1) 除联邦法律另有要求外,在最短注册期内的退出应仅限于正当理由。
(2)CA 福利和机构 Code § 14407.6(b)(2) 就本条而言,“正当理由”的含义应与第14407.8条(b)款中定义的相同,并应包括联邦法律或规章中关于Medi-Cal管理式医疗合同的“正当理由”。

Section § 14408

Explanation

本法律规定了承包商、预付医疗计划及其营销代表如何推广计划的规则。他们必须在开始任何营销活动之前获得部门批准,并每年提交详细的营销计划以供审查。

营销活动必须符合道德规范并提供准确信息。预付医疗计划对其代表的行为负责。禁止误导或胁迫性策略,特别是入户或面对面营销,这些方式不能用于招募受益人。

所有营销材料都需要事先获得部门批准,任何非法活动都可能导致罚款或监禁等处罚。营销代表需要获得部门认证,如果他们不遵守规定,其认证可能会被撤销。计划不得雇用已被撤销认证的代表。

最后,如果参保选项尚未运行,部门将接管参保流程,直到这些系统准备就绪。

(a)CA 福利和机构 Code § 14408(a) 除非法律另有禁止,根据本章与部门签订合同的承包商,可以通过部门批准的方法向潜在参保人宣传福利。
(b)CA 福利和机构 Code § 14408(b) 任何预付医疗计划、营销代表或营销组织在书面提交并获得部门批准之前,不得从事营销活动。所有营销活动、程序、方法以及开展任何活动的地点,都应在营销计划中明确描述,并在预付医疗计划、营销代表或营销组织使用之前获得部门批准。营销计划应每年更新并提交重新批准。部门可以批准、不批准或撤销对任何营销活动或程序的批准。对于部门撤销批准的任何营销活动或程序,部门应要求其停止。未包含在已批准营销计划中的活动或程序的实施,将构成对本条的违反,并应根据第14409节的规定受到制裁。
预付医疗计划应对其营销代表的所有宣传以及他们的道德和专业行为负责。部门可以撤销营销代表参与该计划的资格认证,并根据第14409节的规定,对营销代表施加适用的营销制裁。
(c)CA 福利和机构 Code § 14408(c) 营销计划应符合部门制定的标准。营销计划应包括但不限于对具体营销活动的明确描述、按营销代表识别个人参保的方法,以及监测营销代表绩效并核实以下两项内容的正式措施:
(1)CA 福利和机构 Code § 14408(c)(1) 预付医疗计划的营销活动和做法不违反第14409节(a)款的规定。
(2)CA 福利和机构 Code § 14408(c)(2) 受益人以考虑其理解水平的方式,获得关于通过预付计划接受医疗服务的益处和限制的完整准确信息。
(d)CA 福利和机构 Code § 14408(d) 每次营销代表向受益人介绍预付医疗计划参保的益处以鼓励其参保时,营销代表应向受益人留下印有营销代表姓名和所代表的预付医疗计划的印刷资料。
(e)CA 福利和机构 Code § 14408(e) 预付医疗计划为分发给参保人或潜在参保人而准备的所有印刷或图示材料,应在分发前提交给部门。部门应在五天内确认收到印刷或图示材料,并在收到材料通知之日起60天内批准或不批准该材料的分发。部门可以撤销对先前已批准材料的批准,并命令停止其分发。如果部门通知预付医疗计划其不批准或撤销批准,预付医疗计划有权与主任或其指定人员会面协商,并说明向参保人和潜在参保人分发该材料的目的和合理依据。
(f)Copy CA 福利和机构 Code § 14408(f)
(1)Copy CA 福利和机构 Code § 14408(f)(1) 任何形式的入户或面对面营销,如果胁迫或误导受益人,或根据其健康状况选择性地招募受益人,均属非法。此外,自1996年7月1日或之后,不得允许对Medi-Cal参保人进行入户招揽。
(2)CA 福利和机构 Code § 14408(f)(2) 自1996年7月1日或之后,第14016.5节和第14016.6节要求的医疗保健选择介绍,或第14087.305节和第14089节要求的医疗保健选择信息,应在主任指定用于扩大Medi-Cal管理式医疗计划的县,或在预付医疗计划根据第14018.7、14087.31、14087.35、14087.36、14087.38、14087.96、14089和14089.05节与部门签订合同的县全面运行。在这些县,自1996年7月1日或之后,预付医疗计划不得在面对面营销活动中或根据(f)款第(5)项在健康博览会期间招募受益人。参保应完全按照第14016.5、14016.6、14087.305和14089节要求的计划进行和传输。

Section § 14408.5

Explanation
这项法律允许与加州Medi-Cal或健康家庭计划合作的某些预付医疗计划,在核查资格时帮助个人再次完成申请。这种协助有助于确保人们不会失去他们的医疗保险。

Section § 14409

Explanation

这项法律规定,预付医疗计划、营销代表或组织不得就其身份、权限或Medi-Cal计划误导民众,这是非法的。他们不能虚假声称与州或县机构有联系,也不能暗示如果Medi-Cal受益人不加入特定计划就会失去福利。

如果违反这些规定,将根据违规的严重程度和发生频率施加各种处罚。这些处罚可能包括取消营销许可、拒绝接受申请、没收款项,以及被要求告知受影响的入保人违规情况。

如果任何营销代表在上门推销时违反这些规定,他们可能面临500美元罚款、六个月监禁,或两者并罚。

(a)CA 福利和机构 Code § 14409(a) 任何预付医疗计划、营销代表或营销组织均不得以任何方式虚报自身、其所代表的计划或Medi-Cal计划。违反本节规定的行为包括但不限于以下所有情形:
(1)CA 福利和机构 Code § 14409(a)(1) 虚假或误导性声称营销代表是州、县或预付医疗计划或其受偿组织以外的任何一方的雇员或代表。
(2)CA 福利和机构 Code § 14409(a)(2) 虚假或误导性声称预付医疗计划获得任何州或县机构的推荐或认可,或获得任何未书面认证其认可的组织的推荐或认可。
(3)CA 福利和机构 Code § 14409(a)(3) 虚假或误导性声称州或县建议Medi-Cal受益人加入预付医疗计划。
(4)CA 福利和机构 Code § 14409(a)(4) 声称如果Medi-Cal受益人不加入预付医疗计划,他们将失去Medi-Cal计划下的福利或其合法享有的任何其他健康或福利。
(b)CA 福利和机构 Code § 14409(b) 违反本条规定或部门根据本条规定通过的法规,将导致以下一项或多项制裁,这些制裁应与具体违规行为相适应,并考虑违规行为的性质和在预付医疗计划内的发生频率:
(1)CA 福利和机构 Code § 14409(b)(1) 撤销一项或多项获准的营销方式。
(2)CA 福利和机构 Code § 14409(b)(2) 终止计划提供申请协助的授权。
(3)CA 福利和机构 Code § 14409(b)(3) 部门拒绝在部门规定的期限内接受新入保。
(4)CA 福利和机构 Code § 14409(b)(4) 部门拒绝接受营销代表或组织提交的入保申请。
(5)CA 福利和机构 Code § 14409(b)(5) 计划没收因此类违规行为而入保人员的全部或部分按人头支付款。
(6)CA 福利和机构 Code § 14409(b)(6) 要求违反本条规定的预付医疗计划亲自联系每位入保人,解释违规性质并告知入保人其退保权利。
(7)CA 福利和机构 Code § 14409(b)(7) 适用第14197.7节规定的制裁。
(8)CA 福利和机构 Code § 14409(b)(8) 暂时中止对违反本条规定或根据本条规定通过的法规而入保的受益人的按人头支付款,直至预付医疗计划实质性遵守法定和监管要求。
(c)CA 福利和机构 Code § 14409(c) 任何营销代表在从事上门推销时违反(a)款规定的,构成轻罪,并应处以五百美元($500)罚款或县监狱六个月监禁,或两者并罚。

Section § 14410

Explanation
这项法律规定,预付医疗计划及其代表不得创建或使用方法来寻找有医疗或精神问题的人,仅仅是为了阻止他们参保,除非他们的特定医疗状况已在计划合同中列明为不承保。

Section § 14411

Explanation

本法律规定,预付医疗计划或营销组织不得在县或州的物业上接触潜在成员,除非满足特定条件。营销活动必须在与政府机构签订的协议下进行,并使用经批准的材料。对于县级物业,营销可由县雇员、州雇员或医疗计划代表进行,并使用经批准的演示材料。对于州级物业,营销只能由州雇员或医疗计划代表进行,同样需要经批准的材料。这些规定旨在确保营销活动受到控制并遵循正式的协议流程。

(a)CA 福利和机构 Code § 14411(a) 任何预付医疗计划或营销组织不得在县级场所招揽潜在参保人以获取根据本章提供的福利或服务,除非符合以下任一条件:
(1)CA 福利和机构 Code § 14411(a)(1) 此类营销活动由县级雇员根据县与预付医疗计划之间的协议执行,且所有拟使用的营销演示和材料均已获得部门批准。
(2)CA 福利和机构 Code § 14411(a)(2) 此类营销活动由州级雇员根据部门、县和预付医疗计划之间的协议执行,且所有拟使用的营销演示和材料均已获得部门批准。
(3)CA 福利和机构 Code § 14411(a)(3) 此类营销活动由预付医疗计划的营销代表根据县、预付医疗计划和部门之间的协议执行,且所有拟使用的营销演示和材料均已获得部门批准。
(b)CA 福利和机构 Code § 14411(b) 任何预付医疗计划或营销组织不得在州级场所招揽潜在参保人以获取根据本章提供的福利或服务,除非符合以下任一条件:
(1)CA 福利和机构 Code § 14411(b)(1) 此类营销活动由州级雇员根据部门、总务部和预付医疗计划之间的协议执行,且所有拟使用的营销演示和材料均已获得部门批准。
(2)CA 福利和机构 Code § 14411(b)(2) 此类营销活动由预付医疗计划的营销代表根据部门、总务部和预付医疗计划之间的协议执行,且所有拟使用的营销演示和材料均已获得部门批准。

Section § 14412

Explanation

本节概述了终止 Medi-Cal 受益人参加预付医疗计划的规定。参保资格只能在个人丧失资格、请求退出或部门认定有正当理由时终止。受益人也可以根据联邦规定请求退出。如果某人在额外三个月内仍符合 Medi-Cal 福利资格,他们将继续参加其当前的医疗计划,除非他们请求退出。该法律旨在确保人们不会因官僚程序而失去医疗保健覆盖,并希望部门制定政策,以确保人们获得顺畅且无中断的覆盖。

(a)CA 福利和机构 Code § 14412(a) Medi-Cal 受益人参加预付医疗计划的资格不得终止,除非因丧失资格、部门认定的正当理由或应受益人请求而终止。
(b)CA 福利和机构 Code § 14412(b) 参保资格应根据联邦法律的要求,应 Medi-Cal 受益人的请求而终止。
(c)CA 福利和机构 Code § 14412(c) 任何参加预付医疗计划的 Medi-Cal 受益人,如果根据第 14005.8 条规定在额外三个月内仍符合 Medi-Cal 计划福利资格,则应继续参加该预付医疗计划,且不应收到 Medi-Cal 卡,除非受益人请求退出,并且该请求是根据州和联邦法律提交的。
(d)CA 福利和机构 Code § 14412(d) 立法机关的意图是,部门应制定相关政策和程序,以最大限度地保障参加预付医疗计划人员的护理连续性,并确保资格认定或重新认定程序不会不必要地干扰此类参保或造成医疗服务中断。

Section § 14413

Explanation
本节解释了请求退出预付医疗计划的流程。如果您想退出您的计划,您需要直接向您的医疗计划或负责监管这些计划的部门提出请求。大多数退保请求会通过您的医疗计划的正式申诉程序处理,但也有一些例外情况。一旦您提交请求,医疗计划必须使用特定表格将其转交给部门。部门的目标是在您提出请求后的一个完整月之后的那个月开始终止您的会员资格。如果您仍然符合Medi-Cal资格,将为您提供一张Medi-Cal卡,以确保您的医疗覆盖不会中断。向您的医疗计划提出申诉不会影响您及时处理退保的权利。