联邦符合条件的界定个人的保障 - 人寿与残疾保险 - 保险 - CA

Section § 10785

这项加州法律规定，承保个人健康计划中住院、医疗或手术费用的保险公司，不得拒绝向符合联邦资格的个人提供承保，或施加既往病症排除条款。这些个人必须有18个月的连续既往健康承保，不符合其他团体保险的资格，并且如果提供了COBRA选项，必须已用尽。该法律还详细说明了保险公司必须提供的健康福利计划类型以及何时必须提供承保。

它解释了保险公司可以限制投保或拒绝承保的条件，例如财务储备不足或网络容量不足。保险公司在根据这些条件拒绝服务时必须平等对待所有个人。此外，保险公司需要对招募符合联邦资格的个人的代理人进行类似补偿，并披露有关保证承保获取的信息。该法律还规定不适用于例外福利，并强制遵守联邦法规。2014年1月1日进行了修改，主要将适用范围限制在祖父条款计划。

(a) 根据第10198.6条(a)款定义的个人健康福利计划承保住院、医疗或手术费用的残疾保险公司，对于希望参加个人健康保险的符合联邦资格的特定个人，不得拒绝向其提供承保，或拒绝其投保，或就该承保施加任何既往病症排除条款。

(b) 就本条而言，“符合联邦资格的特定个人”指在该个人根据本条寻求承保之日，符合以下所有条件的个人：

(1) 已拥有18个月或更长时间的认可承保，且其最近一次的认可承保是根据团体健康计划、为联邦雇员维持的联邦政府计划，或如1974年联邦雇员退休收入保障法（29 U.S.C. Sec. 1002）所定义的政府计划或教会计划。

(2) 不符合团体健康计划、医疗保险（Medicare）或医疗补助（Medi-Cal）的承保资格，且没有其他健康保险。

(3) 未因未支付保费或欺诈而终止其最近一次的认可承保。

(4) 如果根据COBRA或Cal-COBRA获得延续承保，已选择并用尽该承保。

(d) 残疾保险公司应根据本条提供以下健康福利计划，这些计划专为个人设计、普遍提供、积极推销并招募个人：(1) 《美国法典》第42篇第300gg-41(c)(2)条和《联邦法规法典》第45篇第148.120(c)(2)条所定义的两种最受欢迎的产品，或(2) 《美国法典》第42篇第300gg-41(c)(3)条和《联邦法规法典》第45篇第148.120(c)(3)条所定义的两种最具代表性的产品，由保险公司根据联邦法律确定。如果一家保险公司仅向个人提供一种健康福利计划（不包括向Medi-Cal或Medicare受益人提供的健康福利计划），且其以符合本章规定的方式向符合联邦资格的特定个人提供该健康福利计划合同，则应被视为符合本章规定。

(e)

(1) 对于通过网络计划在个人市场提供健康福利计划的残疾保险公司，该保险公司可以采取以下两种做法：

(A) 将该承保下可以投保的个人限制在居住、定居或工作在该网络计划服务区域内的人员。

(B) 在健康福利计划所涵盖的服务区域内，如果保险公司已向专员证明，由于其对现有团体保单持有人、团体合同持有人和被保险人以及个人被保险人的义务，无法充分向额外的个人被保险人提供服务，并且保险公司正在统一地将本款适用于个人，不考虑个人的任何健康状况相关因素，也不考虑这些个人是否是符合联邦资格的特定个人，则可以拒绝向个人提供承保。

(2) 残疾保险公司根据第(1)款(B)项在任何服务区域拒绝提供健康保险承保后，在拒绝承保后的180天内，不得在该服务区域内的个人市场通过网络提供健康福利计划。

(f)

(1) 如果保险公司已向专员证明以下两点，则残疾保险公司可以拒绝向个人市场中符合联邦资格的特定个人提供健康保险承保：

(A) 保险公司没有承保额外保险所需的财务储备。

(B) 保险公司正在统一地将本款适用于个人市场中的所有个人，不考虑个人的任何健康状况相关因素，也不考虑这些个人是否是符合联邦资格的特定个人。

残疾保险公司个人健康承保符合联邦资格的特定个人 ...

Section § 10786

如果您在加州失去健康保险保障，您的保险公司必须告知您是否有资格获得低成本健康选择，例如加州全保（Covered California）或医疗补助计划（Medi-Cal）。这份由卫生部门制定的通知，还会就医疗保险（Medicare）资格人员的选择提供建议，并提供帮助来源。

每年，保险公司需要告知您，您的联系信息可能会与交易平台共享以获取替代保障，除非您选择退出。从2021年起，如果您不选择退出，您的信息将被发送到交易平台，交易平台可以就保障选择与您联系。此规定不适用于某些类型的保单，例如专项或豁免福利计划。

(a)

(1) 自2014年1月1日起，提供健康保险保障的健康保险公司应向不再参保的个人保单投保人或团体保单被保险人提供一份通知，告知他们可能有资格通过根据《政府法典》第22篇（自第100500条起）设立的加州健康福利交易平台（交易平台）获得减费保障，或通过医疗补助计划（Medi-Cal）获得免费或低成本保障。该通知应包含如何根据这些计划获得保障的信息，字体不得小于12磅，并应由本部门最迟于2013年7月1日与受管理医疗保健部和交易平台协商后制定。该通知还应包含信息，告知符合医疗保险计划（Medicare Program）资格的个人应仔细审查其选择，因为延迟注册医疗保险可能会导致重大的财务影响，以及如何寻求注册建议或帮助的信息。

(2) 第 (1) 款所述的通知可以并入健康保险公司发送的任何其他通知中，或与其同时以相同方式发送。

(b)

(1) 健康保险公司应每年通知投保人或被保险人，如果投保人或被保险人不再参保，健康保险公司将向交易平台提供信息，包括投保人或被保险人的姓名、地址和其他联系信息，例如电子邮件地址，以便投保人或被保险人可以获得其他保障。投保人或被保险人可以选择不将此信息传输给交易平台。该通知可以并入健康保险公司发送的其他通知中，或与其同时发送。

(2) 自2021年1月1日起，已按照第 (1) 款通知其投保人或被保险人的健康保险公司，应向交易平台提供不再参保且未选择退出信息传输的投保人或被保险人的姓名、地址和其他联系信息。该信息应以交易平台规定的方式提供。

(3) 交易平台可以使用任何联系方式与不再参保的投保人或被保险人沟通，并告知其可用的保障选择。

健康保险公司义务减费保障加州健康福利交易平台 ...