Section § 12693.60

Explanation

本法律条款解释说,向订阅者提供的健康保险必须符合《社会保障法》规定的联邦标准,并且通常应与向州雇员提供的健康福利相匹配。精神健康住院护理有一个例外,允许采取灵活方式,即一个住院日可以替代更多的门诊护理日。此外,因本节修改而采纳或修订的任何法规均被视为紧急情况,允许其绕过某些政府程序要求,以确保公众福祉。

(a)CA 保险 Code § 12693.60(a) 向订阅者提供的保险应符合《社会保障法》第二十一篇第2103节规定的联邦保险要求。除非本部分另有规定,向订阅者提供的受保健康福利应等同于通过公共雇员退休系统向州雇员提供的、在适用计划年度之前最近一个计划年度的福利,但计划可以为精神健康福利项下提供的住院医院护理提供一种机制,通过该机制,申请人可以同意一项治疗计划,其中每个住院日可以替代两个居住治疗日或三个日间治疗项目日。
(b)CA 保险 Code § 12693.60(b) 风险管理医疗保险委员会采纳和重新采纳旨在实施由增加本款的法案对本节所作修改的法规,就《政府法典》第11346.1节和第11349.6节而言,应被视为紧急且必要,以避免对公共安宁、健康、安全或普遍福祉造成严重损害,并且委员会特此免除描述显示需要立即采取行动的事实的要求以及行政法办公室的审查。

Section § 12693.61

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这项法律适用于被认定为可能患有严重情绪障碍的医疗计划参保人。参与的医疗计划应与县精神卫生部门合作,帮助这些个人。尽管允许转介到县精神卫生部门,但医疗计划仍必须提供其合同中规定的精神卫生保障,包括评估和治疗计划。县精神卫生部门可以提供部分或全部精神卫生服务。

州理事会将建立一个系统,以便县可以就其向这些参保人提供的服务申请联邦报销,报销费率由州医疗保健服务部确定。这项法律只有在联邦政府批准后才能生效。

如果县同意与医疗计划合作,他们将负责承担这些参保人费用的非联邦份额。

以下规定适用于被参与医疗计划认定为可能患有严重情绪障碍的参保人。
(a)CA 保险 Code § 12693.61(a) 参与计划,在可行范围内,包括获得购买积分的计划,应当根据理事会与州医疗保健服务部协商制定的标准,制定谅解备忘录,用于将患有严重情绪障碍的参保人转介至县精神卫生部门。此类转介不免除参与计划提供其合同中规定的精神卫生保障的责任,包括对严重情绪障碍的评估和治疗计划的制定。计划可以与县精神卫生部门签订合同,以提供该计划精神卫生福利项下的全部或部分服务。
(b)CA 保险 Code § 12693.61(b) 理事会应建立一个会计流程,据此,根据《福利与机构法典》第5600.3条被认定为患有严重情绪障碍的参保人提供服务的县,可以就这些服务申请联邦报销。理事会应根据州医疗保健服务部依据《福利与机构法典》第5705、14705.7、14705、14708、14711和14718条设定的费率向县进行报销。理事会实际报销的金额应为参保人费用的联邦份额。
(c)CA 保险 Code § 12693.61(c) 本节仅在联邦批准州儿童健康计划以及批准联邦财政参与后方可生效。
(d)CA 保险 Code § 12693.61(d) 选择根据 (a) 款签订谅解备忘录的县,应承担参保人费用的非联邦份额。

Section § 12693.62

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本节解释了加州儿童服务计划如何为患有特定医疗状况的儿童提供保险覆盖。如果儿童符合这些服务的资格,他们的常规健康保险计划将不涵盖该计划所涵盖的特定治疗。相反,该计划本身负责这些治疗和费用支付。保险计划必须将可能需要这些服务的儿童转介到该计划。一旦注册,治疗将由计划批准的医生和中心按照批准的方案提供,而其他非相关医疗服务仍由儿童的常规保险覆盖。

尽管有任何其他法律规定,对于经加州儿童服务计划根据《健康与安全法》第106部第2部分第3章第5条(自第123800节起)确定符合该计划福利资格的参保人,参与计划不负责提供或支付加州儿童服务计划为该特定参保人授权的、用于治疗符合加州儿童服务计划资格的医疗状况的特定服务。参与计划应将合理怀疑患有符合加州儿童服务计划服务资格的医疗状况的儿童转介至加州儿童服务计划。如果儿童被发现符合加州儿童服务计划的医疗资格,加州儿童服务计划应提供案件管理和服务的授权。经加州儿童服务计划授权的诊断和治疗服务,应由该计划的指定提供者和经批准的特殊护理中心按照加州儿童服务计划批准的治疗方案执行。参与计划提供的所有其他服务仍应向参保人提供。

Section § 12693.615

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本节概述了特定保险计划下订阅者的自付费用和保险范围规则。订阅者的自付费用不得高于加州州雇员的自付费用,且每年每家庭最高为250美元。健康计划必须为经常需要支付自付费用的人提供延期付款计划,并且不允许设置免赔额或既往病史排除条款。

保险范围不得因订阅者的健康状况或索赔历史而异,预防性服务不收取自付费用。此外,没有年度或终身福利上限。急诊室就诊的自付费用为50美元,如果随后住院则免除;住院费用为每天100美元,每次入院最高200美元。

自付费用的变更取决于联邦批准,并且必须与Medi-Cal计划中儿童的变更保持一致。实施这些变更的法规被视为对公共健康和安全至关重要,并可绕过常规审查程序。

(a)CA 保险 Code § 12693.615(a) 委员会应制定针对特定福利的订阅者所需自付费用水平,该水平应符合《社会保障法》第二十一篇第2103节的限制。委员会制定的自付费用水平应在可能的情况下,反映通过公共雇员退休系统为州雇员设定的自付费用水平,自1998年1月1日起生效。除非本节另有规定,在任何情况下,自付费用不得超过通过公共雇员退休系统为适用计划年度之前最近一个计划年度的州雇员设定的自付费用水平。向订阅者收取的年度自付费用总额每家庭不得超过二百五十美元 ($250)。委员会应指示参与的健康计划与其提供者网络合作,为使用大量需支付自付费用的医疗服务的订阅者提供延期付款计划。委员会应跟踪每年达到自付费用上限的订阅者数量,并在大量订阅者达到自付费用上限时对金额进行调整。
(b)CA 保险 Code § 12693.615(b) 不得向订阅者收取健康福利的免赔额。
(c)CA 保险 Code § 12693.615(c) 向订阅者提供的保险不得包含任何既往病史排除要求。
(d)CA 保险 Code § 12693.615(d) 任何参与的健康、牙科或视力计划均不得基于该订阅者或其家庭成员的任何实际或预期的健康状况或索赔经验而排除任何订阅者。
(e)CA 保险 Code § 12693.615(e) 向订阅者收取的费率(包括保费和自付费用)不得有任何差异,不得基于任何订阅者或订阅者家庭成员的任何实际或预期的健康状况或索赔经验。唯一允许的向订阅者收取的费率(包括自付费用和保费)差异是第12693.43节明确授权的。
(f)CA 保险 Code § 12693.615(f) 预防性服务不收取自付费用,如《健康与安全法》第1367.35节所定义。
(g)CA 保险 Code § 12693.615(g) 在该计划提供的任何保险中,不得有年度或终身福利上限。
(h)CA 保险 Code § 12693.615(h) 根据第12693.39节获得购买积分的计划应遵守 (b)、(c)、(d)、(e)、(f) 和 (g) 款。
(i)Copy CA 保险 Code § 12693.615(i)
(1)Copy CA 保险 Code § 12693.615(i)(1) 自2011年10月1日或第 (3) 款 (A) 和 (B) 项要求的联邦批准后120天后的第一个月的第一天起,以后者为准,急诊室和住院医院服务的自付费用应由委员会设定如下:
(A)CA 保险 Code § 12693.615(i)(1)(A) 门诊急诊室服务五十美元 ($50)。如果订阅者住院,则免除该自付费用。
(B)CA 保险 Code § 12693.615(i)(1)(B) 每次住院每天一百美元 ($100),每次入院最高二百美元 ($200)。
(2)CA 保险 Code § 12693.615(i)(2) 第 (1) 款中对自付费用的修改不得增加 (a) 款所述的每家庭二百五十美元 ($250) 的年度最高自付费用。
(3)CA 保险 Code § 12693.615(i)(3) 第 (1) 款中对自付费用的修改仅在以下两项均发生时方可实施,并仅限于此范围:
(A)CA 保险 Code § 12693.615(i)(3)(A) 州获得实施自付费用的事先联邦授权,形式为联邦《社会保障法》第二十一篇项下州计划的批准修正案,或豁免联邦《社会保障法》第二十一篇一项或多项要求。
(B)CA 保险 Code § 12693.615(i)(3)(B) 州获得事先联邦授权并为所有参加Medi-Cal计划的儿童实施相同金额的自付费用,通过联邦《社会保障法》第十九篇项下州计划的批准修正案,或豁免联邦《社会保障法》第十九篇一项或多项要求。
(4)CA 保险 Code § 12693.615(i)(4) 尽管有第 (1) 款规定,州不得早于为Medi-Cal计划中所有儿童实施相同金额自付费用的日期,实施本款另行要求的自付费用。
(5)CA 保险 Code § 12693.615(i)(5) 管理风险医疗保险委员会通过并重新通过旨在实施增加本款的法案对本节所作修改的法规,应被视为紧急情况,且为避免对公共和平、健康、安全或普遍福祉造成严重损害所必需,此乃为《政府法典》第11346.1节和第11349.6节之目的,委员会特此免除说明需要立即采取行动的事实以及行政法办公室审查的要求。