Section § 1366.35

Explanation

本法律确保健康保险提供者不得拒绝向某些符合联邦资格的个人提供覆盖,或对其施加既往病症排除。“联邦合格的特定个人”必须有18个月的连续健康覆盖且无中断,不符合医疗保险 (Medicare) 或医疗补助 (Medi-Cal) 等其他健康计划的资格,并且必须已使用任何可用的COBRA延续覆盖。计划必须向这些个人提供并推销某些健康福利合同。

网络内的计划可以根据居住地限制入保,如果无法为额外入保者提供服务,可以拒绝提供覆盖,但必须无偏见地适用此规则。由于资源限制而拒绝覆盖后,它们也不能在该区域内提供覆盖,为期180天。此外,健康计划必须遵守关于可信覆盖证明的联邦法律,并公平地补偿为这些个人办理入保的代理人。法律要求披露保证覆盖的可用性,并禁止索要不必要的证明文件。然而,本法律自2014年起失效,但如果某些联邦法律发生变化,可能会重新生效。

(a)CA 健康与安全 Code § 1366.35(a) 提供个人医疗服务计划合同项下住院、医疗或外科福利覆盖的医疗服务计划,不得就希望加入个人健康保险覆盖的联邦合格的特定个人,拒绝向其提供覆盖或拒绝其入保,或就该覆盖施加任何既往病症排除。
(b)CA 健康与安全 Code § 1366.35(b) 就本节而言,“联邦合格的特定个人”是指截至该个人根据本节寻求覆盖之日,符合以下所有条件的个人:
(1)CA 健康与安全 Code § 1366.35(b)(1) 已有18个月或更长时间的可信覆盖,且其最近一次的可信覆盖是根据团体健康计划、为联邦雇员维持的联邦政府计划,或根据1974年联邦雇员退休收入保障法案 (29 U.S.C. Sec. 1002) 定义的政府计划或教会计划。
(2)CA 健康与安全 Code § 1366.35(b)(2) 不符合团体健康计划、医疗保险 (Medicare) 或医疗补助 (Medi-Cal) 的覆盖资格,且没有其他健康保险覆盖。
(3)CA 健康与安全 Code § 1366.35(b)(3) 未因未支付保费或欺诈而终止其最近一次的可信覆盖。
(4)CA 健康与安全 Code § 1366.35(b)(4) 如果根据COBRA或Cal-COBRA提供了延续覆盖,已选择并用尽该覆盖。
(c)CA 健康与安全 Code § 1366.35(c) 每个医疗服务计划都应遵守关于向联邦合格的特定个人提供覆盖的适用联邦法规和规章,包括任何相关的申请期。
(d)CA 健康与安全 Code § 1366.35(d) 医疗服务计划应根据本节提供以下健康福利计划合同,这些合同是专为个人设计、普遍提供给个人、积极向个人推销并为个人办理入保的:(1) 两种最受欢迎的产品,如《美国法典》第42篇第300gg-41(c)(2)节和《联邦法规法典》第45篇第148.120(c)(2)节所定义,或 (2) 两种最具代表性的产品,如《美国法典》第42篇第300gg-41(c)(3)节和《联邦法规法典》第45篇第148.120(c)(3)节所定义,由计划根据联邦法律确定。如果医疗服务计划仅向个人提供一份健康福利计划合同(不包括向医疗补助 (Medi-Cal) 或医疗保险 (Medicare) 受益人提供的健康福利计划),且以符合本条规定的方式向联邦合格的特定个人提供该健康福利计划合同,则应被视为符合本条规定。
(e)Copy CA 健康与安全 Code § 1366.35(e)
(1)Copy CA 健康与安全 Code § 1366.35(e)(1)  对于通过网络计划在个人市场提供健康保险覆盖的医疗服务计划,该计划可采取以下两项措施:
(A)CA 健康与安全 Code § 1366.35(e)(1)(A) 将可根据该覆盖入保的个人限制为在网络计划服务区域内居住、定居或工作的人。
(B)CA 健康与安全 Code § 1366.35(e)(1)(B) 在计划的服务区域内,如果计划已向主管证明,由于其对现有团体合同持有人和入保者以及个人入保者的义务,计划将没有能力充分向额外的个人入保者提供服务,并且计划正在统一适用于个人,不考虑个人的任何健康状况相关因素,也不考虑这些个人是否是联邦合格的特定个人,则可拒绝向个人提供覆盖。
(2)CA 健康与安全 Code § 1366.35(e)(2) 医疗服务计划在根据第 (1) 款 (B) 项拒绝在任何服务区域提供健康保险覆盖后,不得在该服务区域内的个人市场提供覆盖,为期180天。
(f)Copy CA 健康与安全 Code § 1366.35(f)
(1)Copy CA 健康与安全 Code § 1366.35(f)(1) 如果医疗服务计划已向主管证明以下两点,则可拒绝向联邦合格的特定个人提供个人市场健康保险覆盖:
(A)CA 健康与安全 Code § 1366.35(f)(1)(A) 计划没有承保额外覆盖所需的财政储备。
(B)CA 健康与安全 Code § 1366.35(f)(1)(B) 计划正在统一适用于个人市场中的所有个人,不考虑个人的任何健康状况相关因素,也不考虑这些个人是否是联邦合格的特定个人。
(2)CA 健康与安全 Code § 1366.35(f)(2) 医疗服务计划在根据第 (1) 款拒绝在任何服务区域提供个人健康保险覆盖后,不得在该服务区域内的个人市场提供该覆盖,为期180天,或直到发行人已向主管证明计划有足够的财政储备来承保额外覆盖,以较晚者为准。

Section § 1366.50

Explanation

自2014年1月1日起,如果您的医疗保健计划覆盖终止,该计划必须通知您可能符合通过加州健康福利交易平台或Medi-Cal获得更便宜或免费覆盖的资格。该通知还将警告您延迟注册医疗保险的后果,并提供帮助资源。

每年,您的健康计划都会提醒您,如果您失去覆盖,您的联系方式可能会被分享给交易平台以获取新的覆盖选项,除非您选择退出此信息传输。自2021年1月1日起,如果您未选择退出,您的详细信息将被发送给交易平台,交易平台将就您的覆盖选项与您联系。此规则不适用于专业计划或医疗保险补充计划。

(a)Copy CA 健康与安全 Code § 1366.50(a)
(1)Copy CA 健康与安全 Code § 1366.50(a)(1) 自2014年1月1日起,提供个人或团体医疗保健覆盖的医疗保健服务计划,应当向停止参保的被保险人或订户提供一份通知,告知他们可能符合通过根据《政府法典》第22篇(自第100500条起)设立的加州健康福利交易平台(交易平台)获得低成本覆盖的资格,或通过Medi-Cal获得免费覆盖的资格。该通知应包含如何根据这些计划获得覆盖的信息,字体不得小于12磅,并应由本部门在不迟于2013年7月1日与保险部和交易平台协商后制定。该通知还应包含以下信息:符合医疗保险计划资格的个人应仔细审查其选择,因为延迟注册医疗保险可能会导致重大的财务影响,以及如何寻求注册建议或帮助的信息。
(2)CA 健康与安全 Code § 1366.50(a)(2) 第 (1) 款所述的通知可以并入医疗保健服务计划发送的任何其他通知中,或与其同时以相同方式发送。
(b)Copy CA 健康与安全 Code § 1366.50(b)
(1)Copy CA 健康与安全 Code § 1366.50(b)(1) 提供个人或团体医疗保健覆盖的医疗保健服务计划,应当每年通知被保险人或订户,如果被保险人或订户停止参保,医疗保健服务计划将向交易平台提供信息,包括被保险人或订户的姓名、地址以及其他联系信息,例如电子邮件地址,以便被保险人或订户可以获得其他覆盖。被保险人或订户可以选择退出向交易平台传输此信息。此通知可以并入医疗保健服务计划发送的其他通知中,或与其同时发送。
(2)CA 健康与安全 Code § 1366.50(b)(2) 自2021年1月1日起,已按照第 (1) 款通知其被保险人或订户的提供个人或团体医疗保健覆盖的医疗保健服务计划,应当向交易平台提供停止参保且未选择退出信息传输的被保险人或订户的姓名、地址以及其他联系信息。该信息应以交易平台规定的方式提供。
(3)CA 健康与安全 Code § 1366.50(b)(3) 交易平台可以使用任何联系方式与停止参保的被保险人或订户沟通,并告知其可用的覆盖选项。
(c)CA 健康与安全 Code § 1366.50(c) 本节不适用于专业医疗保健服务计划合同或医疗保险补充计划合同。