行政管理 - 医疗服务计划 - 健康与安全 - CA

Section § 1346

负责管理和执行本医疗保健章节的局长拥有各种权力，以保护和支持公众、医疗服务参保人和提供者的利益。这些权力包括建议制定新法律、向立法机构提供信息、与不同政府机构协调，以及研究影响医疗计划的事项。局长还可以举行公开听证会、进行审计，并审查医疗计划的财务报表。他们被授权进行现场调查、组织教育计划、推广道德标准，并就相关问题向州长提供建议。此外，他们还监督医疗计划的投资活动，以确保其审慎合法。

(a) 局长应管理和执行本章，并拥有以下权力：

(1) 建议并提议制定任何必要的立法，以保护和促进加利福尼亚州医疗服务计划中公众、参保人、受保人以及医疗服务提供者的利益。

(2) 向联邦和州立法委员会以及行政机构提供有关计划的信息。

(3) 协助、建议并与联邦、州和地方机构及官员合作，以保护和促进计划、参保人、受保人以及公众的利益。

(4) 研究、调查、探索和分析影响计划、参保人、受保人以及公众利益的事项。

(5) 举行公开听证会，传唤证人，听取证词，强制出示账簿、文件、档案和其他证据，并要求其他州机构提供信息，以实现本章宗旨并执行本章。

(6) 对受本章约束的计划和其他人员的账簿和记录进行审计和检查，并可以通过规则或命令规定，但不限于以下内容：

(A) 本章要求的财务报表的格式和内容。

(B) 提交合并报表的情况。

(C) 财务报表应由独立注册会计师或公共会计师审计的情况。

(7) 对每个计划的医疗服务提供系统进行必要的现场医疗调查。

(8) 提议、开发、实施和协助为公众、参保人、受保人以及持证人提供的教育计划。

(9) 促进和建立计划管理的道德行为标准，并开展活动以鼓励在计划合同的推广和销售以及参保人或受保人在计划中的注册方面的责任。

(10) 就影响计划、参保人、受保人以及公众利益的所有事项向州长提供建议。

(11) 确定计划资产为满足第1376条要求而进行的投资是可接受的。为此目的，对计划的再投资以及对《保险法》第1部第2部分第2章第3条（自第1170条起）和第4条（自第1190条起）中规定的任何义务的投资，均应被视为可接受。所有其他资产应以审慎的方式进行投资。

(b)

(a)款中列举的权力不应限制、削弱或以其他方式约束本章和其他法律中明确规定的局长的其他权力。

医疗服务计划局长权力公开听证会 ...

Section § 1346.1

本法律要求该部门维护一个数据库，列出每个县可用的医疗服务计划。

部门应维护一个数据库，指明每个县内运营的医疗服务计划的名称。

医疗服务计划县级数据库部门职责 ...

Section § 1346.2

本节要求局长与保险专员合作，审查一个联邦网站，该网站旨在提供健康福利产品信息。他们需要确保该网站能充分帮助消费者，例如个人和小型企业，了解他们的健康保险选择，特别是那些不在加州健康福利交易所范围内的选择。如果他们发现该网站不足，他们必须建立一个单独的在线资源来弥补这一不足。他们还需要关注健康计划的备案和投诉，以确保信息保持最新和有用。

健康福利产品个人健康保险小型雇主市场 ...

Section § 1346.4

本法律条款强调了1975年《诺克斯-基恩医疗服务计划法案》的重要性，该法案对许多加州居民的医疗服务计划进行监管。该法律强调公众需要了解该法案下的权利和保护，以改善获得优质医疗服务的机会。它还提到，随时提供该法案的文本将有助于服务提供者和公众更好地理解其规定。为确保这一点，主任被要求每年出版本章，并供公众购买。

(a) 立法机关发现并宣布以下所有事项：

(1) 数百万加州居民通过受1975年《诺克斯-基恩医疗服务计划法案》监管的医疗服务计划获得保险，并且每年有更多加州居民通过这些医疗计划为自己投保。

(2) 提高对1975年《诺克斯-基恩医疗服务计划法案》所赋予的权利和保护的认识，将进一步推动该法案提供优质医疗服务的目标。

(3) 公众、诺克斯-基恩医疗服务提供者以及寻求根据该法案组建医疗服务计划的各方，将受益于该法案文本的提供，从而更深入地理解该法案的作用，并使提供者更容易遵守其规定。

(b) 主任应每年出版本章，并向公众出售。

诺克斯-基恩医疗服务计划医疗服务计划公众意识 ...

Section § 1346.5

本法律条款解释了局长在确定声称是医疗保健服务计划的实体状态时的职责。如果该实体不是合法的计划，局长必须通知保险局。如果它是有效的计划，局长会编制一份不受其他监管机构管辖的实体名单供公众查阅。州政府及其员工不对该名单的准确性或相关评论负责。此外，任何推广不完全符合保险法规的医疗保健计划的公司，必须向购买者披露财务和运营细节，并特别指出任何承保不足的情况。

医疗保健服务计划保险局公众查阅清单 ...

Section § 1347.5

这项法律要求通过加州健康福利交易平台提供个人保险的医疗计划，协助与州的医疗补助计划（Medi-Cal）进行协调。他们必须协助州政府处理符合条件的参与者的保费和分摊费用。

此外，这些医疗计划不得向参保人收取医疗补助计划（Medi-Cal）已覆盖的任何费用，以确保个人不会为相同的服务被重复收费。

“交易平台”一词特指加州健康福利交易平台。

(a) 在交易平台中提供个人保险的医疗服务计划，应配合交易平台的要求，协作制定并参与实施《福利与机构法典》第14102条和第14148.65条规定的针对符合条件的交易平台参保人的医疗补助计划（Medi-Cal）保费和分摊费用支付。

(b) 在交易平台中提供个人保险的医疗服务计划，不得向根据《福利与机构法典》第14102条或第14148.65条接受福利的参保人收取、开具账单、要求或强制其支付任何服务项目的保费或分摊费用，而这些服务项目根据《福利与机构法典》第14102条或第14148.65条应由州卫生保健服务部承担保费或分摊费用。

(c) 就本条而言，“交易平台”指根据《政府法典》第22篇（第100500条起）设立的加州健康福利交易平台。

加州健康福利交易平台医疗补助计划（Medi-Cal）保费支付费用分摊支付 ...

Section § 1347.8

自2023年7月1日起，以及此后每年，通过加州健康福利交易平台提供合格健康计划的医疗保健服务计划，必须根据联邦法律报告其独立账户中的资金情况。报告应包括账户余额和已支付的索赔。从2025-26财政年度到2028-29财政年度，主任将命令将这些有正余额的账户中的资金转入堕胎服务基金。转账金额基于交易平台提供的资金，且不得超过账户余额的特定百分比。

(a)

(1) 自2023年7月1日起，以及此后每年，通过交易平台提供合格健康计划的医疗保健服务计划，应当向主任报告根据联邦《患者保护与平价医疗法案》（Public Law 111-148）第1303条(b)款的规定，在隔离账户中维持的资金总额。

(2) 本年度报告应包含账户的期末余额以及报告年度内支付的索赔总金额。本报告还应包括主任要求的任何相关文件。

(b) 就本节而言：

(1) “交易平台”指根据《政府法典》第22篇（第100500条起）设立的加州健康福利交易平台。

(2) “合格健康计划”具有联邦《患者保护与平价医疗法案》（Public Law 111-148）第1301条中定义的相同含义。

(c) 自2025-26财政年度至2028-29财政年度（含）每年，并在收到所需年度报告后，主任应命令将资金从每个具有正余额的合格健康计划的隔离账户中转入根据第127641条设立的堕胎服务基金，且每个合格健康计划应完成该转移，具体如下：

(1) 在2025年10月30日或之前，最高可达加州健康福利交易平台根据《政府法典》第100503.5条截至2025年7月1日向合格健康计划提供的总金额，但不得超过截至2025年7月1日合格健康计划隔离账户期末余额的75%。

(2) 在2026年9月1日或之前，以及此后每年直至2028-29财政年度，最高可达加州健康福利交易平台根据《政府法典》第100503.5条截至当年7月1日向合格健康计划提供的总金额，但不得超过合格健康计划隔离账户期末余额中超出上一计划年度已支付索赔金额的50%。

医疗保健服务计划报告加州健康福利交易平台合格健康计划 ...

Section § 1347.15

这项加州法律在受管医疗保健部内设立了财务偿付能力标准委员会。该委员会由11名成员组成，包括主任和10名在医疗保健经济学和保险等领域任命的专家。成员任期三年，旨在确保医疗保健服务的财务稳定。

委员会就财务事宜提供建议，制定医疗保健计划的标准，并监督这些标准的执行。其建议在经过45天的审查期后可成为法规。委员会每季度开会，并保持独立性，成员无偿工作但可报销费用。

(a) 特此在受管医疗保健部设立财务偿付能力标准委员会，由11名成员组成。成员应包括主任或主任的指定人员，以及由主任任命的10名成员。主任任命的10名成员可以但不限于以下领域或专业的医疗保健消费者权益倡导者以及具有培训和经验的个人：医疗和保健经济学；会计学，具有综合或附属医疗保健提供系统经验；医疗、医院和健康计划业务中的超额损失保险承保；医疗保健提供系统领域的精算研究；综合或附属医疗保健提供系统中的管理和行政；投资银行；综合或附属医疗保健提供系统中的信息技术；以及大型团体健康保险采购。由主任任命的成员任期三年，但在任期届满前可由主任免职或重新任命。

(b) 委员会的宗旨是执行以下所有事项：

(1) 就影响医疗保健服务提供的财务偿付能力事宜向主任提供建议。

(2) 制定并向主任推荐与计划运营、计划附属机构运营和交易、计划与提供者之间的合同关系以及提供者附属机构运营和交易相关的财务偿付能力要求和标准。

(3) 定期监督并报告财务偿付能力要求和标准的实施情况和结果。

(c) 委员会向主任推荐的财务偿付能力要求和标准，在经过不超过45天的审查和意见征询期后，可根据《行政程序法》（《政府法典》第二编第三部第一章第3.5章（自第11340条起））的规章制定条款，作为拟议或修改后的法规发布以供采纳。在主任的45天审查和意见征询期内，主任经与委员会协商，可推迟采纳这些要求和标准，以待进一步审查和意见征询。本款中的任何内容均不禁止主任根据《行政程序法》的规章制定条款采纳法规，包括紧急法规。

(d) 委员会应至少每季度召开一次会议，并应主席的召集召开。为维护委员会的独立性，主任不得担任主席。委员会成员可制定自己的议事规则和程序。所有成员均无偿任职，但因履行职责实际和必要产生的费用应由部门资金报销。

(e) 就本条而言，“委员会”指财务偿付能力标准委员会。

财务偿付能力标准委员会医疗保健消费者权益倡导者医疗保健经济学 ...

Section § 1348

这项法律要求所有在加州运营的医疗保健服务计划制定一项反欺诈计划。该计划的目标是制定策略，以识别、减少和管理医疗保健欺诈，从而使所有相关方受益。计划必须包括聘请或签约欺诈专家、进行欺诈检测培训、处理和报告可疑活动的程序，以及一份关于打击欺诈努力的年度报告，其中包括任何已起诉的案件。反欺诈计划的所有变更都必须向相关部门报告，并且不应将这些计划解释为限制进一步的法律责任。欺诈被定义为提出虚假的医疗保健福利申请。

(a) 在本州获准经营的每个医疗保健服务计划均应制定一项反欺诈计划。反欺诈计划的宗旨应是组织和实施一项反欺诈策略，以识别并减少因欺诈活动给计划、提供者、订户、参保人及其他方造成的成本，并通过及时发现、调查和起诉涉嫌欺诈行为，保护消费者在医疗保健服务提供中的权益。反欺诈计划要素应包括但不限于以下各项：指定或与在欺诈调查管理方面具有特定调查专长的人员签订合同；对计划人员和承包商进行关于医疗保健欺诈检测的培训；计划管理涉嫌欺诈事件的程序；以及将涉嫌欺诈行为转交至适当政府机构的内部程序。

(b) 每个计划应不迟于1999年7月1日向部门提交其反欺诈计划。任何变更均应根据第1352条向部门备案。提交的文件应说明计划如何遵守 (a) 款的规定，以及可就反欺诈计划进行咨询的联系人的姓名和电话号码。

(c) 根据 (a) 款制定反欺诈计划的每个医疗保健服务计划，应向主管提供一份年度书面报告，描述计划在遏制、发现和调查欺诈以及向执法机构报告欺诈案件方面所做的努力。对于计划向执法机构报告的案件，本报告应包含计划所知的已起诉案件数量。本报告还可包括计划为改进打击医疗保健欺诈工作而提出的建议。

(d) 本节中的任何内容均不得解释为限制主管依照第1344条实施本节规定的权力。

(e) 就本节而言，“欺诈”包括但不限于明知故犯地提出或导致提出任何虚假或欺诈性的医疗保健福利支付申请。

(f) 本节中的任何内容均不得解释为限制根据任何其他法律规定产生的任何民事、刑事或行政责任。

医疗保健服务计划反欺诈计划欺诈检测 ...

Section § 1348.5

本法律条文规定，加州的医疗保健服务计划必须遵守《民法典》第 56.107 条中规定的规则。如果本章与第 56.107 条之间存在任何冲突，则第 56.107 条中的规则将优先适用。

医疗保健服务计划应在《民法典》第 56.107 条所要求的范围内遵守该条的规定。如果本章与《民法典》第 56.107 条发生冲突，则应优先适用《民法典》第 56.107 条的规定。

医疗保健服务计划第 56.107 条民法典 ...

Section § 1348.6

这项法律规定，医疗服务计划不得与医生或其他医疗服务提供者签订合同，合同中不得包含专门用于拒绝或延迟向患者提供必要医疗服务的激励措施。

然而，它允许采用一般支付系统，例如按人头付费或风险共担安排，只要这些安排不影响针对特定患者的特定医疗决定。在这些一般安排下的付款必须保密。

(a) 医疗服务计划与医生、医生团体或其他执业医疗从业者之间的合同，不得包含任何激励计划，该计划以任何形式直接向医生、医生团体或其他执业医疗从业者支付特定款项，以诱使其拒绝、减少、限制或延迟向特定参保人或具有类似医疗状况的参保人群体提供特定、医疗上必要且适当的服务。

(b) 本节任何内容均不得解释为禁止包含激励计划的合同，该激励计划涉及一般付款，例如按人头付费，或不与涉及特定参保人或具有类似医疗状况的参保人群体的特定医疗决定挂钩的风险共担安排。根据这些安排已支付或将支付给医生、医生团体或其他执业医疗从业者的款项，应根据第1351条(d)款视为保密信息。

激励计划按人头付费风险共担安排 ...

Section § 1348.8

本法律要求提供电话医疗咨询服务的医疗计划遵守某些规定。他们必须确保其咨询服务符合专业规范，并且工作人员在其执业领域获得适当的执照。州内或州外的工作人员必须持有与其职责相关的有效执照，例如护士和医生，并遵守其专业的执业范围法律。全方位服务计划在宣传咨询服务可用时，需要有一名医生可供联系。未持证的工作人员不能提供医疗建议，但可以协助为持证专业人员收集信息。禁止使用暗示执照的误导性头衔或称谓。该服务必须在加州设有一名指定的法律代理人，并保存五年的详细记录，这些记录在被要求时必须可供查阅。咨询服务的质量应符合良好的专业实践。

主管必须每季度向消费者事务部报告这些服务的投诉数据。“电话医疗咨询”是指通过电话提供的关于医疗护理或治疗的指导，包括评估或建议患者及其家庭成员。

(a) 提供、运营或签约向其参保人与订户提供电话医疗咨询服务的医疗服务计划，应当履行以下所有职责：

(1) 确保州内或州外电话医疗咨询服务符合《商业与职业法典》第二编第15章（自第4999条起）的要求。

(2) 确保为州内或州外电话医疗咨询服务提供电话医疗咨询服务的工作人员按以下规定获得执照：

(A) 对于全方位医疗服务计划，工作人员须持有有效的加州注册护士执照，或在其提供电话医疗咨询服务的州内持有有效的医师或医师助理执照，并遵守管辖其各自执业范围的法律。

(B)

(i) 对于在加州提供、运营或签约电话医疗咨询服务的专业医疗服务计划，工作人员应根据《商业与职业法典》第二编第4章（自第1600条起）的规定，作为牙医获得相应的执照、注册或认证；根据《商业与职业法典》第二编第4章第7条（自第1740条起）的规定，作为牙科保健师获得相应的执照、注册或认证；根据《商业与职业法典》第二编第5章（自第2000条起）的规定或《整骨疗法倡议法案》，作为医师获得相应的执照、注册或认证；根据《商业与职业法典》第二编第6章（自第2700条起）的规定，作为注册护士获得相应的执照、注册或认证；根据《商业与职业法典》第二编第6.6章（自第2900条起）的规定，作为心理学家获得相应的执照、注册或认证；根据《商业与职业法典》第二编第7章（自第3000条起）的规定，作为验光师获得相应的执照、注册或认证；根据《商业与职业法典》第二编第13章（自第4980条起）的规定，作为婚姻与家庭治疗师获得相应的执照、注册或认证；根据《商业与职业法典》第二编第14章（自第4991条起）的规定，作为持证临床社会工作者获得相应的执照、注册或认证；根据《商业与职业法典》第二编第16章（自第4999.10条起）的规定，作为专业临床咨询师获得相应的执照、注册或认证；或根据《脊骨神经医学倡议法案》，作为脊骨神经科医生获得相应的执照、注册或认证，并遵守管辖其各自执业范围的法律。

(ii) 对于提供、运营或签约州外电话医疗咨询服务的专业医疗服务计划，工作人员应为(i)款中列明的医疗专业人员，在其提供电话医疗咨询服务的州内获得执照、注册或认证，并遵守管辖其各自执业范围的法律。所有向根据本章注册的州内和州外商业实体提供电话医疗咨询服务的注册护士，均应根据《商业与职业法典》第二编第6章（自第2700条起）的规定获得执照。

(3) 确保每个全方位医疗服务计划在向参保人与订户宣传服务可用的所有时间，均安排一名医师随时待命。

(4) 确保处理参保人或订户电话但未按(2)款要求获得执照、认证或注册的工作人员，不得提供电话医疗咨询。这些工作人员可代表按(2)款要求获得执照、认证或注册的工作人员提问，以协助确定参保人或订户的状况，从而将参保人或订户转介给持证工作人员。但是，在任何情况下，这些工作人员均不得利用这些问题的答案来评估、评价、建议或就参保人或订户的状况做出任何决定，或确定参保人或订户何时需要由持证医疗专业人员诊治。

(5) 确保任何工作人员在与参保人或订户交谈时，不得使用可能使合理人士相信该工作人员是《商业与职业法典》第4999.2条所述的持证、认证或注册专业人员的头衔或称谓，除非该工作人员确实是持证、认证或注册专业人员。

(6) 确保州内或州外电话医疗咨询服务在加州指定一名送达法律文书的代理人，并将此指定文件提交给主管。

电话医疗咨询医疗服务计划持证专业人员 ...

Section § 1348.9

本法律条款设立了医疗保健法规的消费者参与计划，局长可以向代表消费者利益并对影响众多参保人的监管决策做出重大贡献的个人或组织授予费用。这些法规于2003年7月1日前生效，规定了此类费用的资格标准、补偿费率和申请程序。

该计划涵盖所有部门程序，但不包括个人投诉或申诉，且每年费用上限为35万美元。这些费用通过现有评估拨款，且不会增加评估金额。此外，在2022年3月1日或之后，以及此后每年，部门必须公开公布所授予费用的详细信息、接收者以及相关的决定或法规。

(a) 在2003年7月1日或之前，局长应制定法规以设立消费者参与计划，该计划应允许局长向证明其代表消费者利益并已代表消费者对法规的通过或局长做出的命令或决定做出了实质性贡献的个人或组织授予合理的倡导和证人费用，如果该命令或决定可能影响大量参保人。

(b) 局长制定的法规应包括参与资格、补偿费率以及寻求补偿的程序的具体规定。法规应要求该个人或组织证明其在行政或立法程序中代表医疗保健消费者方面有倡导记录，以确定该个人或组织是否代表消费者利益。

(c) 本节适用于本部门的所有程序，但不适用于解决个人申诉、投诉或案件。

(d) 根据本节授予的费用每个财政年度不得超过三十五万美元 ($350,000)。

(e) 根据本节授予的费用应根据第1356节视为成本和开支，并应从根据该节进行的评估中支付。评估金额不得增加以支付根据本节授予的费用。

(f) 在2022年3月1日或之前，以及此后每年3月1日，本部门应在其公共互联网网站上公布以下所有信息：

(1) 每个财政年度授予的合理倡导和证人费用金额。

(2) 根据本节获得倡导和证人费用的个人或组织。

(3) 授予倡导和证人费用的依据的命令、决定和法规。

消费者参与计划倡导费用证人费用 ...

Section § 1348.95

自2013年3月1日起，加州的医疗计划必须每年向相关部门报告截至前一年12月31日，不同类型计划（如HMO、PPO等）的参保人数。这包括加州健康福利交易平台内外以及其他业务线的覆盖范围。

自2020年3月1日起，通过某些多雇主福利安排（MEWA）提供覆盖的计划，还必须按市场细分和产品类型报告数据，并与一般参保数据分开报告。

部门将与保险部协商，确保数据清晰、一致且不重复，并每年不迟于4月15日在其网站上公布这些报告。

(a) 自2013年3月1日起，此后至少每年，医疗服务计划（不包括提供专业医疗服务计划合同的医疗服务计划）应以部门与保险部协商确定的形式和方式向部门提供截至前一年12月31日的参保人数，按产品类型划分，这些参保人根据涵盖加州健康福利交易平台内外个人和小型团体、大型团体、仅限行政服务业务线以及任何其他业务线的医疗服务计划合同获得医疗保健覆盖。医疗服务计划应包括部门确定的特定产品类型中的参保数据，包括但不限于HMO、定点服务、PPO、祖父条款计划和Medi-Cal管理式医疗。根据本款报告的数据应指明根据(b)款报告的受保人。

(b) 自2020年3月1日起，此后至少每年，通过不受《保险法》第一部第二章第1节第4.7条（自第742.20节起）约束的多雇主福利安排（MEWA）提供覆盖的医疗服务计划，应以部门与保险部协商确定的形式和方式向部门提供截至前一年12月31日的每个MEWA的名称以及每个MEWA中的受保人数，按市场细分和产品类型划分。根据本款报告的数据应在(a)款下进行识别和单独报告。

(c) 部门应公开报告每个医疗服务计划根据本节提供的数据，包括但不限于在部门的互联网网站上公布数据。部门应与保险部协商，以确保所报告的数据具有可比性和一致性，不重复现有报告要求，并利用现有报告格式。前一历年的数据应不迟于每个历年的4月15日提供。

医疗服务计划参保数据报告加州健康福利交易平台 ...

Section § 1348.96

这项加州法律规定，如果医疗服务计划根据《平价医疗法案》向美国卫生与公众服务部部长提交有关风险调整的数据，他们也必须将相同的数据提供给一个州政府部门。这使得州政府能够监测风险调整在加州境内联邦层面的实施情况，并确保符合联邦风险调整规定。

任何医疗服务计划为联邦《患者保护与平价医疗法案》(42 U.S.C. Sec. 18063) 第1343条所述的风险调整计划之目的，向美国卫生与公众服务部部长或其指定人员提交的任何数据，应以相同格式同时提交给该部门。该部门应使用该信息监测联邦在该州实施风险调整的情况，并确保医疗服务计划符合与风险调整相关的联邦要求。

医疗服务计划风险调整平价医疗法案 ...

医疗服务计划

医疗服务计划行政管理