Section § 1389.1

Explanation

这项法律规定,除非申请符合特定标准,否则卫生局长不能批准健康计划。首先,所有与健康相关的问题必须清晰明了,旨在了解申请人的健康状况或病史。其次,这些问题必须使用合理且必要的医疗信息进行承保评估。此外,申请中必须醒目地显示一项通知,说明加州法律禁止要求或使用艾滋病毒检测作为获得承保的条件。法律还指出,局长不能强制要求使用特定的申请表来提出这些问题。

(a)CA 健康与安全 Code § 1389.1(a) 局长不得批准任何计划合同,除非局长发现申请符合以下两项要求:
(1)CA 健康与安全 Code § 1389.1(a)(1) 所有包含健康相关问题的承保申请,应包含清晰明确的问题,旨在查明申请人的健康状况或病史。
(2)CA 健康与安全 Code § 1389.1(a)(2) 与申请人健康相关的申请问题,应基于对医疗承保目的而言合理且必要的医疗信息。申请中应包含一个醒目显示的通知,内容如下:
“加利福尼亚州法律禁止医疗保健服务计划要求或使用艾滋病毒检测作为获得承保的条件。”
(b)CA 健康与安全 Code § 1389.1(b) 本节中的任何内容均不得授权局长为申请问题设立或要求单一或标准的申请表。

Section § 1389.2

Explanation
这项法律规定,如果主管提出要求,医疗服务计划必须提供书面解释,说明其批准或拒绝本州任何居民医疗保险覆盖的决定背后的财务理由。

Section § 1389.3

Explanation
这项法律禁止医疗服务计划在会员提出索赔后,因其在签发保险前本应发现的问题而取消或更改会员的计划。简单来说,一旦计划签发,他们就不能基于本应提前核查的事项,试图反悔并改变承保某人的决定。不过,它不限制另一条款中规定的计划的其他法律补救措施。

Section § 1389.4

Explanation

本法律适用于加州签发、续订或修改个人健康计划合同的医疗保健服务计划。这些计划必须有明确的政策和程序,以决定是否提供或拒绝承保以及如何设定费率。它们必须遵循特定的法律准则,并每年向州政府提交其标准的描述。到2011年,主任还必须提供消费者友好的在线信息,说明这些标准以及COBRA等选项,并警告个人健康计划可能需要审查您的病史,这可能导致更高的费率或完全拒绝承保。本法律不允许公开公司特定的标准,也不适用于某些封闭式业务组合。

本节还规定,除非联邦健康保险要求的特定条件发生变化,否则本节可能在2013年11月1日之后失效。

(a)CA 健康与安全 Code § 1389.4(a) 签发、续订或修订个人健康计划合同的全方位医疗保健服务计划应受本节约束。
(b)CA 健康与安全 Code § 1389.4(b) 受本节约束的医疗保健服务计划应制定书面政策、程序或承保指南,以确立该计划决定向申请承保的个人提供或拒绝承保以及设定该承保费率的标准和流程。这些指南、政策或程序应确保计划的费率设定和承保标准符合第1365.5节和第1389.1节以及所有其他适用的州和联邦法律规定。
(c)CA 健康与安全 Code § 1389.4(c) 在2006年6月1日或之前,以及此后每年,每个医疗保健服务计划应向部门提交一份关于该计划用于个人健康计划合同相关费率设定和承保决定的标准、政策、程序或指南的总体描述,这包括自动拒绝承保的健康状况、可能导致承保拒绝的健康状况、身高和体重标准、健康史、医疗保健利用情况、生活方式或可能导致承保拒绝或严重限制其有资格获得的计划产品的行为。计划可以通过向部门提交提供给计划推销员或推销公司的承保材料或资源指南来遵守本节规定,前提是这些材料包含本节要求提交的信息。
(d)CA 健康与安全 Code § 1389.4(d) 自2011年1月1日起,主任应在部门的互联网网站上,以消费者可访问和理解的方式,发布关于个人市场中费率设定和承保标准及实践的一般性、非公司特定的信息,以及关于加州重大风险医疗保险计划(《保险法》第2部第6.5部分(自第12700节起))和根据《保险法》第2部第6.6部分(自第12739.5节起)设立的联邦临时高风险池的信息。主任应与保险部协商制定互联网网站上的信息,以提高向消费者提供信息的一致性。关于个人健康承保的信息还应包括以下通知:
“在拒绝可能适用于您的团体承保或延续承保(例如COBRA)之前,请仔细审查您的选择。您应注意,销售个人健康保险的公司通常需要审查您的病史,这可能导致更高的保费,或者您可能被完全拒绝承保。”
(e)CA 健康与安全 Code § 1389.4(e) 本节不授权公开披露提交给主任的公司特定的费率设定和承保标准及实践。
(f)CA 健康与安全 Code § 1389.4(f) 本节不适用于第1367.15节所定义的封闭式业务组合。
(g)Copy CA 健康与安全 Code § 1389.4(g)
(1)Copy CA 健康与安全 Code § 1389.4(g)(1) 本节应于2013年11月1日或2013-14年第一次特别会议休会后的第91个日历日(以较晚的日期为准)失效。
(2)CA 健康与安全 Code § 1389.4(g)(2) 如果《国内税收法》第5000A节(由《平价医疗法案》(PPACA)第1501节新增)被废止或修订,使其不再适用于《联邦公共卫生服务法》第2791节(42 U.S.C. Sec. 300gg-91)所定义的个人市场,则本节应在该废止或修订之日后的12个月生效。

Section § 1389.4

Explanation

本法律适用于续保个人祖父条款健康福利计划的医疗保健计划。它要求这些计划制定书面政策和指南,以决定是否向申请的受抚养人提供或拒绝承保。这些政策必须符合现有的州和联邦法律。

每年,医疗计划必须向州政府提交其费率厘定和承保标准的总体描述,包括可能基于健康状况或生活方式拒绝承保的原因。但是,这些信息不会公开披露。

祖父条款健康计划指的是在《患者保护与平价医疗法案》(PPACA)变更之前已经存在的旧计划。如果某些联邦法律发生变化,本节可能会在未来某个日期失效。

(a)CA 健康与安全 Code § 1389.4(a) 续保个人祖父条款健康福利计划的全方位医疗服务计划应受本节约束。
(b)CA 健康与安全 Code § 1389.4(b) 受本节约束的医疗服务计划应制定书面政策、程序或承保指南,以确立计划决定向申请个人祖父条款健康计划的受抚养人提供或拒绝承保以及确定该承保费率的标准和流程。这些指南、政策或程序应确保计划的费率厘定和承保标准符合第1365.5节和第1389.1节以及所有其他适用的州和联邦法律规定。
(c)CA 健康与安全 Code § 1389.4(c) 在本节生效日期之后的下一个6月1日或之前,以及此后每年,每个医疗服务计划应向部门提交一份关于计划用于个人祖父条款健康计划相关费率厘定和承保决定的标准、政策、程序或指南的总体描述,这包括自动拒绝承保的健康状况、可能导致承保被拒的健康状况、身高和体重标准、健康史、医疗服务利用情况、生活方式或行为,这些可能导致承保被拒或严重限制其有资格获得的计划产品。计划可以通过向部门提交提供给计划招揽人或招揽公司(solicitor firms)的承保材料或资源指南来遵守本节规定,但前提是这些材料包含本节要求提交的信息。
(d)CA 健康与安全 Code § 1389.4(d) 本节不授权公开披露提交给主管的公司特定的费率厘定和承保标准及做法。
(e)CA 健康与安全 Code § 1389.4(e) 就本节而言,以下定义适用:
(1)CA 健康与安全 Code § 1389.4(e)(1) “PPACA”指联邦《患者保护与平价医疗法案》(Public Law 111-148),经2010年联邦《医疗保健和教育和解法案》(Public Law 111-152)修订,以及根据该法律发布的任何规则、法规或指南。
(2)CA 健康与安全 Code § 1389.4(e)(2) “祖父条款健康计划”的含义与《平价医疗法案》第1251节中该术语的定义相同。
(f)Copy CA 健康与安全 Code § 1389.4(f)
(1)Copy CA 健康与安全 Code § 1389.4(f)(1) 本节应于2013年11月1日或2013-14年第一次特别会议休会后的第91个日历日(以较晚者为准)生效。
(2)CA 健康与安全 Code § 1389.4(f)(2) 如果《平价医疗法案》第1501节新增的《国内税收法典》第5000A节被废止或修订,使其不再适用于个人市场(如联邦《公共卫生服务法》第2791节(42 U.S.C. Sec. 300gg-91)所定义),本节应在该废止或修订之日起12个月后失效。

Section § 1389.5

Explanation

这项法律要求加州的医疗服务计划允许已参加个人计划至少18个月的个人,每年一次在不进行医疗核保的情况下,转入同一提供商提供的另一项计划。这意味着他们不会因健康状况而被拒绝,也不会有既往病症排除条款。计划必须对其可用的承保选项进行排名,并告知参保人转换计划的权利,尤其是在费率变化时。某些个人,例如参加Medi-Cal或特定州计划的个人,可免于此规定。目标是让人们在健康承保方面有更多选择。本节已于2014年1月1日或此后不久失效,但如果联邦法律发生变化,可能会再次生效。

(a)CA 健康与安全 Code § 1389.5(a) 本节适用于在2007年1月1日或之后签发、修订、交付或续订的,根据个人计划合同提供承保的医疗服务计划。
(b)CA 健康与安全 Code § 1389.5(b) 每年至少一次,医疗服务计划应允许已根据个人计划合同获得至少18个月承保的个人,在不进行医疗核保的情况下,转入由同一医疗服务计划提供的、经该计划确定提供同等或更低福利的任何其他个人计划合同。
“不进行医疗核保”指医疗服务计划不得拒绝向根据本节转入另一份个人计划合同的个人提供承保或拒绝其注册,或对其施加任何既往病症排除条款。
(c)CA 健康与安全 Code § 1389.5(c) 为分节(b)的目的,计划应建立其向个人购买者提供的个人计划合同的排名,并在其互联网网站上公布该排名或应要求提供该排名。每当批准针对个人购买者的新福利设计时,计划应更新该排名。
(d)CA 健康与安全 Code § 1389.5(d) 计划应书面通知所有参保人根据本节转入另一份个人计划合同的权利,至少在计划更改参保人保费费率时通知。在计划的互联网网站上发布此信息不构成本分节所指的通知。该通知应充分告知参保人根据本节提供的转保权利,包括获取该参保人可用的个人计划合同详情的流程信息,并告知参保人如果转入另一份个人计划合同,可能无法返回其当前的个人计划合同。
(e)CA 健康与安全 Code § 1389.5(e) 本节的要求不适用于以下情况:
(1)CA 健康与安全 Code § 1389.5(e)(1) 符合联邦资格的特定个人,如第1399.801节(c)分节所定义,且已根据第1366.35节提供的个人健康福利计划合同的参保人。
(2)CA 健康与安全 Code § 1389.5(e)(2) 根据第1373.6节获得转换承保的个人。
(3)CA 健康与安全 Code § 1389.5(e)(3) 专业医疗服务计划合同下的个人承保。
(4)CA 健康与安全 Code § 1389.5(e)(4) 根据《福利与机构法典》第3部分第9章第7章(从第14000节开始)参加Medi-Cal计划的个人。
(5)CA 健康与安全 Code § 1389.5(e)(5) 根据《保险法典》第2部分第6.3部分(从第12695节开始)参加“婴幼儿及母亲获取计划”的个人。
(6)CA 健康与安全 Code § 1389.5(e)(6) 根据《保险法典》第2部分第6.2部分(从第12693节开始)参加“健康家庭计划”的个人。
(f)CA 健康与安全 Code § 1389.5(f) 立法机关的意图是,当医疗服务计划根据其自身的排名系统保障个人转入其他产品的权利时,个人应在其健康承保方面拥有更多选择。立法机关不打算让部门出于精算或其他目的审查或核实计划的排名。
(g)Copy CA 健康与安全 Code § 1389.5(g)
(1)Copy CA 健康与安全 Code § 1389.5(g)(1) 本节应于2014年1月1日或2013-14年第一次特别会议休会后的第91个日历日(以较晚者为准)失效。
(2)CA 健康与安全 Code § 1389.5(g)(2) 如果《国内税收法典》第5000A节(由《平价医疗法案》第1501节新增)被废止或修订,使其不再适用于个人市场(如联邦《公共卫生服务法》第2791节(42 U.S.C. Sec. 300gg-91)所定义),则本节应在该废止或修订之日后的12个月生效。

Section § 1389.6

Explanation

这项法律规定,为医疗服务计划工作或与之合作的个人或实体,不能根据他们建议取消、撤销或限制了多少合同来获得报酬,也不能根据这些行为带来的任何成本节约来获得报酬。此外,医疗计划不能设定基于取消保险覆盖的目标,也不能提供与撤销保险覆盖所产生的财务节约挂钩的奖金。

医疗服务计划所雇佣或与之签约的个人或实体的报酬,不得基于或以任何方式与该个人或实体导致或建议撤销、取消或限制的合同数量,或由此给医疗计划带来的成本节约相关。医疗服务计划不得设定绩效目标或配额,也不得向其雇佣或与之签约的任何个人或实体提供报酬,如果该报酬是基于被撤销保险覆盖的人数或与撤销保险覆盖相关的任何财务节约。

Section § 1389.7

Explanation

这项法律要求医疗保健服务计划,如果之前的计划被取消(撤销),必须提供新的个人健康计划,且无需进行医疗核保。这意味着他们不能因为健康问题而拒绝某人承保或提高费率。但是,如果旧计划有既往病症等待期,新计划可以包含类似的等待期,但不能更长。计划还必须通知参保人他们有权获得此承保,并给予他们 60 天时间接受,以确保他们的保险不会中断。

重要的是,这项规定不适用于因提供虚假信息而导致承保被取消的人。该法律原定于 2014 年 1 月 1 日之后失效,除非联邦法律发生特定变化,在这种情况下,它将在 12 个月后重新生效。

(a)CA 健康与安全 Code § 1389.7(a) 每一个提供、签发或续订个人计划合同的医疗保健服务计划,应当向任何曾受已撤销的个人计划合同覆盖的个人,提供一份新的个人计划合同,无需医疗核保,且提供同等福利。医疗保健服务计划也可以允许曾受已撤销的个人计划合同覆盖的个人,继续受该个人计划合同覆盖,且保费费率经过修订,以反映计划合同中剩余的人数。
(b)CA 健康与安全 Code § 1389.7(b) “无需医疗核保”是指医疗保健服务计划不得拒绝向该个人提供承保或拒绝其注册,或对根据本条规定获得新个人计划合同或继续受个人计划合同覆盖的个人施加任何既往病症排除。
(c)CA 健康与安全 Code § 1389.7(c) 如果签发新的个人计划合同,计划可以修订保费费率,仅以反映新个人计划合同中覆盖的人数。
(d)CA 健康与安全 Code § 1389.7(d) 尽管有 (a) 和 (b) 款的规定,如果个人在已撤销的个人计划合同下受到既往病症条款或等待期或关联期的约束,医疗保健服务计划可以在新的个人计划合同中适用相同的既往病症条款或等待期或关联期。新个人计划合同中既往病症条款或等待期或关联期的期限不得长于已撤销的个人计划合同中的期限,且医疗保健服务计划应当计入个人在已撤销的个人计划合同下受覆盖的任何时间。
(e)CA 健康与安全 Code § 1389.7(e) 计划应当书面通知所有参保人根据本条规定获得个人计划合同承保的权利,至少在计划撤销个人计划合同时。该通知应当充分告知参保人根据本条规定获得的承保权利。
(f)CA 健康与安全 Code § 1389.7(f) 计划应当提供 60 天时间供参保人接受所提供的新个人计划合同,且该合同应自原计划合同的生效日期起生效,并且承保不应中断。
(g)CA 健康与安全 Code § 1389.7(g) 本条不适用于因其在承保申请及相关通信中的信息导致撤销的任何个人。
(h)Copy CA 健康与安全 Code § 1389.7(h)
(1)Copy CA 健康与安全 Code § 1389.7(h)(1) 本条将于 2014 年 1 月 1 日失效,或在 2013-14 年第一次特别会议休会后的第 91 个日历日失效,以较晚者为准。
(2)CA 健康与安全 Code § 1389.7(h)(2) 如果《国内税收法典》第 5000A 条(由《平价医疗法案》第 1501 条新增)被废止或修订,使其不再适用于个人市场,如联邦《公共卫生服务法》第 2791 条(42 U.S.C. Sec. 300gg-91)所定义,本条将在该废止或修订之日起 12 个月后重新生效。

Section § 1389.7

Explanation

这项法律要求加州的医疗保健计划,必须向那些之前个人计划被取消(撤销)的人,提供一份具有同等福利的新个人计划合同。他们也可以允许这些人继续留在原有计划中,但费率会根据计划中剩余的受保人数进行调整。

受影响的个人必须收到书面通知,告知他们有权获得这种覆盖,特别是在他们的原始计划被取消时。个人有60天时间接受新计划,且覆盖将追溯生效,以避免任何保障中断。

如果个人的计划是因其提供了误导性或不正确的信息而被撤销的,则此规定不适用。这项法律自2014年起生效,如果联邦关于个人覆盖的特定强制性规定被废止或修改,本法将失效。

(a)CA 健康与安全 Code § 1389.7(a) 每一个提供、签发或续订个人计划合同的医疗保健服务计划,都应向任何根据已被撤销的个人计划合同受该计划覆盖的个人,提供一份提供最等同福利的新个人计划合同。
(b)CA 健康与安全 Code § 1389.7(b) 在加州健康福利交易平台内部或外部提供、签发或续订个人计划合同的医疗保健服务计划,也可以允许任何根据已被撤销的个人计划合同受该计划覆盖的个人,继续受该个人计划合同覆盖,但费率经修订后应反映个人计划合同中剩余人数,并符合第1399.855条的规定。
(c)CA 健康与安全 Code § 1389.7(c) 该计划应至少在撤销个人计划合同时,书面通知所有参保人根据本条规定获得个人计划合同覆盖的权利。该通知应充分告知参保人根据本条规定提供的覆盖权利。
(d)CA 健康与安全 Code § 1389.7(d) 该计划应提供60天时间供参保人接受根据 (a) 款提供的新的个人计划合同,且该合同应自原计划合同生效之日起生效,且不应出现覆盖中断。
(e)CA 健康与安全 Code § 1389.7(e) 本条不适用于任何因其在覆盖申请和相关通信中的信息导致撤销的个人。
(f)CA 健康与安全 Code § 1389.7(f) 尽管有第1399.849条的 (a) 款或 (d) 款,本条仍适用。
(g)Copy CA 健康与安全 Code § 1389.7(g)
(1)Copy CA 健康与安全 Code § 1389.7(g)(1) 本条应于2014年1月1日或2013-14年第一次特别会议休会后的第91个日历日(以较晚者为准)生效。
(2)CA 健康与安全 Code § 1389.7(g)(2) 如果《国内税收法典》第5000A条(由《平价医疗法案》第1501条新增)被废止或修订,使其不再适用于联邦《公共卫生服务法》第2791条(42 U.S.C. Sec. 300gg-91)所定义的个人市场,则本条应在该废止或修订之日后的12个月后失效。

Section § 1389.8

Explanation

这项法律规定,如果你是代理人、经纪人或类似专业人士,帮助他人填写医疗服务计划申请,你有责任确保申请人提供的信息准确完整。你必须在申请书上声明,据你所知,所有信息都是准确完整的,并且你已经告知申请人提供虚假信息的风险。如果你故意提供虚假信息,可能会面临最高2万美元的民事罚款。任何公共检察官都可以执行这项罚款,罚款将上缴给管理式医疗基金。从2028年开始,这项罚款金额可能会每五年根据医疗保险费率的变化进行调整。

(a)CA 健康与安全 Code § 1389.8(a) 尽管有任何其他法律规定,协助申请人向医疗服务计划提交申请的代理人、经纪人、招揽人、招揽公司或代表,有责任协助申请人准确、完整地回答健康问题。
(b)CA 健康与安全 Code § 1389.8(b) 协助申请人向医疗服务计划提交申请的代理人、经纪人、招揽人、招揽公司或代表,应当在书面申请中证明以下两点:
(1)CA 健康与安全 Code § 1389.8(b)(1) 尽其所知,申请上的信息是完整和准确的。
(2)CA 健康与安全 Code § 1389.8(b)(2) 他们已用易于理解的语言向申请人解释了提供不准确信息的风险,并且申请人理解了该解释。
(c)CA 健康与安全 Code § 1389.8(c) 如果在(b)款要求的证明中,声明人故意将明知虚假的任何重要事实声明为真实,则该人除应承担现行法律规定的任何适用处罚或补救措施外,还应处以最高两万美元($20,000)的民事罚款。任何公共检察官均可提起民事诉讼以施加该民事罚款。这些罚款应支付给管理式医疗基金。
(d)CA 健康与安全 Code § 1389.8(d) 医疗服务计划申请书应包含一份声明,告知声明人本节授权的民事罚款。
(e)CA 健康与安全 Code § 1389.8(e) 自2028年1月1日起,此后每五年,本节规定的罚款金额应根据自上次调整以来个人和小型团体市场保费费率的平均变化率,并按参保人数加权进行调整。

Section § 1389.21

Explanation

这项法律规定,医疗服务计划在合同生效后不能取消或更改计划合同,除非参保人实施了欺诈行为或故意虚报了重要信息。如果计划打算撤销合同,必须在生效前30天通过挂号信通知参保人,详细说明原因以及如何上诉。

重要的是,在合同开始两年后,医疗计划不能因申请表上的任何错误或虚报(无论是否故意)而取消、限制或提高保费。这不改变合同前两年适用的现有法律。

(a)CA 健康与安全 Code § 1389.21(a) 医疗服务计划不得在参保人受合同保障后撤销计划合同,或限制计划合同的任何条款,除非该计划能够证明参保人实施了构成欺诈的行为或做法,或故意虚报了重要事实,且此行为违反了合同条款的规定。
(b)CA 健康与安全 Code § 1389.21(b) 如果计划打算根据 (a) 款撤销计划合同,计划应在撤销生效日期前至少30天,通过普通挂号信向参保人或订户发送通知,解释拟撤销的原因,并告知参保人或订户其有权根据第1365条 (b) 款向主管提出上诉。
(c)CA 健康与安全 Code § 1389.21(c) 尽管有 (a) 款、第1365条或任何其他法律规定,在医疗服务计划合同签发24个月后,计划不得以任何理由撤销计划合同,且不得因申请表中的任何遗漏、虚报或不准确之处(无论是否故意)而取消计划合同、限制计划合同的任何条款或提高计划合同的保费。本款中的任何内容均不得解释为改变在医疗服务计划合同签发后的前24个月内适用于医疗服务计划的现有法律。

Section § 1389.25

Explanation

本节适用于加州个人市场的全方位医疗保健计划,但不包括与医疗补助计划 (Medi-Cal)、健康家庭计划 (Healthy Families) 及其他特定计划相关的计划。如果您的健康计划更改费率或福利,他们必须在注册前至少 10 天或续保前 60 天通知您。通知必须以简单明了的语言清楚说明变更,包括任何保费上涨。

如果州政府认为计划的费率上涨不合理,他们必须告知您并建议其他承保选择。计划必须通过 Covered California 告知您可用的选择,Covered California 可能会提供补贴。如果计划拒绝受抚养人或为祖父条款计划提供更高费率,它必须通过 Covered California 指导您了解医疗保险选项和潜在补贴。通知必须保密,申请人可以选择接收地点。

(a)Copy CA 健康与安全 Code § 1389.25(a)
(1)Copy CA 健康与安全 Code § 1389.25(a)(1) 本节仅适用于在加利福尼亚州个人市场提供医疗保险的全方位医疗保健服务计划,不适用于专门医疗保健服务计划、医疗补助计划 (Medi-Cal program) 中的医疗保健服务计划合同 (Chapter 7 (commencing with Section 14000) of Part 3 of Division 9 of the Welfare and Institutions Code)、根据 Section 1373.6 提供的医疗保健服务计划转换合同、健康家庭计划 (Healthy Families Program) 中的医疗保健服务计划合同 (Part 6.2 (commencing with Section 12693) of Division 2 of the Insurance Code),或根据 Article 4.6 (commencing with Section 1366.35) 向联邦合格的特定个人提供的医疗保健服务计划合同。
(2)CA 健康与安全 Code § 1389.25(a)(2) 根据《加利福尼亚州法规》第 22 篇第 53810 节 (w) 款定义的地方倡议,若由州医疗保健服务部根据《加利福尼亚州法规》第 22 篇第 53800 节 (b) 款授予合同,则不受本节约束,除非该计划向未被医疗补助计划 (Medi-Cal) 或健康家庭计划 (Healthy Families Program) 覆盖的人员在个人市场提供保险。
(b)Copy CA 健康与安全 Code § 1389.25(b)
(1)Copy CA 健康与安全 Code § 1389.25(b)(1) 个人计划合同的保费费率或承保范围的任何变更,除非计划在适用于该合同的年度注册期开始前至少 10 天或在合同续订生效日期前 60 天(以日历年中较早者为准)提供书面变更通知,否则不得生效。
(2)CA 健康与安全 Code § 1389.25(b)(2) 根据 paragraph (1) 要求的书面通知应提供给个人合同持有人,以计划所知的其最新地址为准。通知应以斜体和 12 磅字体说明保费费率增加的实际美元金额以及当前保费将增加的具体百分比。通知应以简单易懂的英文描述计划设计或福利的任何变更,包括福利减少或豁免、排除或条件的变更,并通过斜体印刷突出显示此信息。通知应以至少 10 磅粗体字指定保费费率变更或计划设计或福利变更的原因。
(c)Copy CA 健康与安全 Code § 1389.25(c)
(1)Copy CA 健康与安全 Code § 1389.25(c)(1) 如果部门认定费率不合理或不符合 Article 6.2 (commencing with Section 1385.01),计划应将此决定通知合同持有人。此通知可包含在 subdivision (b) 要求的通知中。给合同持有人的通知应由部门制定。根据本款要求制定通知不受《行政程序法》 (Chapter 3.5 (commencing with Section 11340) of Part 1 of Division 3 of Title 2 of the Government Code) 约束。
(2)CA 健康与安全 Code § 1389.25(c)(2) 给合同持有人的通知应包含以下 14 磅字体声明:
(A)CA 健康与安全 Code § 1389.25(c)(2)(A) 受管理医疗保健部在审查了计划提交给它的信息后,已认定该产品的费率不合理或不符合规定。
(B)CA 健康与安全 Code § 1389.25(c)(2)(B) 在开放注册期内,合同持有人可以选择从本计划或另一计划获得其他承保,或保留此承保。
(C)CA 健康与安全 Code § 1389.25(c)(2)(C) 合同持有人可能需要联系 Covered California (网址为 www.coveredca.com),以帮助理解可用的选择。
(D)CA 健康与安全 Code § 1389.25(c)(2)(D) 许多加利福尼亚人有资格获得 Covered California 提供的经济援助,以帮助支付承保费用。
(3)CA 健康与安全 Code § 1389.25(c)(3) 计划可在给合同持有人的通知中包含互联网网址,在该网址上可根据《联邦法规》第 45 篇第 154.230 节找到计划针对已被主任认定为不合理的涨价的最终理由。
(4)CA 健康与安全 Code § 1389.25(c)(4) 通知也应提供给合同持有人的代理人(如果有的话),以便代理人可以协助购买者寻找其他承保。
(5)CA 健康与安全 Code § 1389.25(c)(5) 在制定通知时,部门应考虑该通知需要根据 Section 1385.03 的 subdivision (g) 提供给个人申请人。
(d)Copy CA 健康与安全 Code § 1389.25(d)
(1)Copy CA 健康与安全 Code § 1389.25(d)(1) 在2024年7月1日之前,如果某计划拒绝将订户的受抚养人加入订户的个人祖父级健康计划,或因申请人患有终末期肾病而拒绝其医疗保险补充计划合同申请,或以高于标准费率的价格向申请人提供个人祖父级健康计划,则该计划应告知申请人关于加州重大风险医疗保险计划 (MRMIP)(《福利与机构法典》第9部第3.3章第4章(自第15870条起))以及通过加州全保 (Covered California) 获得新承保选项和补贴承保的可能性。该计划应指导寻求更多信息的人士联系MRMIP、加州全保、计划或保单代表、保险代理人,或由加州全保支付费用以协助办理健康保险登记的实体,例如导航员或协助员。
(2)CA 健康与安全 Code § 1389.25(d)(2) 在2024年7月1日或之后,如果某计划拒绝将订户的受抚养人加入订户的个人祖父级健康计划,或因申请人患有终末期肾病而拒绝其医疗保险补充计划合同申请,或以高于标准费率的价格向申请人提供个人祖父级健康计划,则该计划应告知申请人关于通过加州全保 (Covered California) 获得新承保选项和补贴承保的可能性。该计划应指导寻求更多信息的人士联系加州全保、计划或保单代表、保险代理人,或由加州全保支付费用以协助办理健康保险登记的实体,例如导航员或协助员。
(e)CA 健康与安全 Code § 1389.25(e) 根据本节规定提供的通知属于私密和保密的通信,并且在申请时,计划应给予个人申请人指定书面通知接收地址的机会,以保护任何个人或特权信息的机密性。
(f)CA 健康与安全 Code § 1389.25(f) 就本节而言,以下定义适用:
(1)CA 健康与安全 Code § 1389.25(f)(1) “加州全保 (Covered California)”指根据《政府法典》第100500条设立的加州健康福利交易平台。
(2)CA 健康与安全 Code § 1389.25(f)(2) “祖父级健康计划”的含义与《平价医疗法案》第1251条中定义的该术语相同。
(3)CA 健康与安全 Code § 1389.25(f)(3) “平价医疗法案 (PPACA)”指联邦《患者保护与平价医疗法案》(公法111-148),经2010年联邦《医疗保健和教育协调法案》(公法111-152)修订,以及根据该法律发布的任何规则、法规或指南。