Section § 4616

Explanation

本法律条款允许保险公司、雇主或实体建立和更新医疗服务提供者网络,为受伤员工提供治疗。这些网络必须包含足够数量的医生,以便及时提供针对特定职业或地理区域常见伤害的治疗,并需考虑农村和医疗资源不足地区的需求。

医生必须自愿选择加入这些网络,所有网络都必须维护最新的在线服务提供者名册。他们还必须为受伤工人提供免费电话协助,以帮助他们寻找医生。网络需要行政主管的批准,批准依据是每四年提交的计划,并且必须遵守护理质量和成本管理等标准。

法律禁止网络通过支付结构减少或拒绝医疗治疗的可及性。行政主管负责监督执法,批准或撤销网络的资格,并可调查投诉或合规问题。变更和更新必须符合现有法规,确保所有治疗都遵循标准化的医疗治疗时间表。

(a)Copy CA 劳动法 Code § 4616(a)
(1)Copy CA 劳动法 Code § 4616(a)(1) 保险公司、雇主或提供医生网络服务的实体可以建立或修改医疗服务提供者网络,为受伤员工提供医疗服务。该网络应包括主要从事职业伤害治疗的医生。行政主管应鼓励职业和非职业服务提供者的整合。受第3209.11条约束,医疗服务提供者网络中的医生数量应足以确保及时为伤害或疾病提供治疗。服务提供者网络应包括第3209.3条所述的足够数量和类型的医生,或第3209.5条所述的其他服务提供者,以治疗受伤员工根据其所从事的职业类型或行业以及员工受雇的地理区域所经历的常见伤害。
(2)CA 劳动法 Code § 4616(a)(2) 伤害的医疗治疗应在合理时间内随时向所有员工提供。在可行范围内,所有伤害的医疗治疗应易于所有员工获得。关于治疗的可及性和可获得性,行政主管应考虑农村地区的需求,特别是那些医疗设施相距至少30英里的地区以及医疗资源短缺的地区。
(3)CA 劳动法 Code § 4616(a)(3) 治疗医生只有在以下情况下才能被纳入网络:在签订或续签医生将加入网络的协议时,医生,或医生或医生办公室的授权员工,提供一份单独的书面确认书,其中医生明确选择成为网络成员。书面确认书的副本应在行政主管要求时提供给行政主管。本款不适用于选择加入网络的医疗集团的股东、合伙人或员工。
(4)Copy CA 劳动法 Code § 4616(a)(4)
(A)Copy CA 劳动法 Code § 4616(a)(4)(A) (i) 自2021年7月1日起,每个医疗服务提供者网络应在其互联网网站上公布所有参与服务提供者的名册,其中包括医疗服务提供者网络中的所有医生和辅助服务提供者,并应至少每季度更新一次名册。每个网络应向行政主管提供该网络及其参与服务提供者名册的互联网网站地址。参与服务提供者名册应至少包括每位个体服务提供者的姓名及其办公室地址和办公室电话号码。如果辅助服务由实体而非个人提供,则应列出该实体的名称、地址和电话号码。
(ii)CA 劳动法 Code § 4616(a)(4)(A)(ii) 行政主管应在该部门的互联网网站上公布每个经批准的医疗服务提供者网络的互联网网站地址。
(B)CA 劳动法 Code § 4616(a)(4)(A)(B) 每个医疗服务提供者网络应在其互联网网站上公布关于如何联系医疗服务提供者网络联系人和医疗协助助理的信息,以及如何获取行政主管通过法规要求向员工提供的任何关于医疗服务提供者网络的通知副本的信息。
(5)CA 劳动法 Code § 4616(a)(5) 每个医疗服务提供者网络应在美国境内提供一名或多名人员担任医疗协助助理,根据第4616.3条,帮助受伤员工找到其选择的可用医生,并在必要时找到后续医生。医疗协助助理应提供受伤员工可以使用的免费电话号码,并且应至少在太平洋标准时间周一至周六上午7点至晚上8点期间提供服务,以回应受伤员工,在正常工作时间联系医生办公室,并安排预约。行政主管应颁布管理医疗协助助理提供的法规。

Section § 4616.1

Explanation

这项法律要求任何经营医生网络并使用“经济分析”的保险公司、雇主或实体,向行政主管提交其分析政策。经济分析是指根据医生或团体提供的成本或服务来评估他们。这些政策用于审查以及决定是否将医生保留在网络中等事项。该网络还必须与医生本人分享这些政策。

行政主管会将这些政策向公众公开,但会保护任何机密信息。总的来说,这项法律旨在确保医疗服务提供者网络在根据经济因素评估医生时的透明度和公平性。

(a)CA 劳动法 Code § 4616.1(a) 保险公司、雇主或提供医生网络服务的实体,若根据本部门提供医疗服务提供者网络并使用经济分析,应向行政主管提交所使用的任何与经济分析相关的政策和程序的说明。该提交文件应说明这些政策和程序如何用于利用审查、同行审查、激励和惩罚计划以及提供者保留和终止决策。保险公司、雇主或提供医生网络服务的实体应向个体医生、提供者、医疗团体或个体执业协会提供该提交文件的副本。
(b)CA 劳动法 Code § 4616.1(b) 行政主管应根据请求向公众提供每份经批准的医疗服务提供者网络经济分析政策提交文件。行政主管不得公开披露根据本节提交的、且经行政主管认定根据州或联邦法律属于机密的信息。
(c)CA 劳动法 Code § 4616.1(c) 就本条而言,“经济分析”应指完全或部分基于与特定医生、提供者、医疗团体或个体执业协会提供或授权的医疗服务相关的经济成本或服务利用情况,对该医生、提供者、医疗团体或个体执业协会进行的任何评估。

Section § 4616.2

Explanation

这项法律要求医疗服务提供者网络制定书面政策,以确保当患者当前提供者的合同终止时,患者能够持续获得护理。如果医疗服务提供者被终止合同,网络必须允许患者在规定时间内,针对急性病症、严重慢性病症、绝症或手术等特定病症,与该提供者完成治疗。通常,这些病症必须符合工人赔偿的资格,并且对于慢性病症,该协议最长可达12个月。

法律还规定,如果提供者在合同终止后继续治疗患者,他们需要同意与之前相同的条款。费用应与网络中其他提供者收取的费用保持一致。如果提供者因医疗不当行为或法律问题而被终止合同,雇主无需保留该提供者。然而,他们可以选择提供比本法律规定更广泛的持续护理。

(a)CA 劳动法 Code § 4616.2(a) 医疗服务提供者网络应向行政主管提交一份书面持续护理政策。
(b)CA 劳动法 Code § 4616.2(b) 如果经行政主管批准,该书面持续护理政策的规定应取代所有先前的持续护理政策。如果医疗服务提供者网络对该政策作出重大变更,应向行政主管提交持续护理政策的修订版。
(c)CA 劳动法 Code § 4616.2(c) 医疗服务提供者网络应向所有进入工人赔偿系统的雇员提供关于该医疗服务提供者网络的书面持续护理政策的通知,以及关于雇员根据该政策请求审查流程的信息,并应要求提供该医疗服务提供者网络的书面持续护理政策的副本。
(d)Copy CA 劳动法 Code § 4616.2(d)
(1)Copy CA 劳动法 Code § 4616.2(d)(1) 应受伤雇员的要求,治疗的完成应由已终止合同的提供者提供,如本节所述。
(2)CA 劳动法 Code § 4616.2(d)(2) 治疗的完成应由已终止合同的提供者提供给在合同终止时正在从该提供者处接受服务,且其情况属于第 (3) 款所述条件之一的受伤雇员。
(3)CA 劳动法 Code § 4616.2(d)(3) 雇主或其索赔管理人应为以下须通过工人赔偿系统获得承保的条件提供治疗的完成:
(A)CA 劳动法 Code § 4616.2(d)(3)(A) 急性病症。急性病症是指因疾病、受伤或其他医疗问题导致症状突然发作,需要及时医疗关注且持续时间有限的医疗状况。治疗的完成应在急性病症持续期间提供。
(B)CA 劳动法 Code § 4616.2(d)(3)(B) 严重慢性病症。严重慢性病症是指因疾病、病痛或其他医疗问题或医疗障碍导致的性质严重的医疗状况,该状况长期持续无法完全治愈或恶化,或需要持续治疗以维持缓解或防止恶化。治疗的完成应在完成一个疗程并安排安全转诊至另一提供者所需的时间内提供,该时间由雇主或其索赔管理人与受伤雇员和已终止合同的提供者协商后确定,并符合良好的专业实践。根据本款提供的治疗完成期限不得超过自合同终止日期起12个月。
(C)CA 劳动法 Code § 4616.2(d)(3)(C) 绝症。绝症是指无法治愈或不可逆转的状况,在一年或更短时间内极有可能导致死亡。治疗的完成应在绝症持续期间提供。
(D)CA 劳动法 Code § 4616.2(d)(3)(D) 经雇主或其索赔管理人授权作为有记录的治疗方案一部分,并经提供者推荐和记录在合同终止日期起180天内进行的手术或其他程序的执行。
(4)Copy CA 劳动法 Code § 4616.2(d)(4)
(A)Copy CA 劳动法 Code § 4616.2(d)(4)(A) 雇主或其索赔管理人可以要求根据本节在合同终止日期后继续提供服务的已终止合同的提供者书面同意受终止前对该提供者施加的相同合同条款和条件的约束。如果已终止合同的提供者不同意遵守或不遵守这些合同条款和条件,雇主或其索赔管理人无需在合同终止日期后继续提供者的服务。
(B)CA 劳动法 Code § 4616.2(d)(4)(A)(B) 除非已终止合同的提供者与雇主或其索赔管理人另有约定,根据本节提供的服务应按照医疗服务提供者网络对当前签约的、在与已终止合同的提供者相同或相似地理区域执业并提供类似服务的提供者所使用的费率和支付方式进行补偿。如果提供者不接受本款规定的支付费率,雇主或其索赔管理人无需继续已终止合同的提供者的服务。
(5)CA 劳动法 Code § 4616.2(d)(5) 雇主或其索赔管理人应确保本节的要求得到满足。
(6)CA 劳动法 Code § 4616.2(d)(6) 本节不要求雇主或其索赔管理人为因与《商业与职业法典》第805条 (a) 款第 (6) 项所定义的医疗纪律原因或理由,或欺诈或其他犯罪活动相关而被终止或未续签与医疗服务提供者网络合同的提供者提供治疗的完成。

Section § 4616.3

Explanation

如果员工受伤并报告,雇主需要安排初步的医疗评估并开始治疗。雇主必须告知员工医疗服务提供者网络的存在、如何在网络内更换医生以及如何获取网络内提供者名单。如果雇主未能正确通知员工,除非这种疏忽导致医疗护理被拒绝,否则员工不能在网络外寻求治疗。

如果员工对诊断或治疗有异议,他们可以在网络内寻求第二意见。如果对第二意见仍不满意,他们还可以咨询第三位医生。员工应根据医生在治疗特定损伤方面的专业知识来选择医生。如果网络中没有合适的专科医生,经批准后,可以在网络外进行治疗,但这需要逐案审批。

(a)CA 劳动法 Code § 4616.3(a) 如果受伤雇员将受伤情况告知雇主,或向雇主提交工伤赔偿申请,雇主应根据第4600条的规定安排初步医疗评估并开始治疗。
(b)CA 劳动法 Code § 4616.3(b) 雇主应告知雇员根据本条设立的医疗服务提供者网络的存在、雇员在首次就诊后有权在网络内更换主治医生,以及雇员获取参与提供者名单的方法。雇主未能按照本款要求提供通知,或未能按照第3550条要求张贴通知,不应成为雇员在网络外就医的依据,除非证明未能提供通知导致医疗护理被拒绝。
(c)CA 劳动法 Code § 4616.3(c) 如果受伤雇员对主治医生开具的诊断或治疗有异议,雇员可在医疗服务提供者网络内寻求另一位医生的意见。如果受伤雇员对第二位医生开具的诊断或治疗有异议,雇员可在医疗服务提供者网络内寻求第三位医生的意见。
(d)Copy CA 劳动法 Code § 4616.3(d)
(1)Copy CA 劳动法 Code § 4616.3(d)(1) 受伤雇员选择主治医生及任何后续医生时,应基于该医生在治疗特定损伤或疾病方面的专长或公认专业知识。
(2)CA 劳动法 Code § 4616.3(d)(2) 如果医疗服务提供者网络中没有能够提供经批准治疗的医生,且该治疗获得雇主或保险公司的批准,则可根据具体情况允许由非医疗服务提供者网络成员的专科医生进行治疗。

Section § 4616.4

Explanation

本法律概述了加州医疗服务提供者网络 (MPN) 中独立医疗审查的流程。当医疗治疗存在争议时,行政主管会与执业医生或独立机构签订合同,进行这些审查。这些审查员必须公正、具备资质并确保保密性。他们还需要熟悉治疗指南。在三位医生意见之后,如果治疗仍有争议,可以使用特定的申请表请求独立审查。审查员会收到所有相关的医疗信息,并可能检查患者。如果存在紧急健康风险,审查结果必须以通俗易懂的语言迅速发布。如果审查支持有争议的治疗,员工可以选择自己的医生。如果获得批准,雇主需承担治疗费用。

(a)Copy CA 劳动法 Code § 4616.4(a)
(1)Copy CA 劳动法 Code § 4616.4(a)(1) 行政主管应与第 (2) 款所述的个人医生或独立医疗审查机构签订合同,根据本节规定执行医疗服务提供者网络 (MPN) 独立医疗审查。
(2)CA 劳动法 Code § 4616.4(a)(2) 只有根据《商业和职业法典》第 5 章(自第 2000 条起)获得执业许可的医生才能担任 MPN 独立医疗审查员。
(3)CA 劳动法 Code § 4616.4(a)(3) 行政主管应确保 MPN 独立医疗审查员或审查机构内的成员做到以下所有事项:
(A)CA 劳动法 Code § 4616.4(a)(3)(A) 获得适当的资质和特权。
(B)CA 劳动法 Code § 4616.4(a)(3)(B) 确保医疗专业人员提供的审查及时、清晰、可信,并持续监测审查质量。
(C)CA 劳动法 Code § 4616.4(a)(3)(C) 确保为个案选择医疗专业人员的方法能够组建一个公正无偏的医疗专业人员小组,他们有资格就临床状况提出建议,且符合根据第 5307.27 条制定的医疗利用计划。
(D)CA 劳动法 Code § 4616.4(a)(3)(D) 确保医疗记录和审查材料的保密性,符合本节以及适用的州和联邦法律的要求。
(E)CA 劳动法 Code § 4616.4(a)(3)(E) 通过利益冲突政策和禁令,确保受聘进行审查的医疗专业人员的独立性,并确保充分筛查利益冲突。
(4)CA 劳动法 Code § 4616.4(a)(4) 由行政主管或独立医疗审查机构选定审查医疗治疗决定的医疗专业人员应为医生,如 (a) 款第 (2) 项所规定,且应符合以下最低要求:
(A)CA 劳动法 Code § 4616.4(a)(4)(A) 该医疗专业人员应是一名临床医生,熟悉员工医疗状况的治疗,了解拟议的治疗,并熟悉所审查治疗领域的指南和规程。
(B)CA 劳动法 Code § 4616.4(a)(4)(B) 尽管有任何其他法律规定,该医疗专业人员应持有美国任何州的无限制执照,对于医生而言,应持有经认可的美国医学专科委员会颁发的当前认证,适用于所审查的状况或治疗领域。
(C)CA 劳动法 Code § 4616.4(a)(4)(C) 该医疗专业人员不得有任何纪律处分或制裁记录,包括但不限于任何医院、政府或监管机构已采取或正在进行的取消执业资格或限制参与的行动。
(b)CA 劳动法 Code § 4616.4(b) 如果在第三位医生的意见之后,治疗或诊断服务仍存在争议,受伤员工可以根据第 4616.3 条请求进行 MPN 独立医疗审查,针对在第三位医生意见后仍有争议的治疗或诊断服务。MPN 独立医疗审查所采用的标准应与根据第 5307.27 条制定的医疗治疗利用计划中包含的标准相同。
(c)CA 劳动法 Code § 4616.4(c) MPN 独立医疗审查申请应使用行政主管提供的一页表格提交给行政主管,表格标题为“MPN 独立医疗审查申请”。该表格应包含受伤员工或依法授权代表受伤员工行事的人员签署的同意书,授权发布医疗和治疗信息。受伤员工可以在申请中提供任何相关材料或文件。行政主管或独立医疗审查机构应指派 MPN 独立医疗审查员。
(d)CA 劳动法 Code § 4616.4(d) 收到 MPN 独立医疗审查申请后,雇主或保险公司应向根据 (c) 款指派的 MPN 独立医疗审查员提供所有与争议治疗或诊断服务相关的信息,包括以下两项:
(1)CA 劳动法 Code § 4616.4(d)(1) 任何为受伤员工提供与受伤相关的治疗或诊断服务的治疗医生发出的和收到的所有信函的副本。
(2)CA 劳动法 Code § 4616.4(d)(2) 医生在就争议治疗或诊断服务做出决定时使用的所有医疗记录和其他信息的完整清晰副本。
(e)CA 劳动法 Code § 4616.4(e) 收到与MPN独立医疗审查申请相关的信息和文件后,MPN独立医疗审查员应根据受伤员工的意愿对其进行体格检查。MPN独立医疗审查员可以命令进行任何必要的诊断测试,以就医疗治疗作出其决定。参照根据第5307.27条制定的医疗治疗利用时间表,并考虑所提供的任何报告和信息,MPN独立医疗审查员应根据受伤员工的具体医疗需求,确定有争议的医疗保健服务是否符合第5307.27条的规定。
(f)CA 劳动法 Code § 4616.4(f) MPN独立医疗审查员应在检查受伤员工后30天内,或在行政主管规定的更短时间内,向行政主管提交书面报告,并在最大可行范围内使用非专业人士可理解的语言,报告应包含其分析和决定,说明有争议的医疗保健服务是否符合根据第5307.27条制定的医疗治疗利用时间表。如果争议的医疗保健服务尚未提供,且MPN独立医疗审查员书面证明可能存在对受伤员工健康的迫在眉睫的严重威胁,包括但不限于剧烈疼痛、可能丧失生命、肢体或主要身体功能,或受伤员工的立即严重恶化,则该报告应加快处理,并在MPN独立医疗审查员检查后三天内提交。经行政主管批准,涉及常规和加急审查的分析和决定截止日期,在特殊情况或有正当理由时,行政主管可延长最多三天。
(g)CA 劳动法 Code § 4616.4(g) MPN独立医疗审查员的分析应引用受伤员工的医疗状况、记录中的相关文件,以及与文件或提交给MPN独立医疗审查员的任何其他信息相关的调查结果,以支持其决定。
(h)CA 劳动法 Code § 4616.4(h) 行政主管应立即采纳MPN独立医疗审查员的决定,并应及时向各方发出书面决定。
(i)CA 劳动法 Code § 4616.4(i) 如果MPN独立医疗审查员的决定认为有争议的治疗或诊断服务符合第5307.27条的规定,受伤员工可以从医疗服务提供者网络内部或外部选择的医生那里寻求有争议的治疗或诊断服务。医疗服务提供者网络之外的治疗应符合第5307.27条的规定。雇主应根据第5307.1条或第5307.11条的规定,承担任何经批准的医疗治疗费用。

Section § 4616.5

Explanation

这项法律定义了加州工伤赔偿医疗网络相关的重要术语。它明确指出,“雇主”指的是自保雇主、联合权力机构或州政府本身等实体。

“提供医生网络服务的实体”包括经加州相关部门许可或认证的医疗网络或理赔调整机构。

最后,“提供辅助服务的实体”涵盖了非医生提供的服务,例如口译服务和物理治疗等,具体依照法律的另一条款规定。

(a)CA 劳动法 Code § 4616.5(a) 就本条而言,“雇主”指自保雇主、联合权力机构或州政府。
(b)CA 劳动法 Code § 4616.5(b) 就本条而言,“提供医生网络服务的实体”指经保险部或管理式医疗保健部许可的医疗网络,或经保险部许可或经自保计划办公室认证的第三方理赔调整机构,或在加利福尼亚州内提供医疗管理或医生网络服务的法律实体。
(c)CA 劳动法 Code § 4616.5(c) 就本条而言,“提供辅助服务的实体”指经第4600条授权,由非医生提供的医疗服务或商品实体,包括但不限于口译服务、物理治疗和药学服务。

Section § 4616.6

Explanation
本节规定,如果出现与本条规定相关的争议,申诉委员会不能要求进行更多检查,也不能接受其他报告来解决问题。

Section § 4616.7

Explanation

本节概述了哪些医疗保健组织、服务计划和保险单在符合与职业医学相关的特定标准时可自动获得批准。根据其他法条认证的医疗保健组织,或拥有足够数量具备职业医学技能的医生的医疗保健服务计划,均被视为获得批准。此外,涵盖各种医疗费用并拥有所需数量的具备职业医学能力的医生的团体伤残保险单也获得批准,但某些特定类型的保险除外,例如医疗保险补充计划或仅限视力的计划。塔夫脱-哈特利健康和福利基金如果符合职业医学要求,也同样获得批准。

(a)CA 劳动法 Code § 4616.7(a) 依照第4600.5条认证的医疗保健组织,如果符合本条的规定,经行政主管确定,应被视为根据本条获得批准。
(b)CA 劳动法 Code § 4616.7(b) 根据《健康与安全法》第2部第2.2章(自第1340条起)许可的医疗保健服务计划,如果其拥有合理数量的具备职业医学能力的医生,经行政主管确定,应被视为就本条而言获得批准。
(c)CA 劳动法 Code § 4616.7(c) 《保险法》第106条(b)款所定义的团体伤残保险单,涵盖住院、外科和医疗护理费用,如果其拥有合理数量的具备职业医学能力的医生,经行政主管确定,应被视为就本条而言获得批准。就本条而言,团体伤残保险单不应包括医疗保险补充、仅限视力、仅限牙科和军人医疗保险补充保险。就本条而言,团体伤体保险单不应包括以固定福利、仅现金支付方式支付福利的住院津贴、仅限意外和特定疾病保险。
(d)CA 劳动法 Code § 4616.7(d) 任何塔夫脱-哈特利健康和福利基金,如果其拥有合理数量的具备职业医学能力的医生,经行政主管确定,应被视为就本条而言获得批准。