专员的批准 - 残疾保险单中的标准条款 - 保险 - CA

Section § 10290

在加利福尼亚州，残疾保险保单不能出售给个人，除非满足两个主要条件。首先，保单格式、如果存在不同类别的风险分类，以及相关的保费费率必须提交给保险专员备案。其次，要么120天过去，且未收到专员的任何回复，要么专员必须在此期限结束前提供书面批准。

在本州，残疾保险单不得签发或交付给任何人，除非满足以下两个条件：

(a) 其格式副本，以及（如果承保不止一类风险）风险分类和与之相关的保费费率已提交给专员备案。

(b) 发生以下任一情况：

(1) 副本提交后，一百二十个日历日届满，且未收到专员的通知。

(2) 专员在此之前给予书面批准。

残疾保险保险专员保单批准 ...

Section § 10291

本法律规定，如果保险专员书面告知保险公司，其保单格式不符合法律标准并解释原因，那么该保险公司就不能再合法地签发该保单了。

保险专员保单格式合规性书面通知 ...

Section § 10291.5

这项法律旨在确保加州的残疾保险保单公平、清晰，并对被保险人具有经济效益。它为保单语言设定了严格标准，并禁止批准任何包含混淆性条款或误导性信息的保单。它规定了不同类型残疾和损失的赔付差异限制，以确保按比例覆盖。保单不得在终止时不正当地减少福利，也不能宣传误导性福利，例如附带限制条件的终身保障。此外，它要求保险申请中的医疗问题清晰合理，并禁止强制性艾滋病病毒检测。保险专员有权执行这些标准，包括拒绝批准或撤销不符合规定的保单。消费者可以通过法院审查对专员的决定提出异议，以确保公平。

(a) 本节的目的是实现以下两点：

(1) 在残疾保险方面，防止欺诈、不公平贸易行为以及对被保险人经济上不合理的保险。

(2) 确保所有保险单的语言易于理解和解释。

(b) 在以下任何情况下，专员不得批准在本州签发或交付残疾保单：

(1) 如果专员发现其包含的条款，或其标签、内容描述、标题、页眉、背书或其他条款指示，是难以理解、不确定、模棱两可或深奥的，或可能误导向其提供、交付或签发保单的人。

(2) 如果其包含的条款规定，对于由特定事件（区别于被保险人的身体伤害或疾病性质）造成的损失，其赔付率或金额（不包括费率乘以承诺赔付期限的乘积）超过保单中就由其他事件造成的相同损失（因疾病造成的损失、因事故造成的损失以及不同程度的残疾，就本款而言，均视为不同的损失）所承诺的最低费率或金额的三倍；或者，如果其包含的条款规定，对于限制性时间损失的赔付率超过部分时间损失最低赔付率的六倍，或超过非限制性完全时间损失最低赔付率的两倍；或者，如果其包含的条款规定，对于任何非限制性完全时间损失的赔付率超过任何部分时间损失最低赔付率的三倍。

(3) 如果其包含的条款规定，对于由特定事件（区别于被保险人的身体伤害或疾病性质）造成的残疾，其赔付期限超过保单中就由其他事件造成的相同程度残疾所规定的最短赔付期限的两倍；或者，如果其包含的条款规定，对于非限制性完全残疾的赔付期限为终身或超过12个月，且包含部分残疾的赔付，除非部分残疾的赔付期限至少为三个月；或者，如果其包含的条款规定，对于限制性完全残疾的赔付期限为终身或超过12个月，除非其同时包含由相同事件造成的非限制性完全残疾的赔付期限至少为三个月，并且，如果其还包含部分残疾的赔付，除非部分残疾的赔付期限至少为三个月。本款应分别适用于意外事故福利和疾病福利。

(4) 如果其包含的条款规定，在保单终止时，将减少或终止保险人原本应承担的责任（若无终止），即对于保单生效期间发生的事故导致的时间损失，或保单生效期间开始并由保单生效期间罹患的疾病导致的时间损失，或保单生效期间发生的事故或罹患的疾病导致的其他损失，并且还包含保留保险人取消或拒绝续保保单权利的条款，除非其还包含其他条款，其效力是：因保险人行使该权利而终止保单，不应减少或终止保险人根据保单（包括其其他限制、条件、减少和限制）原本应承担的以下指定损失的责任，如同保单未被终止一样。

前款所述的指定损失是：

(i) 在保单生效期间开始并由保单生效期间罹患的疾病导致的时间损失。

(ii) 在保单生效期间发生的事故导致并在事故发生后20天内开始的时间损失。

(iii) 在保单生效期间发生的事故或罹患的疾病导致，并因疾病或伤害的护理或治疗而产生，且在保单终止后90天内发生，或在连续可赔付损失期间发生（该期间在90天结束前开始）的损失。

(iv) 除条款 (i)、(ii) 或 (iii) 中规定的损失外，在保单生效期间发生的事故或罹患的疾病导致，且在事故发生或疾病罹患后90天内发生的损失。

(11) 如果它仅包含针对特定疾病造成的损失的福利，除非：

(A) 每项授予福利的条款中如此指定的疾病均属于基于以下各项的某种一般分类：

(i) 人体主要受所有这些疾病影响的部位或系统。

(ii) 这些疾病在性质或病因上的相似性。

(iii) 对于性质异常严重且治疗过程漫长的疾病，所有这些疾病在病症严重程度和治疗费用方面的共同特征。

(B) 保单有标题，并且每项授予福利的条款都以清晰易懂的文字单独加注标题，以便准确描述所涵盖疾病的分类，并在适用情况下明确指出并非该分类中的所有疾病都受保。

(12) 如果它不包含至少以下指定天数的宽限期，用于支付首期保费之后到期的每期保费，在此宽限期内保单应继续有效，但保单中包含的宽限期对于提供每周支付保费的保单不得少于七天，对于提供每月支付保费的保单不得少于10天，对于所有其他保单不得少于31天。

(13) 如果它不符合本州法律。

(1) 所有涵盖住院、医疗或手术费用的残疾保险申请，除了保证承保的申请外，凡包含与医疗状况相关问题的，均应包含清晰明确的问题，旨在查明申请人的健康状况或病史。

(2) 旨在查明申请人健康状况或病史的申请问题应基于医疗承保目的合理且必要的医疗信息。申请中应包含一个显著显示的通知，声明：“加州法律禁止健康保险公司要求或使用艾滋病病毒检测作为获得健康保险的条件。”

(d) 本节不授权专员为申请问题设立或要求单一或标准申请表。

(e) 专员可根据情况需要，在通知和听证后，不时颁布合理的规章制度及其修订和补充，以在保单提交之前，确立符合(b)款的标准，据此专员将不批准或撤销对残疾保单的批准。

(1) 在颁布规章制度时，专员应考虑本节中确立的标准以及在本州保单中批准使用全国性或其他统一条款的必要性，并特此被授予权力，可与任何其他州的保险机构及其代表单独或通过会议或委员会进行协商，以就这些条款达成一致。

(2) 规章制度应根据《政府法典》第二编第三部第一分部第3.5章（自第11340条起）规定的程序颁布。

(f)

(1) 专员可撤销对本章要求专员批准或向专员备案的任何保单或其他文件或事项的备案批准，如果该保单或其他文件或事项在撤销行动时最初提交，专员将有权不批准或拒绝备案。

残疾保险欺诈预防误导性保单条款 ...

Section § 10291.6

这项法律解释说，当涉及到因被保险人年龄而减少保险福利时，一份不可撤销保单（即保险公司不能取消的保单）可以获得批准。这需要满足两个条件之一：一是这种减少不超过另一条规定（第10291.5(b)(9)条）所允许的范围；二是如果这种减少影响到完全残疾福利的支付期限，保单必须确保该期限在保单继续有效的权利终止之前不少于12个月。

不可撤销保单年龄减少保险福利 ...

Section § 10292

这项法律规定，与人寿保险或年金合同相关的补充福利，在获得保险专员批准之前，不得在加州发行。审批过程主要关注合同的补充部分及相关条款。

法律要求保险公司提交人寿保险或年金合同的样本，以协助审查过程。保险公司还必须明确合同中特定必要条款的位置。

保险专员有权制定规则，以有效实施和管理相关的保险条款。

(a) 附属于第10271条(a)款所述的补充福利，在将其形式副本提交给专员并获得其批准之前，不得交付或发行给本州的任何人。如果该补充福利是人寿保险或年金合同的组成部分，则整个合同应提交给专员，但其批准或不批准的权力，除非另有授权，仅限于补充部分以及与补充部分相关的任何其他部分。

(b) 附属于第10271条(a)款所述的补充福利，就本节而言，应被视为合同的组成部分。为便于审查补充福利，保险公司应出于信息目的提交将使用该补充福利的人寿保险或年金合同的样本副本。为便于查找第10271条(c)款所述的必要条款，保险公司应提供合同中出现的条款的样本副本页码参考。

补充福利专员批准保险合同 ...

Section § 10293

这项法律解释了加州保险专员何时以及如何撤销对某些残疾保险保单的批准，特别是当保单福利与保费成本相比不合理时。撤销程序只有在发出通知并举行听证会后才能生效。专员还会制定规则来确定这些标准，这些规则一旦制定，需90天后才能生效。此外，任何撤销通常只适用于未来，不追溯过往行为，除非另有说明。该法律还定义了“大众营销保单”，指通过大众传播方式提供且被保险人支付大部分费用的保单。“直接回应招揽”是指直接向个人提出的要约，但不包括与雇主或债权人计划相关的保险。

(a) 专员在通知和听证后，如果经考虑所有相关因素，发现残疾保险的个人或大众营销保单所提供的福利与所收取的保费不合理，则应撤销对该保单的批准。专员应根据情况需要，不时在通知和听证后，颁布必要的合理规则和规章及其修订和补充，以确立专员撤销任何此类保单批准的标准。任何此类规则或规章应根据《政府法典》第二编第三部第一章第3.5章（自第11340条起）规定的程序颁布，并应在专员通过后90天生效。

(b) 除非专员在撤销通知中书面另行规定，或此后准予延期，任何此类撤销应在撤销通知邮寄或送达后的第91天起生效，且仅适用于未来，不具有追溯力。

(1) “大众营销保单”指通过发起组织、邮件或其他大众传播媒介以直接回应招揽方式提供的任何团体或综合残疾保险保单，并且被保险人支付其保险的全部或绝大部分费用。

(2) “直接回应招揽”指保险公司直接或通过第三方，向本州居民提出的任何旨在实现健康保险覆盖的要约，该要约使个人能够根据该要约申请或投保。它不包括通过《公共法》第93-406号中定义的雇主福利计划进行的保险招揽，也不包括通过个人债权人进行的与信用健康保险相关的招揽。

残疾保险撤销批准保险专员 ...