Section § 14250

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本节说明,本条文中所提供的定义旨在指导如何理解本章的其余内容,除非具体情况另有要求。

Section § 14251

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这项法律定义了加州“预付医疗计划”的含义。这类计划需要根据特定的医疗保健法律获得许可,并符合医疗补助计划的要求。它们通过以固定费率向Medi-Cal受益人提供服务来运作。法律还描述了“风险承担型财务中介”,这是一种根据州合同管理医疗服务支付和风险的组织。这些中介机构为每位受保人获得固定金额的付款,并必须承担提供基本医疗服务的成本。

(a)Copy CA 福利和机构 Code § 14251(a)
(1)Copy CA 福利和机构 Code § 14251(a)(1) “预付医疗计划”指符合以下所有标准的计划:
(A)CA 福利和机构 Code § 14251(a)(1)(A) 经受管医疗保健部主任根据《1975年诺克斯-基恩医疗保健服务计划法案》(《健康与安全法典》第2部第2.2章(第1340条起))许可为医疗保健服务计划,但根据《公司法典》第10810条组织和运营的、实质性赔偿订户或参保人所提供服务费用的计划除外,或其许可申请正在审批中且在《诺克斯-米尔斯健康计划法案》废止前已根据该法案注册。
(B)CA 福利和机构 Code § 14251(a)(1)(B) 符合以风险承担方式参与医疗补助计划(《社会保障法案》第XIX篇)的要求。
(C)CA 福利和机构 Code § 14251(a)(1)(C) 同意与州医疗保健服务部合作,以预定周期性费率直接或间接向Medi-Cal受益人提供医疗服务。
(2)CA 福利和机构 Code § 14251(a)(2) “预付医疗计划”包括任何根据《1975年诺克斯-基恩医疗保健服务计划法案》获得许可并受受管医疗保健部根据该法案监管,且仅作为风险承担型财务中介与州医疗保健服务部签订合同的组织。
(b)Copy CA 福利和机构 Code § 14251(b)
(1)Copy CA 福利和机构 Code § 14251(b)(1) 除根据《1975年诺克斯-基恩医疗保健服务计划法案》的许可要求外,州医疗保健服务部主任可豁免本章中其认为不适用于风险承担型财务中介的任何规定。豁免或弃权应在与州医疗保健服务部签订的风险承担型财务中介合同中列明。
(2)CA 福利和机构 Code § 14251(b)(2) “风险承担型财务中介”指根据1973年6月1日生效的第14000条(f)款,以试点方式与州医疗保健服务部签订合同的任何实体,根据该合同,该实体从州政府获得按人头支付的款项,并以按服务收费或其他方式向医疗保健服务提供者报销至少第14256条所定义的医疗保健服务基本范围的费用,这些服务提供给居住在州内特定地理区域的所有合同覆盖受益人。风险承担型财务中介应承担至少第14256条所定义的医疗保健服务基本范围的管理和利用成本或服务成本,或两者兼有,这些服务提供给居住在州内特定地理区域的所有合同覆盖受益人。风险承担型财务中介可与提供者或再保险机构或两者共同分担风险。受益人的资格应由州医疗保健服务部确定,按人头支付的款项应根据确定的受益人数量计算。

Section § 14252

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本节将“医疗补助受益人”定义为有资格从加州医疗补助计划(特别是根据《福利与机构法典》第 (7) 章)获得福利的人。

Section § 14253

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本节定义了Medi-Cal计划下预付医疗计划背景中的“分包合同”。它包括医疗计划与向Medi-Cal成员提供医疗服务的提供者、营销组织以及任何其他履行与医疗计划对部门的合同义务相关的行政任务的实体所签订的协议。

“分包合同”是指预付医疗计划与下列任何一方签订的协议:
(a)CA 福利和机构 Code § 14253(a) 同意向注册在该预付医疗计划中的Medi-Cal受益人提供此类服务的医疗服务提供者。
(b)CA 福利和机构 Code § 14253(b) 营销组织。
(c)CA 福利和机构 Code § 14253(c) 任何其他同意为预付医疗计划的运营履行任何行政职能或服务,特别是与确保或履行其与部门的合同义务相关的个人或组织。

Section § 14254

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这项法律将“初级保健医生”定义为负责管理患者的初始护理、持续健康需求和专科转诊的医生。这些医生可以是全科医生,也可以是内科、儿科、妇产科或家庭医学的专科医生。

此外,法律还承认,非医生医疗执业者在初级保健医生的监督下,也可以提供这些初级保健服务并管理转诊。

(a)CA 福利和机构 Code § 14254(a) “Primary care physician”是指负责向患者提供初始和初级护理、维持患者护理的连续性以及启动专科护理转诊的医生。初级保健医生应为将其医疗执业限于全科医疗的医生,或为获得委员会认证或符合委员会认证资格的内科医生、儿科医生、妇产科医生或家庭医生。
(b)CA 福利和机构 Code § 14254(b) 非医生医疗执业者,如第14088条(c)款所定义,在初级保健医生监督下,负责向患者提供初始和初级护理、维持患者护理的连续性以及启动专科护理转诊。

Section § 14255

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“专科医生”是指在特定医疗领域内,已获得认证或具备认证资格的医生。

Section § 14256

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本节定义了“基本医疗保健福利范围”所包含的内容。它涵盖了医生提供的服务、医院门诊服务、实验室检查和X光、处方药、住院护理以及专业护理机构的护理。

“基本医疗保健福利范围”是指:
(a)CA 福利和机构 Code § 14256(a) 医生服务;
(b)CA 福利和机构 Code § 14256(b) 医院门诊服务;
(c)CA 福利和机构 Code § 14256(c) 实验室和X光检查;
(d)CA 福利和机构 Code § 14256(d) 处方药;
(e)CA 福利和机构 Code § 14256(e) 医院住院护理;
(f)CA 福利和机构 Code § 14256(f) 专业护理机构护理。

Section § 14257

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本法律条款允许局长与专门提供牙科、药学、验光或心理服务的专业医疗保健服务计划签订合同,前提是这些计划遵守部门的规定。

本法案中的任何规定均不得阻止局长依照部门发布的法规,与仅提供牙科、药学、验光或心理服务的获得许可的专业医疗保健服务计划签订合同。

Section § 14258

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本节解释了“服务区域”是指由部门选定的特定地理区域,在该区域内,预付医疗计划提供医疗保健服务,并且符合资格加入该计划的Medi-Cal受益人居住在该区域内。

“服务区域”指由部门指定的地理区域,在该区域内,预付医疗计划应提供医疗保健服务,并且符合资格加入该预付医疗计划的Medi-Cal受益人居住在该区域内。

Section § 14259

Explanation
在本节中,当提到“主任”时,指的是州卫生服务主任,他是负责本州卫生服务的重要官员。

Section § 14260

Explanation
本节简单地定义了“部”这个术语,指的是州卫生服务部。

Section § 14261

Explanation
本法律条款将“供应商”定义为向预付健康计划或其分包商提供服务或物资,但未按另一条款规定与他们签订正式分包合同的实体或个人。

Section § 14263

Explanation
本法律将预付医疗计划的“营销”定义为旨在告知并说服Medi-Cal受益人加入这些计划的活动。这包括争取个人或组织认可的努力。

Section § 14264

Explanation
营销组织指的是受雇推广和营销预付医疗计划的分包商。

Section § 14265

Explanation
本法律将“营销代表”定义为为营销机构或预付医疗计划从事营销活动的人。