赔偿金附表医疗服务提供者网络
Section § 4616
本法律条款允许保险公司、雇主或实体建立和更新医疗服务提供者网络,为受伤员工提供治疗。这些网络必须包含足够数量的医生,以便及时提供针对特定职业或地理区域常见伤害的治疗,并需考虑农村和医疗资源不足地区的需求。
医生必须自愿选择加入这些网络,所有网络都必须维护最新的在线服务提供者名册。他们还必须为受伤工人提供免费电话协助,以帮助他们寻找医生。网络需要行政主管的批准,批准依据是每四年提交的计划,并且必须遵守护理质量和成本管理等标准。
法律禁止网络通过支付结构减少或拒绝医疗治疗的可及性。行政主管负责监督执法,批准或撤销网络的资格,并可调查投诉或合规问题。变更和更新必须符合现有法规,确保所有治疗都遵循标准化的医疗治疗时间表。
Section § 4616.1
这项法律要求任何经营医生网络并使用“经济分析”的保险公司、雇主或实体,向行政主管提交其分析政策。经济分析是指根据医生或团体提供的成本或服务来评估他们。这些政策用于审查以及决定是否将医生保留在网络中等事项。该网络还必须与医生本人分享这些政策。
行政主管会将这些政策向公众公开,但会保护任何机密信息。总的来说,这项法律旨在确保医疗服务提供者网络在根据经济因素评估医生时的透明度和公平性。
Section § 4616.2
这项法律要求医疗服务提供者网络制定书面政策,以确保当患者当前提供者的合同终止时,患者能够持续获得护理。如果医疗服务提供者被终止合同,网络必须允许患者在规定时间内,针对急性病症、严重慢性病症、绝症或手术等特定病症,与该提供者完成治疗。通常,这些病症必须符合工人赔偿的资格,并且对于慢性病症,该协议最长可达12个月。
法律还规定,如果提供者在合同终止后继续治疗患者,他们需要同意与之前相同的条款。费用应与网络中其他提供者收取的费用保持一致。如果提供者因医疗不当行为或法律问题而被终止合同,雇主无需保留该提供者。然而,他们可以选择提供比本法律规定更广泛的持续护理。
Section § 4616.3
如果员工受伤并报告,雇主需要安排初步的医疗评估并开始治疗。雇主必须告知员工医疗服务提供者网络的存在、如何在网络内更换医生以及如何获取网络内提供者名单。如果雇主未能正确通知员工,除非这种疏忽导致医疗护理被拒绝,否则员工不能在网络外寻求治疗。
如果员工对诊断或治疗有异议,他们可以在网络内寻求第二意见。如果对第二意见仍不满意,他们还可以咨询第三位医生。员工应根据医生在治疗特定损伤方面的专业知识来选择医生。如果网络中没有合适的专科医生,经批准后,可以在网络外进行治疗,但这需要逐案审批。
Section § 4616.4
本法律概述了加州医疗服务提供者网络 (MPN) 中独立医疗审查的流程。当医疗治疗存在争议时,行政主管会与执业医生或独立机构签订合同,进行这些审查。这些审查员必须公正、具备资质并确保保密性。他们还需要熟悉治疗指南。在三位医生意见之后,如果治疗仍有争议,可以使用特定的申请表请求独立审查。审查员会收到所有相关的医疗信息,并可能检查患者。如果存在紧急健康风险,审查结果必须以通俗易懂的语言迅速发布。如果审查支持有争议的治疗,员工可以选择自己的医生。如果获得批准,雇主需承担治疗费用。
Section § 4616.5
这项法律定义了加州工伤赔偿医疗网络相关的重要术语。它明确指出,“雇主”指的是自保雇主、联合权力机构或州政府本身等实体。
“提供医生网络服务的实体”包括经加州相关部门许可或认证的医疗网络或理赔调整机构。
最后,“提供辅助服务的实体”涵盖了非医生提供的服务,例如口译服务和物理治疗等,具体依照法律的另一条款规定。
Section § 4616.7
本节概述了哪些医疗保健组织、服务计划和保险单在符合与职业医学相关的特定标准时可自动获得批准。根据其他法条认证的医疗保健组织,或拥有足够数量具备职业医学技能的医生的医疗保健服务计划,均被视为获得批准。此外,涵盖各种医疗费用并拥有所需数量的具备职业医学能力的医生的团体伤残保险单也获得批准,但某些特定类型的保险除外,例如医疗保险补充计划或仅限视力的计划。塔夫脱-哈特利健康和福利基金如果符合职业医学要求,也同样获得批准。