Section § 14092

Explanation

这项法律旨在让Medi-Cal计划更具成本效益和效率。它希望确保患者能快速获得愿意治疗Medi-Cal受益人的优质初级保健提供者。通过这样做,它希望能提高护理质量和医疗保健融资水平。其理念是,如果患者固定看一位初级保健提供者,护理就能得到更好的管理,并更像成功的商业管理式医疗计划。

本条目的宗旨是确保Medi-Cal计划以最具成本效益和效率的方式运作,通过确保受益人能够早期和持续地获得已确认的、同意接受Medi-Cal患者的优质初级保健提供者。通过这样做,旨在最大程度地实现成功商业管理式医疗计划经验所证明的护理质量和医疗保健融资效益,即当患者与单一、指定的初级保健提供者建立联系,并且患者护理的管理置于负责的初级保健提供者的控制之下时所展现的效益。

Section § 14092.1

Explanation
本法律要求该部门申请所需的联邦豁免,以便政府能够帮助承担本条中提及的费用。

Section § 14092.2

Explanation
这项法律允许局长制定规则,确保某些Medi-Cal服务(例如由主要医生以外的人提供的门诊医生服务)只有在紧急情况下或获得负责患者的初级保健医生批准的情况下,才由Medi-Cal承保。

Section § 14092.3

Explanation
这项法律允许主任在行政事务处理或报销方式上,给予参与该项目的初级保健提供者更大的灵活性。

Section § 14092.05

Explanation
这条法律规定,“初级保健提供者”的定义与另一条法律(即第14088条 (a) 款 (1) 项)中给出的定义是一样的。

Section § 14092.15

Explanation

本法律规定了参与Medi-Cal和加州儿童服务(CCS)计划的初级保健提供者和管理式医疗承包商的要求。提供者必须声明其接收Medi-Cal患者的能力,并根据一个特殊项目代码为他们注册。为符合CCS条件的儿童提供服务的管理式医疗承包商必须遵循CCS标准,单独报告这些服务的财务状况,并确保为CCS儿童设定独立的支付费率。法律还要求进行监督,以确保合同服务符合CCS标准,并规定任何缺失的服务由州和县负责。受益人将被分配一个初级保健提供者作为其主要的医疗保健来源,而注册规则可能服从于现有的Medi-Cal管理式医疗要求。

局长应进行调查,并在可行范围内要求:
(a)CA 福利和机构 Code § 14092.15(a) 初级保健提供者应明确其接受Medi-Cal患者的能力,并获得一个初级保健提供者项目代码,在此代码下,按服务收费的Medi-Cal受益人可以将其作为唯一的初级保健来源,在该提供者处注册。
(b)CA 福利和机构 Code § 14092.15(b) 每个初级保健提供者应在其指定的容量范围内接受并注册按服务收费的受益人。
(c)CA 福利和机构 Code § 14092.15(c) 任何为符合加州儿童服务计划(California Children’s Services program)条件的儿童提供服务的管理式医疗承包商,应维护并遵循该计划制定的护理标准,包括使用入围提供者和CCS批准的特殊护理中心,并应遵循该计划批准的治疗方案,包括指定的服务和提供者。如果愿意与管理式医疗承包商签订合同的入围提供者不足,该计划应寻求建立新的愿意签订合同的入围提供者。如果找不到入围提供者,管理式医疗承包商应寻求计划批准,以使用具有适当资质的特定非入围提供者。
(d)CA 福利和机构 Code § 14092.15(d) 任何为符合CCS计划条件的儿童提供服务的管理式医疗承包商,应分别报告CCS覆盖服务和符合CCS条件的儿童的支出和节余。如果管理式医疗承包商根据按人头付费或基于风险的支付方法获得报酬,则应为符合CCS条件的儿童设定单独的精算合理费率。
(e)CA 福利和机构 Code § 14092.15(e) 本条无意且不应被解释为允许削减CCS计划下的福利或资格水平。本条授权的管理式医疗合同中未提供的任何医疗必需服务,仍应由州和县负责。
(f)CA 福利和机构 Code § 14092.15(f) 为确保根据CCS计划标准向符合CCS条件的参保人提供CCS福利,州和地方CCS计划机构应对管理式医疗合同涵盖和未涵盖的服务进行监督。
(g)CA 福利和机构 Code § 14092.15(g) 受益人应在初级保健提供者处注册或被分配给初级保健提供者,该提供者将是受益人按服务收费初级保健的唯一来源。然而,本条下的注册应服从于任何要求受益人注册本章或 (Chapter 8 (commencing with Section 14200)) 下签订合同的Medi-Cal管理式医疗计划的法律要求。

Section § 14092.25

Explanation
这项法律允许局长要求那些与医疗服务提供者建立了固定关系,并且经常因非紧急医疗问题使用医院急诊室的Medi-Cal受益人,在有这些选择的情况下,注册管理式医疗计划、试点项目或初级保健提供者。这样做是为了帮助确保他们在急诊室之外获得适当的护理。

Section § 14092.35

Explanation

本法律规定,如果该计划有助于降低因在医院急诊室接受非协调初级保健,或因不必要地重复服务而产生的费用,那么节省下来的资金可以与那些在该计划下招募受益人的初级保健提供者分享。

如果本条在降低医院急诊室提供的非协调初级保健费用,或降低重复、不必要或可避免服务的费用方面证明有效,则项目节省的费用可与根据本条招募受益人的初级保健提供者分享。