倡导适当医疗保健 - 一般规定 - 商业与专业 - CA

Section § 510

这项法律保护医疗从业者在倡导适当患者护理时免受报复，例如对保险公司拒绝支付服务费用的决定提出异议。它支持那些如果这些决定影响他们提供适当护理的能力而提出担忧的从业者。雇主不能主要因为这种倡导而解雇或惩罚从业者。然而，保险公司仍然可以选择不承保某些治疗，医院也可以执行合理的规程。该法律不阻止医院或许可机构因其他原因对从业者进行纪律处分。此处的保护是从业者根据本州任何其他法律可获得的保护的补充。

(a) 本节的宗旨是为根据Wickline诉加利福尼亚州案，192 Cal. App. 3d 1630，为其患者倡导适当医疗保健的医疗从业者提供免受报复的保护。

(b) 加利福尼亚州的公共政策是鼓励医疗从业者为其患者倡导适当的医疗保健。就本节而言，“倡导适当医疗保健”是指根据医疗团体、独立执业协会、优选提供者组织、基金会、医院医务人员和管理机构或付款人建立的合理申诉或上诉程序，对付款人拒绝支付某项服务的决定提出上诉，或对医疗从业者在与具有相同执照或认证的信誉良好的医疗从业者通常具备的学识和技能程度相符，并按照适用的法律护理标准执业的情况下，合理地认为损害了该医疗从业者为其患者提供适当医疗保健的能力的决定、政策或做法提出抗议。

(c) 任何个人、合伙企业、公司或其他组织作出并执行的决定，主要因为医疗从业者在与具有相同执照或认证的信誉良好的医疗从业者通常具备的学识和技能程度相符，并按照适用的法律护理标准执业的情况下，倡导适当医疗保健而终止与该从业者的雇佣或其他合同关系或以其他方式惩罚该从业者，均违反本州的公共政策。

(d) 本节不应被解释为禁止付款人决定不支付特定医疗治疗或服务，或某种类型的医疗从业者的服务，或禁止医疗团体、独立执业协会、优选提供者组织、基金会、医院医务人员、根据第809.05节行事的医院管理机构或付款人执行合理的同行评审或利用审查协议，或确定医疗从业者是否遵守了这些协议。

(e)

(1) 除第(2)款另有规定外，根据《健康与安全法典》第1250节获得许可的医院中的适当医疗保健，应由适当的医院委员会界定，并经医院医务人员和管理机构批准，在与具有相同执照或认证的信誉良好的医疗从业者通常具备的学识和技能程度相符，并按照适用的法律护理标准执业的情况下。

(2) 在该问题属于医务人员及其委员会管辖范围的情况下，根据《健康与安全法典》第1250节获得许可的医院中的适当医疗保健，应由医院医务人员界定并经管理机构批准，在与具有相同执照或认证的信誉良好的医疗从业者通常具备的学识和技能程度相符，并按照适用的法律护理标准执业的情况下。

(f) 本节中的任何内容均不应被解释为禁止医院管理机构根据第809.05、809.4和809.5节的授权对医疗从业者采取纪律处分。

(g) 本节中的任何内容均不应被解释为禁止适当的许可机构对医疗从业者采取纪律处分。

(h) 就本节而言，“医疗从业者”是指第900节(f)款所述的人员，并且是(1)第805节所定义的持证人，或(2)与付款人签订合同的一方，该付款人的决定、政策或做法受(b)款所述倡导的约束，或(3)在与付款人签订的合同中指定的一名个人，该付款人的决定、政策或做法受(b)款所述倡导的约束，且该个人根据合同被授予对拒绝支付或授权治疗提出上诉的权利。

(i) 本节中的任何内容均不应被解释为修改或扩大任何医疗从业者的执业范围，或修改或扩大有权获得医务人员特权或向付款人提交报销申请的医疗从业者类型。

(j) 本节赋予医疗从业者的保护应是本州任何其他法律所提供的保护的补充。

免受报复的保护医疗保健倡导拒付上诉

Section § 511

这项法律规定，医疗服务提供者（例如医生）不能签订合同，通过支付额外费用来让他们拒绝或延迟向患者提供重要的医疗服务。但是，它允许采用一般性的付款计划，例如按人头付费或风险共担协议，只要这些计划不影响针对特定患者的特定医疗决策。

激励计划医疗服务提供者诱使拒绝服务

Section § 511.1

这项法律旨在确保医疗服务提供者了解，当他们提供优惠费率的合同被出售或转让给不同的保险公司时。当医疗服务提供者的折扣费率被出售给保险公司时，该保险公司必须提前告知提供者。保险公司还应鼓励其保单持有人使用这些签约提供者，通常通过提供经济激励，例如降低共同支付额或免赔额。如果提供者决定不希望出现在那些不积极推广其服务的保险公司提供的名单上，他们可以选择退出。此外，如果他们提出要求，保险公司必须提供一份目前受益于这些折扣费率的所有公司的名单。这项法律旨在让医疗服务提供者了解并参与有关其费率和合同的决策。

(a) 为防止医疗服务提供者合同的不当出售、租赁或转让，立法机关的意图是，凡是导致付款人基于医疗服务提供者参与某个网络或专家组而向其支付降低费率的医疗服务安排，均应提前向提供者披露，并且付款人应积极鼓励受益人使用该网络，除非医疗服务提供者同意在没有这种积极鼓励的情况下提供折扣。

(b) 自2000年7月1日起，每个将其签约医疗服务提供者名单及其签约报销费率出售、租赁、转让、转移或让与给付款人（定义见 (d) 款 (3) 项 (A) 分项）或其他签约代理人的签约代理人，在签订或续签提供者合同时，应执行以下所有事项：

(1) 披露签约提供者名单是否可以出售、租赁、转让或让与给其他付款人或其他签约代理人，并明确这些付款人或签约代理人是否包括工伤赔偿保险公司或汽车保险公司。

(2) 披露付款人在获得使其有权要求签约费率的医疗服务时，采用哪些具体做法（如果有的话）来积极鼓励其受益人使用签约提供者名单。就本项而言，如果发生以下情况之一，则付款人被视为已积极鼓励其受益人使用签约提供者名单：

(A) 付款人与订户或被保险人的合同在受益人获得医疗服务时，向其提供直接经济激励。“经济激励”指降低的共同支付额、降低的免赔额、直接归因于使用提供者专家组的保费折扣，或直接归因于不使用提供者专家组的经济处罚。

(B) 付款人直接向其受益人（即合同当事人）提供信息，或者，在工伤赔偿保险的情况下，向雇主提供信息，通过使用各种广告或营销方法告知他们签约提供者名单的存在，这些方法在受益人选择医疗服务提供者之前，向其提供签约提供者的姓名、地址和电话号码，这些方法可以包括但不限于使用提供者名录，或使用直接提供给每个受益人的免费电话号码或互联网网站地址。但是，仅凭互联网网站地址不应被视为满足本分项的要求。本分项中的任何内容均不应阻止签约代理人或付款人仅提供位于受益人合理地理范围内的提供者名单。

(3) 披露签约提供者名单可能被出售、租赁、转让或让与的付款人是否可以在不积极鼓励付款人受益人在获得医疗服务时使用签约提供者名单的情况下支付提供者的签约费率。本款中的任何内容均不应解释为要求付款人在紧急情况下获得医疗服务时积极鼓励其受益人使用签约提供者名单。

(4) 在首次签订合同时，以及在收到提供者或提供者专家组书面请求后的30个日历日内，披露一份所有目前有资格要求提供者签约费率的付款人摘要，该资格是由于提供者和付款人各自与任何签约代理人签订的书面协议所致。

(5) 允许提供者在提供者合同首次签署、续订或修订时，拒绝被列入任何出售、租赁、转让或转交给未积极鼓励付款人受益人根据第 (2) 款所述在获得医疗服务时使用该签约提供者名单的付款人的签约提供者名单。提供者根据本款做出的选择对与提供者签订合同的签约代理人以及任何其他购买、租赁或以其他方式获得签约提供者名单的签约代理人均具有约束力。提供者不得仅仅因为拒绝被列入出售、租赁、转让或转交给未积极鼓励付款人受益人在获得医疗服务时使用该签约提供者名单的付款人的任何签约提供者名单，而被排除在任何出售、租赁、转让或转交给积极鼓励付款人受益人在获得医疗服务时使用该签约提供者名单的付款人的签约提供者名单之外。

(6) 本款中的任何内容均不得解释为对第 (d) 款第 (3) 段第 (A) 项所定义的付款人施加要求或规定。

(1) 提供福利说明或审查说明，明确指出与提供者签订了书面协议的计划或网络的名称，凭此协议，付款人有权直接或间接支付所提供服务的优惠费率。

(2) 在收到已从付款人处获得索赔付款的提供者的书面请求后30个工作日内，证明其有权支付约定费率。付款人未能在30个工作日内做出证明的，应由付款人承担根据付款人与受益人之间的合同本应支付的金额，该金额应在收到提供者书面通知后10个工作日内到期并支付，并且在付款人能够向提供者证明其有权按照本款规定支付约定费率之前，禁止付款人在未经提供者明确书面同意的情况下向该提供者收取任何未来折扣。如果付款人符合以下任一条件，则应视为已证明其有权支付约定费率：

(A) 披露与提供者签订书面协议的网络名称，根据该协议提供者同意接受折扣费率，并说明付款人为遵守第 (b) 款第 (2) 段而采用的具体做法。

(B) 明确提供者与签约代理人之间的书面协议，根据该协议，提供者同意被列入出售、租赁、转让或转交给未根据第 (b) 款第 (5) 段积极鼓励受益人使用该签约提供者名单的付款人的签约提供者名单。

(d) 就本节而言，以下术语具有以下含义：

(1) “受益人”指：

(A) 对于工伤赔偿保险，指因工伤寻求医疗服务的雇员。

(B) 对于汽车保险，指保险合同医疗支付部分所涵盖的人员。

(2) “签约代理人”指未根据《健康与安全法典》、《保险法典》或《劳动法典》获得许可的第三方管理人或信托机构、自保雇主、优选提供者组织或独立执业协会，在为金钱或其他对价而从事出售、租赁、转让、让与或转交提供者或提供者小组以向受益人提供医疗服务的行为时。就本节而言，签约代理人不包括医疗服务计划（包括专业医疗服务计划）、根据《保险法典》许可提供涵盖住院、医疗或外科福利的残疾保险、汽车保险或工伤赔偿保险的保险公司，或自保雇主。

(3)

(A) 就 (b) 款而言，“付款人”指医疗保健服务计划，包括专业医疗保健服务计划、根据《保险法》许可提供涵盖住院、医疗或外科福利的残疾保险的保险公司、汽车保险、工人赔偿保险，或负责支付向受益人提供的医疗保健服务的自保雇主。

(B) 就 (c) 款而言，“付款人”仅指那些提供住院、医疗或外科福利保障，且不受《健康与安全法》、《保险法》或《劳动法》管辖的实体。

(4) “付款人摘要”指一份书面摘要，其中包含付款人名称和计划类型，包括但不限于团体健康计划、汽车保险计划和工人赔偿保险计划。

(5) “提供者”指以下任何一方：

(A) 任何根据本分部获得许可或认证的人员。

(B) 任何根据《脊骨神经医学倡议法》或《整骨医学倡议法》获得许可的人员。

(D) 任何根据《健康与安全法》第2分部（自第1200条起）获得许可的诊所、医疗站或医疗机构。

(E) 任何根据《健康与安全法》第1206条豁免许可的实体。

(e) 本条于2000年7月1日生效。

医疗服务提供者合同折扣费率保险付款人

Section § 511.3

本法律条款解释说，当签约代理人将医疗服务提供者的合同出售、租赁或转让给付款人时，医疗服务提供者的权利和责任仍由其与签约代理人签订的原始合同决定。它还明确指出，“签约代理人”和“付款人”的具体定义可在法律的另一条款中找到。

(a) 当签约代理人将医疗服务提供者的合同出售、租赁或转让给付款人时，该提供者的权利和义务应受医疗服务提供者与签约代理人之间的基础合同管辖。

(b) 就本节而言，下列术语应具有以下含义：

(1) “签约代理人”具有第511.1条(d)款第(2)项所规定的含义。

(2) “付款人”具有第511.1条(d)款第(3)项所规定的含义。

签约代理人医疗服务提供者合同转让给付款人

Section § 511.4

本节要求订约代理人自2006年7月1日起，向签约服务提供方分享详细的支付信息。这必须在签约前、每年合同周年日以及应请求时进行。信息应包括服务的支付金额、详细的支付政策以及编码和支付方法等规则。这些必须符合公认标准，并清楚解释整体支付条款。信息需要易于理解，且不泄露商业秘密。如果服务提供方收到关于任何变更的45天通知，代理人可以在网站上提供这些信息。

(a) A contracting agent, as defined in paragraph (2) of subdivision (d) of Section 511.1, shall beginning July 1, 2006, prior to contracting, annually thereafter on or before the contract anniversary date, and, in addition, upon the contracted provider’s written request, disclose to contracting providers all of the following information in an electronic format:

(1) The amount of payment for each service to be provided under the contract, including any fee schedules or other factors or units used in determining the fees for each service. To the extent that reimbursement is made pursuant to a specified fee schedule, the contract shall incorporate that fee schedule by reference, including the year of the schedule. For any proprietary fee schedule, the contract shall include sufficient detail that payment amounts related to that fee schedule can be accurately predicted.

(2) The detailed payment policies and rules and nonstandard coding methodologies used to adjudicate claims, which shall, unless otherwise prohibited by state law, do all of the following:

(A) When available, be consistent with Current Procedural Terminology (CPT), and standards accepted by nationally recognized medical societies and organizations, federal regulatory bodies, and major credentialing organizations.

(B) Clearly and accurately state what is covered by any global payment provisions for both professional and institutional services, any global payment provisions for all services necessary as part of a course of treatment in an institutional setting, and any other global arrangements, such as per diem hospital payments.

(i) Consolidation of multiple services or charges and payment adjustments due to coding changes.

(ii) Reimbursement for multiple procedures.

(iii) Reimbursement for assistant surgeons.

(iv) Reimbursement for the administration of immunizations and injectable medications.

(v) Recognition of CPT modifiers.

(b) The information disclosures required by this section shall be in sufficient detail and in an understandable format that does not disclose proprietary trade secret information or violate copyright law or patented processes, so that a reasonable person with sufficient training, experience, and competence in claims processing can determine the payment to be made according to the terms of the contract.

(c) A contracting agent may disclose the fee schedules mandated by this section through the use of a Web site, so long as it provides written notice to the contracted provider at least 45 days prior to implementing a Web site transmission format or posting any changes to the information on the Web site.

订约代理人支付披露收费表

Section § 512

这项法律规定，1999年1月1日之后签订的涉及医疗保健提供者的合同，不得阻止提供者宣传其服务，但有一些例外情况。法律允许制定合理的指导方针，以确保广告不具误导性，并可能要求在广告中包含免责声明，说明哪些计划涵盖提供者的服务。该法律还允许签订保护商业秘密或商标的协议，并可要求提供者在使用其他公司的名称进行广告宣传前获得许可。这项规定不阻止任何州部门对广告进行监管。

(a) 除 (b) 和 (c) 款另有规定外，任何于1999年1月1日或之后签发、修订、续订或交付的，在任何个人或实体（包括但不限于任何医生和外科医生团体、任何医疗团体、任何独立执业协会 (IPA) 或任何优选提供者组织 (PPO)）与医疗保健提供者之间订立的合同，不得包含禁止、限制或约束医疗保健提供者进行广告宣传的条款。

(b) 本节中的任何内容均不得解释为禁止制定与根据本分部规范的活动相关的合理指南，包括那些旨在防止广告全部或部分不真实、误导性、欺骗性或与本分部或根据本分部颁布的规章制度不符的指南。对于提及提供者参与任何个人或实体的计划或产品线的广告，本节中的任何内容均不得解释为禁止要求每个广告包含免责声明，声明提供者的服务可能涵盖该个人或实体的部分而非全部计划或产品线，或者该个人或实体可能涵盖部分而非全部提供者服务。

(c) 本节中的任何内容均不旨在禁止旨在保护服务标志、商标、商业秘密或其他机密信息或财产的条款或协议。如果医疗保健提供者通过与某个个人或实体（包括但不限于任何医生和外科医生团体、任何医疗团体、任何独立执业协会或任何优选提供者组织）的直接合同安排参与提供者小组或网络，而该个人或实体又与另一个个人或实体签订了直接合同安排，根据该安排，该另一个个人或实体的参保人、订户、被保险人及其他受益人可以从该医疗保健提供者处获得承保服务，则本节中的任何内容均不旨在禁止医疗保健提供者与该个人或实体之间的直接合同安排中包含保护该另一个个人或实体的名称或商号，或要求医疗保健提供者在使用该个人或实体的名称或商号进行任何广告宣传之前获得其同意的合理条款或协议。

(d) 本节中的任何内容均不得解释为损害或阻碍任何州部门根据本分部规范广告、披露或招揽行为的权力。

医疗保健提供者合同广告限制不实广告