医疗保健服务计划承保实践
Section § 1389.1
这项法律规定,除非申请符合特定标准,否则卫生局长不能批准健康计划。首先,所有与健康相关的问题必须清晰明了,旨在了解申请人的健康状况或病史。其次,这些问题必须使用合理且必要的医疗信息进行承保评估。此外,申请中必须醒目地显示一项通知,说明加州法律禁止要求或使用艾滋病毒检测作为获得承保的条件。法律还指出,局长不能强制要求使用特定的申请表来提出这些问题。
Section § 1389.3
Section § 1389.4
本法律适用于加州签发、续订或修改个人健康计划合同的医疗保健服务计划。这些计划必须有明确的政策和程序,以决定是否提供或拒绝承保以及如何设定费率。它们必须遵循特定的法律准则,并每年向州政府提交其标准的描述。到2011年,主任还必须提供消费者友好的在线信息,说明这些标准以及COBRA等选项,并警告个人健康计划可能需要审查您的病史,这可能导致更高的费率或完全拒绝承保。本法律不允许公开公司特定的标准,也不适用于某些封闭式业务组合。
本节还规定,除非联邦健康保险要求的特定条件发生变化,否则本节可能在2013年11月1日之后失效。
Section § 1389.4
本法律适用于续保个人祖父条款健康福利计划的医疗保健计划。它要求这些计划制定书面政策和指南,以决定是否向申请的受抚养人提供或拒绝承保。这些政策必须符合现有的州和联邦法律。
每年,医疗计划必须向州政府提交其费率厘定和承保标准的总体描述,包括可能基于健康状况或生活方式拒绝承保的原因。但是,这些信息不会公开披露。
祖父条款健康计划指的是在《患者保护与平价医疗法案》(PPACA)变更之前已经存在的旧计划。如果某些联邦法律发生变化,本节可能会在未来某个日期失效。
Section § 1389.5
这项法律要求加州的医疗服务计划允许已参加个人计划至少18个月的个人,每年一次在不进行医疗核保的情况下,转入同一提供商提供的另一项计划。这意味着他们不会因健康状况而被拒绝,也不会有既往病症排除条款。计划必须对其可用的承保选项进行排名,并告知参保人转换计划的权利,尤其是在费率变化时。某些个人,例如参加Medi-Cal或特定州计划的个人,可免于此规定。目标是让人们在健康承保方面有更多选择。本节已于2014年1月1日或此后不久失效,但如果联邦法律发生变化,可能会再次生效。
Section § 1389.6
这项法律规定,为医疗服务计划工作或与之合作的个人或实体,不能根据他们建议取消、撤销或限制了多少合同来获得报酬,也不能根据这些行为带来的任何成本节约来获得报酬。此外,医疗计划不能设定基于取消保险覆盖的目标,也不能提供与撤销保险覆盖所产生的财务节约挂钩的奖金。
Section § 1389.7
这项法律要求医疗保健服务计划,如果之前的计划被取消(撤销),必须提供新的个人健康计划,且无需进行医疗核保。这意味着他们不能因为健康问题而拒绝某人承保或提高费率。但是,如果旧计划有既往病症等待期,新计划可以包含类似的等待期,但不能更长。计划还必须通知参保人他们有权获得此承保,并给予他们 60 天时间接受,以确保他们的保险不会中断。
重要的是,这项规定不适用于因提供虚假信息而导致承保被取消的人。该法律原定于 2014 年 1 月 1 日之后失效,除非联邦法律发生特定变化,在这种情况下,它将在 12 个月后重新生效。
Section § 1389.7
这项法律要求加州的医疗保健计划,必须向那些之前个人计划被取消(撤销)的人,提供一份具有同等福利的新个人计划合同。他们也可以允许这些人继续留在原有计划中,但费率会根据计划中剩余的受保人数进行调整。
受影响的个人必须收到书面通知,告知他们有权获得这种覆盖,特别是在他们的原始计划被取消时。个人有60天时间接受新计划,且覆盖将追溯生效,以避免任何保障中断。
如果个人的计划是因其提供了误导性或不正确的信息而被撤销的,则此规定不适用。这项法律自2014年起生效,如果联邦关于个人覆盖的特定强制性规定被废止或修改,本法将失效。
Section § 1389.8
这项法律规定,如果你是代理人、经纪人或类似专业人士,帮助他人填写医疗服务计划申请,你有责任确保申请人提供的信息准确完整。你必须在申请书上声明,据你所知,所有信息都是准确完整的,并且你已经告知申请人提供虚假信息的风险。如果你故意提供虚假信息,可能会面临最高2万美元的民事罚款。任何公共检察官都可以执行这项罚款,罚款将上缴给管理式医疗基金。从2028年开始,这项罚款金额可能会每五年根据医疗保险费率的变化进行调整。
Section § 1389.21
这项法律规定,医疗服务计划在合同生效后不能取消或更改计划合同,除非参保人实施了欺诈行为或故意虚报了重要信息。如果计划打算撤销合同,必须在生效前30天通过挂号信通知参保人,详细说明原因以及如何上诉。
重要的是,在合同开始两年后,医疗计划不能因申请表上的任何错误或虚报(无论是否故意)而取消、限制或提高保费。这不改变合同前两年适用的现有法律。
Section § 1389.25
本节适用于加州个人市场的全方位医疗保健计划,但不包括与医疗补助计划 (Medi-Cal)、健康家庭计划 (Healthy Families) 及其他特定计划相关的计划。如果您的健康计划更改费率或福利,他们必须在注册前至少 10 天或续保前 60 天通知您。通知必须以简单明了的语言清楚说明变更,包括任何保费上涨。
如果州政府认为计划的费率上涨不合理,他们必须告知您并建议其他承保选择。计划必须通过 Covered California 告知您可用的选择,Covered California 可能会提供补贴。如果计划拒绝受抚养人或为祖父条款计划提供更高费率,它必须通过 Covered California 指导您了解医疗保险选项和潜在补贴。通知必须保密,申请人可以选择接收地点。