Section § 1386

Explanation

本节概述了局长可以暂停或吊销医疗保健服务计划执照或施加处罚的情形。它列举了可能导致纪律处分的各种行为或不作为,例如未能遵守备案的组织文件、签发不合规的承保凭证、未提供基本医疗服务以及从事欺诈或不诚实行为。局长还有权执行纠正行动计划并施加处罚,同时考虑违规行为的性质和严重程度以及医疗计划的回应和配合等因素。此外,如果个人与违规行为有关,可能会被禁止担任管理职务。任何程序都必须确保适当通知并允许举行听证会。

(a)CA 健康与安全 Code § 1386(a) 局长在发出适当通知并给予听证机会后,如果认定被许可人已实施构成纪律处分理由的任何行为或不作为,可以通过命令暂停或吊销根据本章颁发给医疗保健服务计划的任何执照,或处以行政处罚。
(b)CA 健康与安全 Code § 1386(b) 以下行为或不作为构成局长采取纪律处分的理由:
(1)CA 健康与安全 Code § 1386(b)(1) 该计划的运营与根据第1351或1352条提交的基本组织文件、或与其已公布的计划不符,或以任何方式与许可申请和年度报告中包含的计划所描述的以及合理推断出的内容相悖,除非允许该差异的修正案已提交并获得局长批准。
(2)CA 健康与安全 Code § 1386(b)(2) 该计划已签发或允许他人使用承保凭证,或使用的医疗保健服务收费表不符合局长认为无异议的最新承保凭证中公布的内容。
(3)CA 健康与安全 Code § 1386(b)(3) 该计划未按照承保凭证中的规定向其参保人和订户提供基本医疗保健服务。本款不适用于专业医疗保健服务计划合同。
(4)CA 健康与安全 Code § 1386(b)(4) 该计划不再能够达到第5条(自第1367条起)中规定的标准。
(5)CA 健康与安全 Code § 1386(b)(5) 该计划的继续运营将对其订户和参保人构成重大风险。
(6)CA 健康与安全 Code § 1386(b)(6) 该计划已直接或间接违反、试图违反或共谋违反,或协助或教唆违反或共谋违反本章的任何规定、局长根据本章通过的任何规则或条例,或局长根据本章发布的任何命令。
(7)CA 健康与安全 Code § 1386(b)(7) 该计划从事了任何构成欺诈、不诚实交易或不正当竞争的行为,如《商业和职业法典》第17200条所定义。
(8)CA 健康与安全 Code § 1386(b)(8) 该计划允许、协助或教唆雇员或承包商的任何违规行为,该雇员或承包商持有根据《商业和职业法典》或本法典颁发的任何证书、执照、许可证、注册或豁免,且该违规行为将构成对该证书、执照、许可证、注册或豁免进行纪律处分的理由。
(9)CA 健康与安全 Code § 1386(b)(9) 该计划协助、教唆或允许实施任何非法行为。
(10)CA 健康与安全 Code § 1386(b)(10) 违反局长根据本条 (e) 款或第1388条 (d) 款发布的命令的规定,聘用某人担任计划的官员、董事、雇员、合伙人或提供者。
(11)CA 健康与安全 Code § 1386(b)(11) 违反局长根据第1388条发布的命令的规定,聘用某人担任招揽人或招揽监督人。
(12)CA 健康与安全 Code § 1386(b)(12) 该计划、其管理公司或该计划的任何其他关联公司,或该计划、管理公司或关联公司的任何控制人、高级职员、董事或担任主要管理或监督职务的其他人,已被判犯有罪行或对罪行不抗辩,或实施了任何涉及不诚实、欺诈或欺骗的行为,该罪行或行为与根据本章从事业务的人员的资格、职能或职责有实质性关联。局长可以根据本条规定吊销或拒绝颁发执照,而不受《刑法典》第1203.4条规定下的后续命令的影响。
(13)CA 健康与安全 Code § 1386(b)(13) 该计划违反《商业和职业法典》第510、2056或2056.1条或第1375.7条。
(14)CA 健康与安全 Code § 1386(b)(14) 该计划因任何构成违反本章的行为或不作为,已受到本州、其他州、联邦政府机构或其他国家采取的最终纪律处分。
(15)CA 健康与安全 Code § 1386(b)(15) 该计划违反《医疗信息保密法》(《民法典》第1部第2.6部分(自第56条起))。
(16)CA 健康与安全 Code § 1386(b)(16) 该计划违反《军事和退伍军人法典》第806条。
(17)CA 健康与安全 Code § 1386(b)(17) 该计划违反第1262.8条。
(18)CA 健康与安全 Code § 1386(b)(18) 该计划违反第107部第2部分第8.5章(自第127671条起),包括该章的数据提交要求。
(19)CA 健康与安全 Code § 1386(b)(19) 该计划未能及时遵守纠正行动计划,不符合第1380条、本条或本章其他规定。
(20)CA 健康与安全 Code § 1386(b)(20) 该计划未能充分或及时(或两者兼有)回应正式授权的记录出示请求。
(c)CA 健康与安全 Code § 1386(c) 除了根据第1380条进行现场医疗调查并制定纠正计划的权力,以及对医疗服务计划的财务状况进行评估(包括但不限于识别计划的可用储备金)之外,局长可以实施纠正行动计划,要求医疗服务计划未来遵守本章的任何其他规定。医疗服务计划未能及时遵守根据本款实施的纠正行动计划以纠正不合规行为的,部门应通过医疗调查、财务审查或其他必要手段进行监督,以确保及时合规。
(d)Copy CA 健康与安全 Code § 1386(d)
(1)Copy CA 健康与安全 Code § 1386(d)(1) 在对健康计划处以行政处罚或根据第1387条处以民事处罚时,局长应根据一项或多项适用因素,确定本章每项违规行为的适当罚款金额,包括但不限于以下各项:
(A)CA 健康与安全 Code § 1386(d)(1)(A) 违规行为的性质、范围和严重程度。
(B)CA 健康与安全 Code § 1386(d)(1)(B) 计划的善意或恶意。
(C)CA 健康与安全 Code § 1386(d)(1)(C) 计划的违规历史。
(D)CA 健康与安全 Code § 1386(d)(1)(D) 违规行为的故意性。
(E)CA 健康与安全 Code § 1386(d)(1)(E) 计划与部门调查合作的性质和程度。
(F)CA 健康与安全 Code § 1386(d)(1)(F) 计划加重或减轻因违规行为造成的任何伤害或损害的性质和程度。
(G)CA 健康与安全 Code § 1386(d)(1)(G) 计划为确保违规行为不再发生而采取纠正措施的性质和程度。
(H)CA 健康与安全 Code § 1386(d)(1)(H) 计划的财务状况,包括储备金、财务偿付能力、超出支出的收入以及与国内公司和任何母公司、子公司、关联公司或其他有财务关联的实体(如有)的财务状况相关的其他因素。
(I)CA 健康与安全 Code § 1386(d)(1)(I) 被拒绝、延迟或修改的医疗服务的财务成本,包括罚款是否与根据估计受影响的参保人数计算的避免成本相称或超出。
(J)CA 健康与安全 Code § 1386(d)(1)(J) 违规行为是否为孤立事件。
(2)CA 健康与安全 Code § 1386(d)(2) 罚款金额还应考虑以下一项或多项因素:
(A)CA 健康与安全 Code § 1386(d)(2)(A) 估计受影响的参保人数。
(B)CA 健康与安全 Code § 1386(d)(2)(B) 违规行为的频率,基于持续违规的天数或对参保人可能造成潜在损害的事件的估计数量。
(C)CA 健康与安全 Code § 1386(d)(2)(C) 潜在损害的严重程度,包括生命损失、健康损失或对参保人的经济损害。
(D)CA 健康与安全 Code § 1386(d)(2)(D) 为阻止未来发生类似违规行为所需的罚款金额。
(e)Copy CA 健康与安全 Code § 1386(e)
(1)Copy CA 健康与安全 Code § 1386(e)(1) 局长可以禁止任何人担任任何计划或招揽公司、或任何计划的管理公司的官员、董事、雇员、合伙人或提供者,或担任招揽人,如果出现以下任一情况:
(A)CA 健康与安全 Code § 1386(e)(1)(A) 该禁令符合公共利益,且该人曾实施、导致、参与或知晓计划、管理公司或招揽公司违反本章规定的行为。
(B)CA 健康与安全 Code § 1386(e)(1)(B) 该人曾是根据本条规定被暂停或吊销执照的计划、或任何计划的管理公司或招揽公司的官员、董事、雇员、合伙人或提供者,并且该人知晓或参与了导致执照暂停或吊销的任何被禁止行为。
(2)CA 健康与安全 Code § 1386(e)(2) 根据本款发布命令的程序可以与根据本条对计划进行的程序合并,或构成单独的程序,两种情况下均受(f)款的约束。
(f)CA 健康与安全 Code § 1386(f) 根据本条进行的程序应向受影响的人发出适当通知,并给予其听证机会,依照第1397条(a)款的规定。

Section § 1387

Explanation

这项法律规定,如果有人违反本章规定,每次违规可被处以最高25,000美元的罚款。加州主管将通过法院起诉违规者以追回罚款。具体的罚款金额会考虑多种因素。

这些罚款并非唯一的执法手段,可以与其他法律补救措施结合使用。针对这些罚款的诉讼必须在违规行为发生后的四年内提起。

从2028年开始,每五年,最高罚款金额将根据健康保险保费费率的变化进行调整。

(a)Copy CA 健康与安全 Code § 1387(a)
(1)Copy CA 健康与安全 Code § 1387(a)(1) 违反本章规定,或违反根据本章通过或发布的规则或命令的人,每次违规应承担不超过两万五千美元 ($25,000) 的民事罚款,该罚款应由主管在加利福尼亚州人民名义下提起的民事诉讼中,在任何有管辖权的法院进行评估和追回。
(2)CA 健康与安全 Code § 1387(a)(2) 在评估民事罚款时,主管应在考虑第1386条 (d) 款中列举的一项或多项适用因素后,确定适当的金额。
(b)CA 健康与安全 Code § 1387(b) 就违反本章行为的民事罚款而言,本条和本章其他条文规定的补救措施并非排他性的,并且可以以任何组合方式寻求和采用,以执行本章。
(c)CA 健康与安全 Code § 1387(c) 不得提起诉讼以执行根据 (a) 款产生的任何责任,除非在构成违规的行为或交易发生后四年届满之前提起。
(d)CA 健康与安全 Code § 1387(d) 自2028年1月1日起,此后每五年,本条规定的罚款金额应根据自上次调整以来个人和小型团体市场保费费率的平均变化率,并按参保人数加权计算进行调整。

Section § 1388

Explanation

这项法律允许局长通过发布命令来惩戒招揽人或招揽公司,这些命令可以包括谴责、暂停或永久禁止其运营。如果局长发现招揽人或公司有不当行为,在给予适当通知和听证机会后,即可采取这些措施。可能导致纪律处分的行为包括其运营中产生风险、违反规定、参与欺诈或不正当竞争,或违反规定雇佣人员。如果管理职位上的人员有与其职责相关的犯罪记录,则会受到服务限制。如果下达了暂停或禁止令,局长必须通知相关计划,此后这些计划与受影响的招揽人合作将是非法的。局长还可以禁止某些参与不当行为的人员在这些公司工作。任何命令或纪律处分都涉及公平的通知和听证机会。

(a)CA 健康与安全 Code § 1388(a) 局长在给予适当通知和听证机会后,可通过命令,谴责作为招揽人或招揽公司行事的人,或暂停其作为招揽人或招揽公司运营不超过24个月,或禁止其作为招揽人或招揽公司运营,或对作为招揽人或招揽公司行事的人处以行政处罚,如果局长认定该人实施了构成纪律处分理由的任何行为或不作为。
(b)CA 健康与安全 Code § 1388(b) 以下行为或不作为构成局长采取纪律处分的理由:
(1)CA 健康与安全 Code § 1388(b)(1) 招揽人或招揽公司以可能对计划或订户和参保人构成重大风险的方式持续运营。
(2)CA 健康与安全 Code § 1388(b)(2) 招揽人或招揽公司直接或间接违反、试图违反或合谋违反,或协助或教唆违反或合谋违反本章的任何规定、局长根据本章通过的任何规则或条例,或局长根据本章发布的任何命令。
(3)CA 健康与安全 Code § 1388(b)(3) 招揽人或招揽公司从事任何构成欺诈、不诚实交易或不正当竞争的行为,如《商业与职业法典》第17200条所定义。
(4)CA 健康与安全 Code § 1388(b)(4) 聘用某人作为招揽公司的管理人员、董事、雇员或合伙人,违反局长根据本节 (d) 款或第1386条 (c) 款发布的命令的规定。
(5)CA 健康与安全 Code § 1388(b)(5) 招揽人或招揽公司,或其管理公司,或招揽公司的任何其他关联公司,或在该招揽公司、管理公司或关联公司中担任主要管理或监督职务的任何控制人、管理人员、董事或其他人员,已被判犯有罪行或对罪行不抗辩,或实施了任何涉及不诚实、欺诈或欺骗的行为,且该罪行或行为与根据本章规定从事业务的人员的资格、职能或职责有实质性关联。局长可根据本条发布命令,而不受《刑法典》第1203.4条规定下的后续命令的影响。
(c)CA 健康与安全 Code § 1388(c) 局长应将根据 (a) 款发布的任何暂停或禁止某人作为招揽人或招揽公司运营的命令通知各计划。任何计划在收到该命令通知后,通过该人接收任何新订户或参保人,或以其他方式利用该人的任何招揽服务,均属非法。
(d)Copy CA 健康与安全 Code § 1388(d)
(1)Copy CA 健康与安全 Code § 1388(d)(1) 局长可以禁止任何人担任任何计划或招揽公司的管理人员、董事、雇员或合伙人,或担任招揽人,如果该人曾是根据本节被暂停或禁止作为招揽公司运营的招揽公司的管理人员、董事、雇员或合伙人,且该人知晓或参与了导致该命令发布的任何被禁止行为。
(2)CA 健康与安全 Code § 1388(d)(2) 根据本款发布命令的程序可以与根据本节对招揽公司提起的程序合并进行,或可构成单独的程序,两种情况均受 (e) 款的约束。
(e)CA 健康与安全 Code § 1388(e) 根据本节发布命令的程序应给予受影响人适当通知和听证机会,依照第1397条 (a) 款的规定。

Section § 1389

Explanation

如果您在加州的执照已被吊销或暂停一年以上,您可以申请恢复执照,但前提是您已不再服与导致您执照暂停的法律相关的刑事判决。这包括缓刑或假释期。

如果您是招揽人或属于被禁止或暂停一年以上的公司,您也可以申请减轻此处罚,只要您没有因类似违规行为而正在服刑。

恢复执照的申请必须遵循特定格式,并可能需要额外信息来证明如果您的执照恢复,您将遵守规定。申请费用最高可达500美元,您可能还需要支付任何拖欠的评估费,或者如果您的暂停期超过一年,则需要提交新的计划。

(a)CA 健康与安全 Code § 1389(a) 执照已被吊销或暂停一年以上的人,可以依照《政府法典》第11522条的规定,向主管提出申请,要求恢复执照。如果申请人因违反本章规定或任何构成根据本章进行纪律处分或拒绝颁发执照的理由的罪行而正在服刑,则不予考虑任何申请,包括任何缓刑或假释期。
(b)CA 健康与安全 Code § 1389(b) 根据第1388条被禁止或暂停一年以上担任招揽人或招揽人公司的人,或根据第1386条 (c) 款或第1388条 (d) 款的规定,其条款有效期超过一年的命令所约束的人,可以向主管提出申请,要求通过命令减轻此类处罚,其方式应大致符合《政府法典》第11522条的规定。如果申请人因违反本章规定或任何构成根据本章进行纪律处分理由的罪行而正在服刑,则不予考虑任何申请,包括任何缓刑或假释期。
(c)CA 健康与安全 Code § 1389(c) 恢复申请应采用主管规定的形式,主管可以根据其可能要求的额外信息和承诺来批准此类申请,以确定该人(如果恢复)是否会完全遵守本章的目标和规定以及主管根据本章通过的规章制度来开展业务。
(d)CA 健康与安全 Code § 1389(d) 主管可以通过规定,为根据本条提交恢复申请设定不超过五百美元 ($500) 的费用。此外,主管可以根据计划支付截至前12个日历月内12月15日根据第1356条 (b) 款到期未付的评估费来批准此类申请,并且,如果计划的暂停或吊销已生效超过12个月,则需提交新的计划申请并支付第1356条 (a) 款规定的费用。