合同歧视行为
Section § 10140
这项法律禁止保险公司在签发人寿或残疾保险时,基于种族、肤色、宗教、性别、性别认同、性别表达、民族血统、祖籍或性取向进行歧视。保险公司不能根据这些特征收取更高的费率或施加更不利的条件。基于性别的保费差异必须有有效的统计数据和健全的实践支持。
保险公司不能因个人与残疾相关的遗传特征而拒绝申请或更改条款,也不能出于非医疗目的寻求遗传信息。此外,禁止在签发或续保残疾保险单的代理人佣金方面基于遗传特征进行歧视。
保险公司不得利用性取向等因素来决定承保标准或艾滋病毒检测。此外,保险专员可以执行禁止基于性别、婚姻状况或性取向歧视的法规。遗传特征、性别、社会性别和性别表达的定义与保险法典中的其他法律定义保持一致。
Section § 10140.1
本法律规定了人寿或残疾保险公司应如何处理医疗记录中包含的基因检测结果。如果有人未经许可意外泄露这些结果,可能会被处以最高1,000美元的罚款。如果故意泄露,罚款金额将在1,000美元至5,000美元之间。如果泄露信息造成损害,泄露者可能被处以最高10,000美元的罚款。这些罚款以及任何实际损害赔偿都将支付给受影响的人。每次泄露行为都将被视为独立的事件。
此外,分享检测结果需要明确的书面授权,其中需详细说明可以分享哪些信息、谁可以分享和接收信息,以及授权的有效期。卫生部门要求的某些披露不受此规则限制。
Section § 10140.2
这项法律规定,自2011年1月1日起,加州的健康保险不得根据个人的性别收取不同的保费或价格。这包括性别认同和性别表达,意味着无论一个人的性别认同或表达方式是否与出生时的生理性别一致,保险费用都必须相同。
Section § 10140.5
这项法律允许保险专员对违反第10140节规定的人寿或残疾保险公司进行处罚。如果保险公司首次违反此规定,最高可被罚款2,500美元;之后每次违反,最高可被罚款5,000美元。但是,如果保险公司将违规行为作为一种常见做法,或者故意违规,则每次违规的罚款金额将在15,000美元至100,000美元之间。导致向多人收取错误保费的失误,将被视为一次违规。
Section § 10141
这项法律规定,当保险公司向其代理人或雇员提供申请表或调查报告,以帮助决定某人是否可以获得保险时,这些文件不应提及或要求提供有关该人的种族、肤色、宗教、血统、国籍或性取向的任何信息。
Section § 10143
这项法律明确规定,加州的保险公司不得仅仅因为某人携带可能导致其子女残疾的特定遗传性状(如泰-萨克斯病、镰状细胞性状或血友病)而拒绝签发或续保寿险或残疾险保单。这些性状本身并不会影响携带者的健康。
保险公司也不能仅仅基于这些遗传因素收取更高的保费或提供折扣。他们必须在保单条款和费用方面,对携带此类遗传性状的个人与处于类似情况的其他人一视同仁。最后,保险代理人和经纪人不得仅仅因为申请人的遗传性状而获得较低的佣金。
Section § 10144
Section § 10144.1
如果残疾保险公司拒绝为绝症患者的实验性治疗提供承保,他们必须发送书面通知,解释原因,并引用具体的医学和保单理由。通知中还必须列出保单承保的其他替代治疗方案。此外,通知需要说明个人如何对该决定提出上诉并请求审查,审查必须在30天内进行。如果主治医生和保险公司的医疗总监同意治疗需要迅速进行,则审查必须更快,在五天内完成。
Section § 10144.2
这项加州法律规定,提供住院、医疗或外科手术费用残疾保险的公司,不能区别对待家庭暴力受害者。具体来说,他们不能仅仅因为某人是或曾经是家庭暴力的受害者,就拒绝、限制承保或收取更高的保费。
然而,保险公司在决定承保范围或费率时,可以考虑一个人的医疗状况,只要他们不考虑该状况是否由家庭暴力引起,并且无论个人是否有家庭暴力史,都一视同仁。根据这项法律,成为家庭暴力受害者不被归类为医疗状况。
“家庭暴力”的定义与《家庭法典》中另一条款的定义相同。
Section § 10144.3
这项法律规定,人寿保险公司不得仅仅因为某人是家庭暴力的受害者,就拒绝其申请、取消保单或拒绝续保。保险公司的行为不能基于某人的家庭暴力史,但可以基于其他法律允许的理由。法律还明确,如果其他法律禁止支付某些损失,保险公司则无需承担这些损失。本法中“家庭暴力”的定义,遵循了另一部具体家庭法典中的规定。
Section § 10144.4
这项加州法律要求大型团体以及个人或小型团体健康保险保单都必须提供精神健康和物质使用障碍福利。这些福利必须符合联邦《精神健康平等与成瘾公平法案》,以确保精神健康和身体健康状况在保险覆盖方面享有同等对待。
Section § 10144.5
这项法律要求残疾保险保单必须涵盖精神健康和物质使用障碍的医疗必需治疗,就像对待其他医疗状况一样。这些保单必须包括广泛的服务,例如住院和门诊护理,以及如果保单通常涵盖处方药,则也包括处方药。它通过引用公认的医学分类来定义什么是精神健康或物质使用障碍。该法律还确保,如果网络内无法提供所需服务,则网络外治疗也应得到覆盖,且被保险人无需支付额外费用。
保险公司不能以服务已由公共项目覆盖为由拒绝提供保障。他们也不能在治疗授权已提供后更改该授权。违反本法律可能导致重大处罚。
Section § 10144.51
本法规定,健康保险保单必须不迟于2012年7月1日,以与Section 10144.5相同的方式,承保自闭症的行为健康治疗。然而,它不要求提供超出联邦基本医疗福利规定的承保范围。该法规定,此承保不替代根据其他特定计划或教育计划提供的服务。
保险公司必须建立一个网络,其中包括合格的自闭症服务提供者,他们负责监督执行治疗的专业人员。此处的行为健康治疗指的是由持照医生或心理学家设计的服务,例如应用行为分析,旨在最大程度地改善个体的功能能力。
“合格的自闭症服务提供者”可以是获得国家认证的个人,或心理学、治疗等领域的持照专业人员。服务专业人员和辅助专业人员必须符合特定的教育和培训资格,才能协助执行治疗计划。本法不适用于不承保精神或行为服务的健康保单,也不适用于某些公共卫生计划。
保险公司被允许使用共同支付或护理提供者网络等费用分摊方式,类似于其他医疗福利。
Section § 10144.52
这项加州法规要求提供住院、医疗或外科手术保险的残疾保险公司,在确定精神健康和物质使用障碍的医疗护理必要性时,必须采用公认的标准。他们必须使用专业组织的最新指南,并且不能应用比这些标准更不同或更严格的标准。保险公司还必须核实任何购买的审查标准是否符合这些标准。
此外,保险公司需要对员工和利益相关者进行关于这些标准的教育,确保其应用的一致性,并跟踪其在护理决策中的使用情况。如果他们违反这些规定,可能会面临经济处罚。该法律不适用于某些类型的保险,例如仅限意外险或仅限牙科险的保单。
Section § 10144.53
这项法律要求伤残保险保单必须涵盖在学校场所提供的、医疗必需的精神健康和物质使用障碍治疗。即使服务提供者不在保险网络内,也必须提供保障。教育和高等教育机构仍需根据其他法律为残疾学生提供便利。学校或大学为25岁或以下的学生提供这些服务时,只要服务是由持证提供者执行的,就可以获得报销。
保险公司不能要求对首次提供的服务进行事先授权,但可以在事后审查索赔。只有当学生未被承保、服务未执行,或者提供者未获得适当许可时,索赔才可能被拒绝。保险公司必须支付合同费率或州的按服务收费费率中的较高者。不允许收取共付额或免赔额等额外费用,提供者也不能向学生或其家人收取服务费。
保险专员将就如何遵守这项法律向保险公司提供指导,该法律在官方规定通过之前有效。
Section § 10144.54
从2023年7月1日起,健康保险单必须涵盖法院批准的CARE协议或计划中规定的评估和医疗服务,无论提供者是否在保险网络内。保险公司不得要求事先授权,处方药除外,除非部门日后允许。他们可以审查索赔,但只有在被保险人未投保、服务未执行或提供者未获得许可的情况下才能拒绝支付。服务的报销必须达到或超过合同费率或Medi-Cal费率,处方药则按合同费率支付。CARE计划中的服务不收取共付额、免赔额等额外费用,被保险人不得被收费。部门可以提供临时指导,直到正式法规出台。保险公司仍需遵守第10144.5条下的其他要求。
Section § 10144.55
这项法律规定,任何在2014年7月1日之后在加州签发或续保的、期限为两年或以下的短期残疾保险单,必须涵盖由严重精神疾病引起的残疾。这包括精神分裂症、双相情感障碍、重度抑郁症(包括产后抑郁症)、惊恐障碍,以及强迫症、自闭症、神经性厌食症和神经性贪食症等疾病。
Section § 10144.56
这项法律要求加州的残疾保险公司,对于2023年1月1日之后开始、修订或续签的合同,必须在收到完整的资质认证申请后60天内,核实精神健康和物质使用障碍医疗保健提供方的资质。保险公司必须在七个工作日内通知申请人,确认收到申请并告知申请是否完整。请注意,这60天期限仅涵盖资质认证过程,不包括合同的最终敲定。
Section § 10144.57
这项法律规定,加州的健康保险政策必须覆盖行为健康危机服务,包括由988中心或移动危机小组提供的服务,且无需事先授权。除非确定未提供合理护理,否则保险公司不得拒绝支付这些服务的费用。稳定后的护理可能需要事先授权,保险公司必须在提供者联系后的30分钟内作出回应。对于网络外服务,提供者只能向患者收取网络内分摊费用,且保险公司必须向提供者报销所覆盖服务的费用。此外,该法律不适用于医疗保险补充、仅牙科或仅视力保险政策。该法律赋予保险专员制定法规以确保其执行的权力。
Section § 10144.58
这项法律规定,对于2025年7月1日或之后生效或变更的残疾保险保单,残疾保险公司必须建立一个系统,用于支付医疗服务提供者提供的与初级保健相结合的心理健康和物质使用治疗费用。这个支付流程可以参照医疗保险的现有规则。
Section § 10145
这项法律规定,保险公司在提供人寿、年金或残疾保险时,不得歧视失明或部分失明的人。它禁止保险公司仅仅因为失明或部分失明而拒绝承保、限制承保范围或收取不同的保费。
法律对“失明或部分失明”有具体的医学定义,包括中心视力受限或视野受限。这种状况必须由专业的眼科医生或执业验光师证明。
Section § 10145.2
加州任何在2002年7月1日之后签发、修改或续保的残疾保险保单,都必须涵盖经美国食品药品监督管理局(FDA)批准并由美国公共卫生服务部推荐的艾滋病疫苗。但是,这些保单不必涵盖与艾滋病疫苗相关的临床试验,也不必涵盖作为新药申请获批的任何试验性艾滋病疫苗。
这项保障要求不适用于仅限视力、牙科、仅限意外、特定疾病、住院津贴、医疗保险补充、CHAMPUS补充、长期护理或残疾收入保险。对于住院津贴、仅限意外或特定疾病保险,这些福利仅在保单的一般条款已涵盖它们的情况下才适用。法律并未强制要求这些保险类型提供新的福利。
法律还强调,保险公司仍然可以协商以最优惠的价格采购疫苗。
Section § 10145.3
这项法律要求提供住院、医疗或外科福利的残疾保险公司,在拒绝承保实验性或研究性疗法时,必须提供一个独立的审查程序。这适用于患有危及生命或致残疾病的患者,如果他们没有有效的标准治疗方案。要符合条件,患者的医生必须推荐一种他们认为比标准方案更有益的疗法,并且保险公司必须以该疗法是实验性的为由拒绝承保。
独立的医疗审查员将根据科学证据评估案件。保险公司必须及时告知患者他们有权进行外部审查。如果疗法需要尽快开始才能有效,审查过程应加快。法律列出了审查员在做出决定时应使用的特定类型的科学证据。这项程序被要求从2001年1月1日起开始实施。
Section § 10145.4
这项法律确保自2020年1月1日起,加州的健康保险政策不得阻止被保险人参与经批准的临床试验。保险公司必须承担与这些试验相关的日常患者护理费用,并且不得歧视参与者。无论试验是由合作提供者还是非合作提供者进行,即使提供者位于州外,只要州内没有提供该试验的合作提供者,本法律都适用。
保险公司必须按照支付给合作提供者的相同费率向非合作提供者支付费用,并减去费用分摊。临床试验费用的费用分摊规则与非临床试验中类似服务的费用分摊规则相同,除非州内没有提供该试验的合作提供者。此外,该法律还明确了什么是经批准的临床试验,并定义了合格被保险人,重点关注癌症或危及生命状况的试验。某些类型的保险,如仅限视力或仅限牙科的保单,不在此列。该法律支持被保险人进行独立审查程序的权利。