Section § 12693.01

Explanation
本节说明,本章中解释的具体定义将用于理解法律的这一部分,除非有需要不同理解的特定情况。

Section § 12693.02

Explanation

这项法律规定了谁可以被视为儿童健康保险计划的“申请人”。通常,它将申请人描述为年满18岁的人,例如父母或监护人,代表儿童提出申请。它还将定义扩展到包括某些未成年人,例如已解放的未成年人、独立生活的未成年人,或为自己或其子女申请健康保险的未成年人。

(a)CA 保险 Code § 12693.02(a) “申请人”指年满18岁的人,其为生父或生母,或养父或养母;法定监护人;或与儿童同住的照护亲属、寄养父母或继父母,代表儿童申请该计划的保险。
(b)CA 保险 Code § 12693.02(b) “申请人”亦指以下任何一种情况:
(1)CA 保险 Code § 12693.02(b)(1) 年满18岁,代表其本人申请该计划保险的人。
(2)CA 保险 Code § 12693.02(b)(2) 未满18岁且为已解放的未成年人,代表其本人申请该计划保险的人。
(3)CA 保险 Code § 12693.02(b)(3) 未与生父或生母、养父或养母、法定监护人、照护亲属、寄养父母或继父母同住的未成年人,代表其本人申请该计划保险。
(4)CA 保险 Code § 12693.02(b)(4) 代表其子女申请该计划保险的未成年人。

Section § 12693.03

Explanation

本节定义了“董事会”一词,指管理风险医疗保险委员会。

“董事会”指管理风险医疗保险委员会。

Section § 12693.04

Explanation

本节将“儿童”定义为未满19岁且符合第9章(从第12693.70条开始)中详述的特定项目资格的人。

“儿童”指未满19岁且根据第9章(从第12693.70条开始)符合该项目资格的人。

Section § 12693.05

Explanation
本节定义了“县级组织医疗系统”,它是一个与州卫生服务部签订合同的医疗保健组织。其目的是向居住在该县并获得Medi-Cal福利的所有符合条件的人提供全面的医疗保健服务。此类组织必须由县政府根据《福利和机构法典》或《健康与安全法典》的特定条款设立的公共实体直接运营。

Section § 12693.06

Explanation
“家庭分摊额”是指个人为使其本人或其符合条件的子女参加并参与特定项目而支付的金额。这不包括已投保服务的共付额。此外,其他人(称为家庭分摊额赞助人)可在特定条件下支付此金额。

Section § 12693.07

Explanation

本节将“基金”一词定义为特指健康家庭基金。

“基金”指健康家庭基金。

Section § 12693.08

Explanation

本法律将“地方倡议”定义为由县政府设立或认可,或由特定区域的关键参与者组建的预付医疗计划,旨在向符合Medi-Cal(加州医疗补助计划)资格的人提供全面的医疗服务。法律特别提到了《福利和机构法典》中设立这些地方倡议的若干条款。

“地方倡议”是指由一个或多个县政府组织或指定,或由部门指定区域的利益相关者组织,旨在向符合条件的Medi-Cal受益人提供全面医疗保健的预付医疗计划。根据《福利和机构法典》以下条款设立的实体是地方倡议:第14018.7、14087.31、14087.35、14087.36、14087.38和14087.96条。

Section § 12693.09

Explanation

“参与牙科计划”是指合法提供牙科服务,并像保险或会员计划一样,通过收取费用来支付或报销牙科服务费用的计划。这些计划必须与一个委员会合作,为订阅者提供牙科保障。

参与牙科计划主要有两种类型:(a) 持有专员颁发的有效证书的牙科保险公司,或 (b) 《健康与安全法典》特定条款所定义的专业医疗服务计划。

“参与牙科计划”指以下任何一种计划,其合法从事根据保险单或合同或会员合同提供、安排、支付或报销个人牙科服务费用,并为此收取保费或其他定期费用,且与董事会签订合同为计划订阅者提供承保:
(a)CA 保险 Code § 12693.09(a) 持有专员颁发的有效未失效授权证书的牙科保险公司。
(b)CA 保险 Code § 12693.09(b) 《健康与安全法典》第1345条(o)款所定义的专业医疗服务计划。

Section § 12693.10

Explanation

“参与式健康计划”是指任何提供或安排医疗保健服务,并与州政府签订协议,为特定计划的订户提供保险的计划。这可以包括获得州政府批准的私人健康保险公司、医疗保健服务计划、县级组织健康系统或地方倡议。

“参与式健康计划”是指以下任何一种计划,其依法从事根据保险单或合同、医疗和住院服务安排或会员合同提供、安排、支付或报销个人医疗保健服务的费用,并考虑到应向其支付的保费或其他定期费用,且与委员会签订合同,为计划订户提供保险:
(a)CA 保险 Code § 12693.10(a) 持有专员颁发的有效且未撤销的经营许可证的私人健康保险公司。
(b)CA 保险 Code § 12693.10(b) 根据《健康与安全法典》第1345条(f)款定义的医疗保健服务计划。
(c)CA 保险 Code § 12693.10(c) 县级组织健康系统。
(d)CA 保险 Code § 12693.10(d) 地方倡议。

Section § 12693.11

Explanation

“参与式视力保健计划”基本上是一种涵盖个人视力服务的视力保险。有两种主要类型符合条件:一种是持有保险专员颁发的有效证书的视力保险公司,另一种是《健康与安全法典》中其他部分定义的专业医疗保健服务计划。要参与,这些计划必须与管理委员会合作,为该计划的订户提供保障。

“参与式视力保健计划”指以下任何一种计划,该计划依法从事根据保险单或合同或会员合同提供、安排、支付或报销个人视力服务费用,并考虑到应向其支付的保费或其他定期费用,且与董事会签订合同向计划订户提供保障:
(a)CA 保险 Code § 12693.11(a) 持有专员颁发的有效未撤销授权证书的视力保险公司。
(b)CA 保险 Code § 12693.11(b) 《健康与安全法典》第1345条(o)款所定义的专业医疗保健服务计划。

Section § 12693.12

Explanation

本法律条款将“计划”定义为“健康家庭计划”。它包含两个主要部分:一个采购池,帮助那些无法获得负担得起的雇主提供的受抚养人保险的家庭中的儿童获得健康保障;以及一个购买抵免系统,通过为儿童的保险费用提供经济帮助,来协助那些拥有雇主提供的保险的家庭。

“计划”指“健康家庭计划”,该计划包括一个采购池,为无法获得负担得起的雇主提供的受抚养人保险的家庭中的儿童提供健康保障;以及一个购买抵免机制,通过该机制,能够获得雇主提供的受抚养人保险的家庭可以获得儿童受抚养人保险费用的经济援助。

Section § 12693.13

Explanation

本法律条款将“购买积分成员”定义为符合资格并参与该计划购买积分部分的成年申请人或儿童。

“购买积分成员”指年满18岁的申请人,或符合资格并参与该计划购买积分部分的儿童。

Section § 12693.14

Explanation

“参保人”一词指申请该医疗保健计划的成年人,或可以加入并属于该计划购买池的儿童。

“参保人”指年满18岁的申请人,或符合资格并参与该计划购买池组成部分的儿童。

Section § 12693.15

Explanation
这项法律解释了特定保险计划中“补充保障”的含义。它指的是可以从经保险专员批准的私人保险公司或医疗服务计划购买的额外健康保险。目标是确保补充保障从价值角度来看,至少与该计划购买池中向成员提供的主要保障有95%的等同性。它还确保成员支付的费用,例如免赔额或共付额,应调整以与主要购买池中成员支付的费用相匹配,从而确保公平。

Section § 12693.16

Explanation

本节将“区域管理式医疗计划”定义为一家根据加州特定福利法规定的特殊合同运作的公司,旨在管理特定区域的医疗保健服务。

“区域管理式医疗计划”是指根据《福利与机构法典》第九编第三部第七章第2.91条(自第14089节起)订立的合同运营的实体。

Section § 12693.17

Explanation

简单来说,“家庭供款担保人”是指为家庭一年的健康保险申请支付所需费用的个人或组织。如果该担保人支付第一年的费用,则必须在首次提交申请时一并支付。

“家庭供款担保人”指代表申请人支付任何连续十二个月期间的家庭供款的个人或实体,并且,尽管有第 12693.70 条规定,如果担保人支付最初十二个月的资格费用,则十二个月的付款应与申请一并提交。

Section § 12693.045

Explanation
“社区提供者计划”是指在每个区域内,经董事会认可的、在其网络中拥有最多传统和安全网医疗服务提供者的健康计划。

Section § 12693.065

Explanation

“家庭优惠套餐”指的是在特定地理区域内,向订阅者提供最低价格的一系列健康、牙科和视力保险计划。董事会还可以将那些价格略高于最低价格的套餐(无论是按固定百分比还是固定金额)也视为此优惠套餐选项的一部分。

“家庭优惠套餐”是指在每个地理区域内,向该计划提供最低价格的、供订阅者选择的参与的健康、牙科和视力计划的组合。董事会可以定义家庭优惠套餐,使其不仅包括向该计划提供绝对最低价格的参与的健康、牙科和视力计划的组合,还包括在绝对最低价格的固定百分比或美元金额范围内的健康、牙科和视力计划的组合。

Section § 12693.105

Explanation

这项法律规定,医疗服务计划必须设计成作为地理管理式医疗计划运作。实质上,该计划应组织起来,以管理特定地理区域内的医疗服务提供。

根据第12693.10条 (b) 款的定义,医疗服务计划应包括作为地理管理式医疗计划运作的计划。