Section § 10140

Explanation

这项法律禁止保险公司在签发人寿或残疾保险时,基于种族、肤色、宗教、性别、性别认同、性别表达、民族血统、祖籍或性取向进行歧视。保险公司不能根据这些特征收取更高的费率或施加更不利的条件。基于性别的保费差异必须有有效的统计数据和健全的实践支持。

保险公司不能因个人与残疾相关的遗传特征而拒绝申请或更改条款,也不能出于非医疗目的寻求遗传信息。此外,禁止在签发或续保残疾保险单的代理人佣金方面基于遗传特征进行歧视。

保险公司不得利用性取向等因素来决定承保标准或艾滋病毒检测。此外,保险专员可以执行禁止基于性别、婚姻状况或性取向歧视的法规。遗传特征、性别、社会性别和性别表达的定义与保险法典中的其他法律定义保持一致。

(a)CA 保险 Code § 10140(a) 任何获准的保险公司,凡获许可签发人寿或残疾保险的,不得拒绝接受该保险的申请,不得拒绝向申请人签发该保险,或在对被保险人不利于其他类似情况的条件下签发或取消该保险,除非是基于对所有种族、肤色、宗教、性别、性别认同、性别表达、民族血统、祖籍或性取向的人均适用的原因。种族、肤色、宗教、民族血统、祖籍或性取向本身,不得构成要求被保险人支付更高费率、保费或费用的条件或风险。除非法律另有禁止,基于客观、有效和最新的统计和精算数据或健全的承保实践,因任何个人的性别而产生的保费、价格或费用差异不被禁止。
(b)CA 保险 Code § 10140(b) 除非法律另有允许,任何获准的保险公司,凡获许可签发用于住院、医疗和外科手术费用的残疾保险单的,不得拒绝接受该保险的申请,不得拒绝向申请人签发该保险,不得取消该保险,不得拒绝续保该保险,不得对该保险收取更高的费率或保费,或提供不同的条款、条件或福利,或对该保险的承保范围施加限制,其依据是某个人的遗传特征,而这些特征在某些情况下可能与该人或其后代的残疾相关。
(c)CA 保险 Code § 10140(c) 任何获准的保险公司,凡获许可签发用于住院、医疗和外科手术费用的残疾保险的,不得为任何非治疗目的寻求关于个人遗传特征的信息。
(d)CA 保险 Code § 10140(d) 在代理人或经纪人签发或续保残疾保险(残疾收入保险除外)的费用或佣金方面,不得基于某个人的遗传特征而进行歧视,而这些特征在某些情况下可能与该人或其后代的残疾相关。
(e)CA 保险 Code § 10140(e) 任何保险公司在其承保标准中考虑性取向,或利用婚姻状况、居住安排、职业、性别、受益人指定、邮政编码或本州内的其他地域分类,或其任何组合,以确定性取向或决定是否要求进行人类免疫缺陷病毒或该病毒抗体的检测(在法律允许该检测的情况下),均应被视为违反 (a) 款。本节中的任何内容均不得解释为以任何方式改变、扩大或限制现有法律中关于保险公司进行人类免疫缺陷病毒或其证据检测的权力。
(f)CA 保险 Code § 10140(f) 本节不得解释为限制专员制定禁止基于性别、婚姻状况或性取向歧视的法规或执行这些法规的权力,无论这些法规是在1991年1月1日之前、当日或之后通过的。
(g)CA 保险 Code § 10140(g) 本节中使用的“遗传特征”应具有与第 10123.3 节中定义的相同含义。
(h)CA 保险 Code § 10140(h) 本节中使用的“性别”应具有与“社会性别”相同的含义。“社会性别”指生理性别,并包括一个人的性别认同和性别表达。“性别表达”指一个人的性别相关外表和行为,无论其是否与该人出生时被指定的生理性别刻板关联。

Section § 10140.1

Explanation

本法律规定了人寿或残疾保险公司应如何处理医疗记录中包含的基因检测结果。如果有人未经许可意外泄露这些结果,可能会被处以最高1,000美元的罚款。如果故意泄露,罚款金额将在1,000美元至5,000美元之间。如果泄露信息造成损害,泄露者可能被处以最高10,000美元的罚款。这些罚款以及任何实际损害赔偿都将支付给受影响的人。每次泄露行为都将被视为独立的事件。

此外,分享检测结果需要明确的书面授权,其中需详细说明可以分享哪些信息、谁可以分享和接收信息,以及授权的有效期。卫生部门要求的某些披露不受此规则限制。

(a)CA 保险 Code § 10140.1(a) 本节适用于获准签发人寿或残疾保险的承保人披露包含在申请人或被保人医疗记录中的基因检测结果,但不包括1995年1月1日或之后签发或交付的、以审查或检测其他疾病或医疗状况为条件的寿险和残疾收入保单。
(b)CA 保险 Code § 10140.1(b) 任何疏忽地向任何第三方披露基因特征检测结果,且以识别或提供适用检测结果的人的识别特征的方式进行披露的人,除非根据(g)款所述的书面授权,应被处以不超过一千美元 ($1,000) 的民事罚款,外加法院确定的诉讼费用,该罚款和费用应支付给检测对象。
(c)CA 保险 Code § 10140.1(c) 任何故意向任何第三方披露基因特征检测结果,且以识别或提供适用检测结果的人的识别特征的方式进行披露的人,除非根据(g)款所述的书面授权,应被处以不低于一千美元 ($1,000) 且不超过五千美元 ($5,000) 的民事罚款,外加法院确定的诉讼费用,该罚款和费用应支付给检测对象。
(d)CA 保险 Code § 10140.1(d) 任何故意或疏忽地向第三方披露基因特征检测结果,且以识别或提供适用检测结果的人的识别特征的方式进行披露,并导致检测对象遭受经济、身体或情感损害的人,犯有轻罪,可处以不超过一万美元 ($10,000) 的罚款。
(e)CA 保险 Code § 10140.1(e) 除了(b)款和(c)款中列出的罚款外,任何实施(b)款或(c)款所述行为的人,应向检测对象承担所有实际损害赔偿责任,包括因该行为直接造成的经济、身体或情感损害赔偿。
(f)CA 保险 Code § 10140.1(f) 每次违反本节规定进行的披露均构成一项独立的、可起诉的罪行。
(g)CA 保险 Code § 10140.1(g) 本节中使用的申请人的“书面授权”应满足以下要求:
(1)CA 保险 Code § 10140.1(g)(1) 以通俗易懂的语言书写。
(2)CA 保险 Code § 10140.1(g)(2) 由个人或经授权代表个人行事的人签署并注明日期。
(3)CA 保险 Code § 10140.1(g)(3) 明确授权披露个人信息的各类人员。
(4)CA 保险 Code § 10140.1(g)(4) 明确授权披露信息的性质。
(5)CA 保险 Code § 10140.1(g)(5) 说明授权接收信息的个人或实体的名称或职能。
(6)CA 保险 Code § 10140.1(g)(6) 明确收集信息的目的。
(7)CA 保险 Code § 10140.1(g)(7) 明确授权的有效期。
(8)CA 保险 Code § 10140.1(g)(8) 告知签署授权书的人有权获得授权书副本。每次单独披露检测结果均需书面授权,且授权书应载明披露对象。
(h)CA 保险 Code § 10140.1(h) 本节不适用于卫生服务部为监督遵守《健康与安全法典》第106部第5部分第1章(自第124975节起)而要求的披露,也不适用于受管医疗保健部为管理和执行遵守《健康与安全法典》第1374.7节而要求的披露。

Section § 10140.2

Explanation

这项法律规定,自2011年1月1日起,加州的健康保险不得根据个人的性别收取不同的保费或价格。这包括性别认同和性别表达,意味着无论一个人的性别认同或表达方式是否与出生时的生理性别一致,保险费用都必须相同。

(a)CA 保险 Code § 10140.2(a) 尽管有第10140条规定,于2011年1月1日或之后签发、修订或续保的健康保险单,不得因任何合同当事人、潜在合同当事人或作为投保人、被保险人或其他方式合理预期从保单中受益的人的性别而有所区别,从而导致保费、价格或费用有所不同。
(b)CA 保险 Code § 10140.2(b) 就本条而言,“性别”(sex)与“性别”(gender)具有相同含义。“性别”(gender)指生理性别,并包括一个人的性别认同和性别表达。“性别表达”指一个人的性别相关外表和行为,无论其是否与该人出生时被指定的生理性别刻板关联。

Section § 10140.5

Explanation

这项法律允许保险专员对违反第10140节规定的人寿或残疾保险公司进行处罚。如果保险公司首次违反此规定,最高可被罚款2,500美元;之后每次违反,最高可被罚款5,000美元。但是,如果保险公司将违规行为作为一种常见做法,或者故意违规,则每次违规的罚款金额将在15,000美元至100,000美元之间。导致向多人收取错误保费的失误,将被视为一次违规。

(a)CA 保险 Code § 10140.5(a) 除法律允许的任何其他补救措施外,专员应具有行政权力,对违反第10140节规定的人寿或残疾保险公司评估本节规定的罚款。
(b)CA 保险 Code § 10140.5(b) 任何违反第10140节规定的人寿或残疾保险公司,首次违规应承担不超过两千五百美元 ($2,500) 的行政罚款,每次后续违规应承担不超过五千美元 ($5,000) 的行政罚款。
(c)CA 保险 Code § 10140.5(c) 任何违反第10140节规定,且其频率表明其为一般商业惯例,或故意违反该节规定的人寿或残疾保险公司,每次违规应承担不低于一万五千美元 ($15,000) 且不超过十万美元 ($100,000) 的行政罚款。
(d)CA 保险 Code § 10140.5(d) 无意中发生的行为或不作为,导致向多名投保人收取不正确的保费费率的,就本节而言,应视为一次违规。

Section § 10141

Explanation

这项法律规定,当保险公司向其代理人或雇员提供申请表或调查报告,以帮助决定某人是否可以获得保险时,这些文件不应提及或要求提供有关该人的种族、肤色、宗教、血统、国籍或性取向的任何信息。

该保险公司提供给其代理人或雇员用于确定申请人可保性的任何保险申请或保险调查报告,不得包含任何识别申请人种族、肤色、宗教、血统、国籍或性取向的信息,也不得要求提供此类信息。

Section § 10142

Explanation
这项法律允许人寿或残疾保险申请询问申请人的出生地,但仅限于用于身份识别目的,而非任何形式的歧视。

Section § 10143

Explanation

这项法律明确规定,加州的保险公司不得仅仅因为某人携带可能导致其子女残疾的特定遗传性状(如泰-萨克斯病、镰状细胞性状或血友病)而拒绝签发或续保寿险或残疾险保单。这些性状本身并不会影响携带者的健康。

保险公司也不能仅仅基于这些遗传因素收取更高的保费或提供折扣。他们必须在保单条款和费用方面,对携带此类遗传性状的个人与处于类似情况的其他人一视同仁。最后,保险代理人和经纪人不得仅仅因为申请人的遗传性状而获得较低的佣金。

(a)CA 保险 Code § 10143(a) 本州内任何获许可的保险公司,在适当申请后,不得仅因被保险人携带某种基因(该基因在某些情况下可能与该被保险人的后代残疾相关,但对携带者本身不产生不良影响)而拒绝签发、出售或续保任何寿险或残疾险保单。此类基因包括但不限于泰-萨克斯病基因、镰状细胞性状、地中海贫血性状和X连锁血友病A。本州内向受专员监督的任何协会、公司、商号、基金、个人、团体、社团、组织、学会或信托签发和交付的此类保单,不得仅因被保险人携带此类性状而要求或收取更高的保费费率或费用,高于当时对其他在其他方面相同分类的协会、公司、商号、基金、个人、团体、社团、组织、学会或信托所要求的费率或费用;任何协会、公司、商号、基金、团体、个人、社团、组织、学会或信托也不得因被保险人携带此类性状而对该保单应支付的金额或应提供的服务进行或要求任何回扣、歧视或折扣。
(b)CA 保险 Code § 10143(b) 本州内任何获许可的保险公司不得在寿险或残疾险保单中插入任何条件,也不得作出任何约定,以致携带某种基因(该基因在某些情况下可能与该被保险人的后代残疾相关,但对携带者本身不产生不良影响,包括但不限于泰-萨克斯病基因、镰状细胞性状、地中海贫血性状和X连锁血友病A)的被保险人,在发生索赔时,须约束其本人、其继承人、遗嘱执行人、遗产管理人或受让人接受低于保单全额价值或金额的任何款项或服务,但类似情况下对其他人施加的除外;任何如此作出或插入的约定或条件均属无效。
(c)CA 保险 Code § 10143(c) 本州内任何获许可的保险公司不得降低代理人或经纪人签发或续保寿险或残疾险保单的费用或佣金,仅因申请人携带某种基因(该基因在某些情况下可能与该被保险人的后代残疾相关,但对携带者本身不产生不良影响)。此类基因包括但不限于泰-萨克斯病基因、镰状细胞性状或X连锁血友病A。

Section § 10144

Explanation
这项法律规定,加州的保险公司不得仅仅因为某人有身体或精神障碍而拒绝或限制其人寿、年金或残疾保险的承保。保险公司也不能仅仅基于这些障碍而对相同的承保收取更高的费率。唯一的例外是,如果这项决定有可靠、公平的财务依据,或者基于对类似案件的预期经验。身体或精神障碍是指任何严重限制主要生活活动的状况。

Section § 10144.1

Explanation

如果残疾保险公司拒绝为绝症患者的实验性治疗提供承保,他们必须发送书面通知,解释原因,并引用具体的医学和保单理由。通知中还必须列出保单承保的其他替代治疗方案。此外,通知需要说明个人如何对该决定提出上诉并请求审查,审查必须在30天内进行。如果主治医生和保险公司的医疗总监同意治疗需要迅速进行,则审查必须更快,在五天内完成。

在本州签发的包含住院、医疗或外科手术承保的残疾保险单下,如果残疾保险公司拒绝为患有绝症的索赔人(就本节而言,绝症指在一年或更短时间内极有可能导致死亡的无法治愈或不可逆转的疾病)的实验性医疗程序或治疗方案提供承保,则该保险公司应直接向索赔人或其代表提供书面通知,该通知应包括以下所有内容:
(a)CA 保险 Code § 10144.1(a) 拒绝承保的具体医学和科学理由,以及具体引用作为拒绝承保依据的相关保单条款。
(b)CA 保险 Code § 10144.1(b) 保单承保的替代医疗程序或治疗(如有)的说明。保险公司遵守本款规定不应被解释为保险公司从事非法行医。
(c)CA 保险 Code § 10144.1(c) 索赔人或其代表如何行使其上诉拒绝承保的权利,以及如何获取并参与对根据 (a) 和 (b) 款提供给索赔人或其代表的信息进行审查的流程说明。该审查不应仅限于书面沟通,并且应由作出决定的适当指定受托人或其指定人员提供。审查应在收到审查请求后的30个日历日内提供给索赔人。但是,如果主治医生在与保险公司医疗总监协商后,根据标准医疗实践确定,如果拟议的治疗、服务或用品或保单承保的任何替代治疗、服务或用品未能尽早提供,其有效性将大打折扣,则本节要求的审查应在五个工作日内进行。

Section § 10144.2

Explanation

这项加州法律规定,提供住院、医疗或外科手术费用残疾保险的公司,不能区别对待家庭暴力受害者。具体来说,他们不能仅仅因为某人是或曾经是家庭暴力的受害者,就拒绝、限制承保或收取更高的保费。

然而,保险公司在决定承保范围或费率时,可以考虑一个人的医疗状况,只要他们不考虑该状况是否由家庭暴力引起,并且无论个人是否有家庭暴力史,都一视同仁。根据这项法律,成为家庭暴力受害者不被归类为医疗状况。

“家庭暴力”的定义与《家庭法典》中另一条款的定义相同。

(a)CA 保险 Code § 10144.2(a) 任何承保住院、医疗或外科手术费用的残疾保险公司,不得仅因申请人或被保险人是、曾经是或可能是家庭暴力的受害者,而拒绝承保、拒绝续保、取消、限制或以其他方式终止、排除或限制承保范围,或对相同承保范围收取不同的费率。
(b)CA 保险 Code § 10144.2(b) 本节中的任何规定均不得阻止承保住院、医疗或外科手术费用的残疾保险公司根据个人的医疗状况进行承保,只要对该状况的考虑 (1) 不考虑该个人的医疗状况是否由家庭暴力行为引起,(2) 对非家庭暴力受害者的申请人或被保险人与家庭暴力受害者的申请人或被保险人一视同仁,且 (3) 不违反任何其他法案、法规或法律规定。个人是、曾经是或可能是家庭暴力受害者这一事实,不应被视为一种医疗状况。
(c)CA 保险 Code § 10144.2(c) 在本节中,“家庭暴力”指家庭暴力,其定义见《家庭法典》第 (6211) 条。

Section § 10144.3

Explanation

这项法律规定,人寿保险公司不得仅仅因为某人是家庭暴力的受害者,就拒绝其申请、取消保单或拒绝续保。保险公司的行为不能基于某人的家庭暴力史,但可以基于其他法律允许的理由。法律还明确,如果其他法律禁止支付某些损失,保险公司则无需承担这些损失。本法中“家庭暴力”的定义,遵循了另一部具体家庭法典中的规定。

(a)CA 保险 Code § 10144.3(a) 任何获准经营人寿保险业务的保险公司,不得仅因保险申请人或任何被保险人(或将成为被保险人)是或曾是家庭暴力的受害者,而拒绝接受保险申请、拒绝签发或续保保单、取消保单或拒绝根据保单提供承保。
(b)CA 保险 Code § 10144.3(b) 本条的任何规定均不应阻止人寿保险公司基于本条或任何其他法案、法规或法律规则未另行规定无效的标准,采取 (a) 款中列出的任何行动。如果人寿保险公司的歧视行为不违反本条规定,而是基于法律允许的任何其他标准,则申请人或被保险人是、曾是或可能是家庭暴力受害者的事实应不相关。
(c)CA 保险 Code § 10144.3(c) 如果根据第 533 条禁止支付任何损失,本条的任何规定均不应要求人寿保险公司支付该损失。
(d)CA 保险 Code § 10144.3(d) 在本条中,“家庭暴力”是指《家庭法典》第 6211 条所定义的家庭暴力。

Section § 10144.4

Explanation

这项加州法律要求大型团体以及个人或小型团体健康保险保单都必须提供精神健康和物质使用障碍福利。这些福利必须符合联邦《精神健康平等与成瘾公平法案》,以确保精神健康和身体健康状况在保险覆盖方面享有同等对待。

(a)CA 保险 Code § 10144.4(a) 大型团体健康保险保单应当提供所有承保的精神健康和物质使用障碍福利,并符合2008年联邦保罗·韦尔斯通和皮特·多梅尼奇精神健康平等与成瘾公平法案 (Public Law 110-343) 以及根据联邦公共卫生服务法第2726条 (42 U.S.C. Sec. 300gg-26) 发布的各项规则、法规和指南。
(b)CA 保险 Code § 10144.4(b) 个人或小型团体健康保险保单应当提供所有承保的精神健康和物质使用障碍福利,并符合2008年联邦保罗·韦尔斯通和皮特·多梅尼奇精神健康平等与成瘾公平法案 (Public Law 110-343)、根据联邦公共卫生服务法第2726条 (42 U.S.C. Sec. 300gg-26) 发布的各项规则、法规和指南,以及第10112.27条。

Section § 10144.5

Explanation

这项法律要求残疾保险保单必须涵盖精神健康和物质使用障碍的医疗必需治疗,就像对待其他医疗状况一样。这些保单必须包括广泛的服务,例如住院和门诊护理,以及如果保单通常涵盖处方药,则也包括处方药。它通过引用公认的医学分类来定义什么是精神健康或物质使用障碍。该法律还确保,如果网络内无法提供所需服务,则网络外治疗也应得到覆盖,且被保险人无需支付额外费用。

保险公司不能以服务已由公共项目覆盖为由拒绝提供保障。他们也不能在治疗授权已提供后更改该授权。违反本法律可能导致重大处罚。

(a)Copy CA 保险 Code § 10144.5(a)
(1)Copy CA 保险 Code § 10144.5(a)(1) 于2021年1月1日或之后签发、修订或续保的,提供住院、医疗或外科手术保障的每一份残疾保险保单,均应根据分节 (c) 的规定,在适用于其他医疗状况的相同条款和条件下,提供精神健康和物质使用障碍医疗必需治疗的保障。
(2)CA 保险 Code § 10144.5(a)(2) 就本节而言,“精神健康和物质使用障碍”指属于世界卫生组织最新版《国际疾病与相关健康问题统计分类》中精神和行为障碍章节所列诊断类别之一,或列于美国精神病学协会最新版《精神疾病诊断与统计手册》中的精神健康状况或物质使用障碍。未来版本的美国精神病学协会《精神疾病诊断与统计手册》或世界卫生组织《国际疾病与相关健康问题统计分类》中精神健康和物质使用障碍的术语、组织或分类的变化,不应影响本节所涵盖的状况,只要该状况被相关临床专业的医疗服务提供者普遍理解为精神健康或物质使用障碍。
(3)Copy CA 保险 Code § 10144.5(a)(3)
(A)Copy CA 保险 Code § 10144.5(a)(3)(A) 就本节而言,“精神健康或物质使用障碍的医疗必需治疗”指针对该患者特定需求的服务或产品,旨在预防、诊断或治疗疾病、损伤、状况或其症状,包括最大程度地减少疾病、损伤、状况或其症状的进展,且符合以下所有条件:
(i)CA 保险 Code § 10144.5(a)(3)(A)(i) 符合普遍接受的精神健康和物质使用障碍护理标准。
(ii)CA 保险 Code § 10144.5(a)(3)(A)(ii) 在类型、频率、范围、地点和持续时间方面临床上适当。
(iii)CA 保险 Code § 10144.5(a)(3)(A)(iii) 不主要为了残疾保险公司和被保险人的经济利益,或为了患者、主治医生或其他医疗服务提供者的便利。
(B)CA 保险 Code § 10144.5(a)(3)(A)(B) 本款不以任何方式限制被保险人或保单持有人根据本章享有的独立医疗审查权。
(4)CA 保险 Code § 10144.5(a)(4) “医疗服务提供者”指以下任何一种:
(A)CA 保险 Code § 10144.5(a)(4)(A) 根据《商业与职业法典》第2部(第500条起)获得许可的人员。
(B)CA 保险 Code § 10144.5(a)(4)(B) 根据《商业与职业法典》第4980.43.3条履行职责的婚姻与家庭治疗师助理或婚姻与家庭治疗师实习生。
(C)CA 保险 Code § 10144.5(a)(4)(C) 根据《健康与安全法典》第1374.73条和第10144.51条,经国家实体认证的合格自闭症服务提供者或合格自闭症服务专业人员。
(D)CA 保险 Code § 10144.5(a)(4)(D) 根据《商业与职业法典》第4996.23.2条履行职责的临床社会工作者助理。
(E)CA 保险 Code § 10144.5(a)(4)(E) 根据《商业与职业法典》第4999.46.3条履行职责的专业临床咨询师助理或专业临床咨询师实习生。
(F)CA 保险 Code § 10144.5(a)(4)(F) 如《商业与职业法典》第2909.5条所述的注册心理学家。
(G)CA 保险 Code § 10144.5(a)(4)(G) 如《商业与职业法典》第2913条所述的注册心理助理。
(H)CA 保险 Code § 10144.5(a)(4)(H) 根据《商业与职业法典》第2910条或第2911条,或第2914条 (d) 款规定受监督的心理学实习生或人员。
(5)CA 保险 Code § 10144.5(a)(5) 就本节而言,“普遍接受的精神健康和物质使用障碍护理标准”具有与第10144.52条 (f) 款 (1) 项中定义的相同含义。
(6)CA 保险 Code § 10144.5(a)(6) 残疾保险公司不得将精神健康和物质使用障碍的福利或保障限制于短期或急性治疗。
(7)CA 保险 Code § 10144.5(a)(7)  残疾保险公司就诊断为精神健康和物质使用障碍的被保险人的服务强度、护理级别安置、持续住院以及转院或出院所作出的所有医疗必需性决定,均应根据第10144.52条的要求进行。
(8)CA 保险 Code § 10144.5(a)(8) 根据本条规定,授权提供者提供特定类型治疗的残疾保险公司,在提供者善意地并根据该授权提供医疗服务后,不得以任何理由撤销或修改该授权,包括但不限于保险公司随后撤销、取消或修改被保险人或保单持有人的合同,或保险公司随后认定其未能准确确定被保险人或保单持有人的资格。本条不应被解释为扩大或改变被保险人或保单持有人根据保险单可获得的福利。
(b)CA 保险 Code § 10144.5(b) 根据本条应涵盖的福利应包括但不限于以下各项:
(1)CA 保险 Code § 10144.5(b)(1) 基本医疗服务,如《健康与安全法典》第1345条(b)款所定义。
(2)CA 保险 Code § 10144.5(b)(2) 中间服务,包括全方位的护理级别,包括但不限于住宿治疗、部分住院治疗和强化门诊治疗。
(3)CA 保险 Code § 10144.5(b)(3) 处方药,如果保单包含处方药的承保。
(c)CA 保险 Code § 10144.5(c) 适用于本条所要求福利的条款和条件,应平等适用于残疾保险单下的所有福利,并应包括但不限于以下所有患者的财务责任:
(1)CA 保险 Code § 10144.5(c)(1) 最高和年度终身福利,如果不被适用法律禁止。
(2)CA 保险 Code § 10144.5(c)(2) 共付额和共同保险。
(3)CA 保险 Code § 10144.5(c)(3) 个人和家庭免赔额。
(4)CA 保险 Code § 10144.5(c)(4) 自付费用上限。
(d)CA 保险 Code § 10144.5(d) 如果根据法律或法规设定的地理和及时可及性标准,网络内无法提供精神健康或物质使用障碍的医疗必要治疗服务,残疾保险公司应安排承保,以确保提供医疗必要的网络外服务以及任何医疗必要的后续服务,这些服务应在最大可能范围内符合上述地理和及时可及性标准。在本款中,“安排承保以确保提供医疗必要的网络外服务”包括但不限于提供服务以确保被保险人可在地理和及时可及性标准内获得医疗必要的网络外选择。被保险人支付的费用分摊不应超过其从网络内提供者处获得相同承保服务所支付的费用。
(e)CA 保险 Code § 10144.5(e) 本条不适用于仅限意外事故、特定疾病、住院津贴、医疗保险补充、仅限牙科或仅限视力的保险单。
(f)Copy CA 保险 Code § 10144.5(f)
(1)Copy CA 保险 Code § 10144.5(f)(1) 为遵守本条规定,残疾保险公司可以通过单独的专业健康保险单或精神健康保单,提供本条所要求的全部或部分精神健康和物质使用障碍服务。本款不适用于受第10112.27条约束的保单。
(2)CA 保险 Code § 10144.5(f)(2) 残疾保险公司应在其整个服务区域内以及适用法律法规可能要求的紧急情况下,提供本条所要求的精神健康和物质使用障碍承保。就本条而言,通过优选提供者合同安排向被保险人提供福利的残疾保险单,不排除要求居住或工作在由专业健康保险单或精神健康保险单提供服务的地理区域内的被保险人,在这些由专业健康保险单或精神健康保险单提供服务的地理区域内获得其全部或部分精神健康服务,前提是所有适当的精神健康或物质使用障碍服务在这些地理服务区域内确实可在及时性标准内获得。
(3)CA 保险 Code § 10144.5(f)(3) 尽管有任何其他法律规定,在提供本条所要求的福利时,残疾保险公司可以利用病例管理、网络提供者、利用审查技术、事先授权、共付额或其他费用分摊方式,前提是这些做法符合本法典第10144.4条以及《商业与职业法典》第2052条的规定。
(g)CA 保险 Code § 10144.5(g) 本条不应被解释为以任何方式否认或限制该部门的权力,以确保残疾保险公司遵守本法典。

Section § 10144.6

Explanation
这项法律确保残疾保险公司在决定是否支付索赔时,不能考虑某人的精神科住院是自愿的还是非自愿的。

Section § 10144.51

Explanation

本法规定,健康保险保单必须不迟于2012年7月1日,以与Section 10144.5相同的方式,承保自闭症的行为健康治疗。然而,它不要求提供超出联邦基本医疗福利规定的承保范围。该法规定,此承保不替代根据其他特定计划或教育计划提供的服务。

保险公司必须建立一个网络,其中包括合格的自闭症服务提供者,他们负责监督执行治疗的专业人员。此处的行为健康治疗指的是由持照医生或心理学家设计的服务,例如应用行为分析,旨在最大程度地改善个体的功能能力。

“合格的自闭症服务提供者”可以是获得国家认证的个人,或心理学、治疗等领域的持照专业人员。服务专业人员和辅助专业人员必须符合特定的教育和培训资格,才能协助执行治疗计划。本法不适用于不承保精神或行为服务的健康保单,也不适用于某些公共卫生计划。

保险公司被允许使用共同支付或护理提供者网络等费用分摊方式,类似于其他医疗福利。

(a)Copy CA 保险 Code § 10144.51(a)
(1)Copy CA 保险 Code § 10144.51(a)(1) 每份健康保险保单还应不迟于2012年7月1日,提供针对广泛性发育障碍或自闭症的行为健康治疗承保。该承保应以与Section 10144.5中规定相同的方式提供,并应受相同要求的约束。
(2)CA 保险 Code § 10144.51(a)(2) 尽管有(1)款规定,自基本医疗福利的拟议最终规则制定发布之日起,本节不要求提供超出所有健康保险公司将根据联邦《患者保护与平价医疗法案》(Public Law 111-148)的Section 1302(b)(经2010年联邦《医疗保健和教育和解法案》(Public Law 111-152)修订)被联邦法规要求提供的基本医疗福利的任何福利。
(3)CA 保险 Code § 10144.51(a)(3) 本节不影响个人根据《福利与机构法典》Division 4.5 (始于Section 4500)或《政府法典》Title 14 (始于Section 95000)有资格获得的服务。
(4)CA 保险 Code § 10144.51(a)(4) 本节不影响或减少根据《教育法典》Section 56032所定义的个性化教育计划,或《福利与机构法典》Section 5600.4所描述的个性化服务计划,或根据联邦《残疾人教育法案》(20 U.S.C. Sec. 1400 et seq.)及其执行法规提供服务的任何义务。
(b)CA 保险 Code § 10144.51(b) 根据《加州法规》Title 10 Chapter 5 Subchapter 2 Article 6 (始于Section 2240),受本节约束的每家健康保险公司应维持一个充足的网络,该网络包括负责监督或雇用提供和管理行为健康治疗的合格自闭症服务专业人员或辅助专业人员的合格自闭症服务提供者。健康保险公司不被禁止在这些要求范围内选择性地与提供者签订合同。
(c)CA 保险 Code § 10144.51(c) 就本节而言,以下定义适用:
(1)CA 保险 Code § 10144.51(c)(1) “行为健康治疗”指专业服务和治疗计划,包括应用行为分析和循证行为干预计划,这些计划在最大可行范围内,发展或恢复患有广泛性发育障碍或自闭症的个体的功能,并符合以下所有标准:
(A)CA 保险 Code § 10144.51(c)(1)(A) 该治疗由根据《商业与职业法典》Division 2 Chapter 5 (始于Section 2000)获得执照的内外科医生开具,或由根据《商业与职业法典》Division 2 Chapter 6.6 (始于Section 2900)获得执照的心理学家制定。
(B)CA 保险 Code § 10144.51(c)(1)(B) 该治疗根据合格自闭症服务提供者开具的治疗计划提供,并由以下之一执行:
(i)CA 保险 Code § 10144.51(c)(1)(B)(i) 合格的自闭症服务提供者。
(ii)CA 保险 Code § 10144.51(c)(1)(B)(ii) 由合格自闭症服务提供者监督的合格自闭症服务专业人员。
(iii)CA 保险 Code § 10144.51(c)(1)(B)(iii) 由合格自闭症服务提供者或合格自闭症服务专业人员监督的合格自闭症服务辅助专业人员。
(C)CA 保险 Code § 10144.51(c)(1)(C) 治疗计划在特定时间线内具有可衡量的目标,由合格自闭症服务提供者为接受治疗的特定患者制定和批准。治疗计划应由合格自闭症服务提供者至少每六个月审查一次,并酌情修改,并应符合《福利与机构法典》Section 4686.2的规定,根据该规定,合格自闭症服务提供者应执行以下所有事项:
(i)CA 保险 Code § 10144.51(c)(1)(C)(i) 描述待治疗患者的行为健康障碍或发育挑战。
(ii)CA 保险 Code § 10144.51(c)(1)(C)(ii) 设计干预计划,包括服务类型、所需小时数、为实现计划目标和目的所需的家长参与,以及评估和报告患者进展的频率。
(iii)CA 保险 Code § 10144.51(c)(1)(C)(iii) 提供利用循证实践的干预计划,这些实践在治疗广泛性发育障碍或自闭症方面具有经证实的临床疗效。
(iv)CA 保险 Code § 10144.51(c)(1)(C)(iv) 当治疗目标和目的实现或不再适用时,停止强化行为干预服务。
(D)CA 保险 Code § 10144.51(c)(1)(D) 治疗计划不得用于提供或报销喘息服务、日托服务或教育服务,也不得用于报销家长参与治疗计划的费用。治疗计划应根据要求提供给保险公司。
(2)CA 保险 Code § 10144.51(c)(2) “广泛性发育障碍或自闭症”应具有与Section 10144.5中使用的相同含义和解释。

Section § 10144.52

Explanation

这项加州法规要求提供住院、医疗或外科手术保险的残疾保险公司,在确定精神健康和物质使用障碍的医疗护理必要性时,必须采用公认的标准。他们必须使用专业组织的最新指南,并且不能应用比这些标准更不同或更严格的标准。保险公司还必须核实任何购买的审查标准是否符合这些标准。

此外,保险公司需要对员工和利益相关者进行关于这些标准的教育,确保其应用的一致性,并跟踪其在护理决策中的使用情况。如果他们违反这些规定,可能会面临经济处罚。该法律不适用于某些类型的保险,例如仅限意外险或仅限牙科险的保单。

(a)CA 保险 Code § 10144.52(a) 提供住院、医疗或外科手术保险的残疾保险公司,在进行任何医疗必要性认定或其自身及代表其行事的任何实体用于确定精神健康和物质使用障碍的诊断、预防和治疗所需的医疗保健服务和福利的医疗必要性的利用审查标准时,应以当前普遍接受的精神健康和物质使用障碍护理标准为基础。
(b)CA 保险 Code § 10144.52(b) 在对儿童、青少年和成人精神健康和物质使用障碍的诊断、预防和治疗的所有受保医疗保健服务和福利进行利用审查时,残疾保险公司应适用相关临床专科的非营利专业协会制定的最新版本治疗标准中规定的标准和指南。
(c)CA 保险 Code § 10144.52(c) 在进行涉及护理级别安置决定或任何其他属于 (b) 款规定来源范围内的患者护理决定的利用审查时,残疾保险公司不得适用与这些来源中规定的标准和指南不同、额外、冲突或更严格的利用审查标准。本款不禁止残疾保险公司对符合以下任一标准的精神健康和物质使用障碍的医疗保健服务和福利适用利用审查标准:
(1)CA 保险 Code § 10144.52(c)(1) 超出 (b) 款规定来源中列出的标准和指南范围,前提是该利用审查标准是根据 (a) 款制定的。
(2)CA 保险 Code § 10144.52(c)(2) 涉及 (b) 款规定来源的最新版本中未涵盖的技术进步或护理类型,前提是该利用审查标准是根据 (a) 款制定的。
(d)CA 保险 Code § 10144.52(d) 如果残疾保险公司根据 (c) 款的 (1) 或 (2) 项购买或许可利用审查标准,则保险公司在使用前应核实并记录该标准是根据 (a) 款制定的。
(e)CA 保险 Code § 10144.52(e) 为确保正确使用 (b) 款所述标准,每家残疾保险公司应采取以下所有措施:
(1)CA 保险 Code § 10144.52(e)(1) 由非营利临床专科协会赞助正式教育计划,以教育残疾保险公司的员工,包括与残疾保险公司签约审查索赔、进行利用审查或进行医疗必要性认定的任何第三方,使其了解临床审查标准。
(2)CA 保险 Code § 10144.52(e)(2) 向其他利益相关者(包括保险公司的参与提供者和受保人)提供该教育计划。
(3)CA 保险 Code § 10144.52(e)(3) 免费向提供者和受保患者提供临床审查标准以及任何培训材料或资源。
(4)CA 保险 Code § 10144.52(e)(4) 跟踪、识别和分析临床审查标准如何用于认证护理、拒绝护理和支持上诉程序。
(5)CA 保险 Code § 10144.52(e)(5) 进行评估者间信度测试,以确保利用审查决策(涵盖医疗必要性决定的制定方式)的一致性。此评估应涵盖 (f) 款的 (3) 项中定义的利用审查的所有方面。
(6)CA 保险 Code § 10144.52(e)(6) 运行评估者间信度报告,说明临床指南如何结合利用管理流程和平等合规活动使用。
(7)CA 保险 Code § 10144.52(e)(7) 达到至少90%的评估者间信度通过率,如果未达到此阈值,应立即提供对低评估者间信度的补救措施,并对所有新员工进行评估者间信度测试,然后他们才能在没有监督的情况下进行利用审查。
(f)CA 保险 Code § 10144.52(f) 为本节目的,适用以下定义:
(1)CA 保险 Code § 10144.52(f)(1) “普遍接受的精神健康和物质使用障碍护理标准”是指根据第 10144.51 节,在精神病学、心理学、临床社会学、成瘾医学和咨询以及行为健康治疗等相关临床专科执业的医疗保健提供者普遍认可的护理标准和临床实践。确立普遍接受的精神健康和物质使用障碍护理标准的有效、基于证据的来源包括经同行评审的科学研究和医学文献、非营利医疗保健提供者专业协会、专科协会和联邦政府机构的临床实践指南和建议,以及经美国食品药品监督管理局批准的药品标签。
(2)CA 保险 Code § 10144.52(f)(2) “精神健康和物质使用障碍”具有与第10144.5条(a)款第(2)项中定义的相同含义。
(3)CA 保险 Code § 10144.52(f)(3) “利用审查”指以下任一情况:
(A)CA 保险 Code § 10144.52(f)(3)(A) 预先、追溯或同时审查并批准、修改、延迟或拒绝医疗服务提供者、被保险人或其授权代表提出的关于医疗服务承保的请求,全部或部分基于医疗必要性,在向被保险人提供医疗服务之前、追溯或同时进行。
(B)CA 保险 Code § 10144.52(f)(3)(B) 在任何情况下,评估医疗服务、福利、程序或环境的医疗必要性、适当性、护理级别、服务强度、功效或效率,以确定残疾保险单中受医疗必要性承保要求约束的医疗服务或福利是否被视为对被保险人而言是医疗上必要的。
(4)CA 保险 Code § 10144.52(f)(4) “利用审查标准”指残疾保险公司用于进行利用审查的任何标准、规范、规程或指南。
(g)CA 保险 Code § 10144.52(g) 本节适用于残疾保险单承保的所有用于诊断、预防和治疗精神健康和物质使用障碍的医疗服务和福利,包括处方药。
(h)CA 保险 Code § 10144.52(h) 本节适用于承保住院、医疗或手术费用并进行本节所定义的利用审查的残疾保险公司,以及任何代表保险公司执行利用审查或利用管理职能的实体或签约提供者。
(i)CA 保险 Code § 10144.52(i) 如果专员认定残疾保险公司违反了本节规定,专员可在根据《行政程序法》(《政府法典》第2篇第3部第1编第5章(第11500条起))发出适当通知并给予听证机会后,通过命令,对每次违规行为处以不超过五千美元($5,000)的民事罚款,或者,如果违规行为是故意的,对每次违规行为处以不超过一万美元($10,000)的民事罚款。
(j)CA 保险 Code § 10144.52(j) 残疾保险公司不得以书面形式或实际操作中,在其保单或提供者协议中采纳、施加或执行任何损害、改变或与本节要求相冲突的条款。
(k)CA 保险 Code § 10144.52(k) 本节不适用于仅限意外、特定疾病、住院津贴、医疗保险补充、仅限牙科或仅限视力的保险单。

Section § 10144.53

Explanation

这项法律要求伤残保险保单必须涵盖在学校场所提供的、医疗必需的精神健康和物质使用障碍治疗。即使服务提供者不在保险网络内,也必须提供保障。教育和高等教育机构仍需根据其他法律为残疾学生提供便利。学校或大学为25岁或以下的学生提供这些服务时,只要服务是由持证提供者执行的,就可以获得报销。

保险公司不能要求对首次提供的服务进行事先授权,但可以在事后审查索赔。只有当学生未被承保、服务未执行,或者提供者未获得适当许可时,索赔才可能被拒绝。保险公司必须支付合同费率或州的按服务收费费率中的较高者。不允许收取共付额或免赔额等额外费用,提供者也不能向学生或其家人收取服务费。

保险专员将就如何遵守这项法律向保险公司提供指导,该法律在官方规定通过之前有效。

(a)Copy CA 保险 Code § 10144.53(a)
(1)Copy CA 保险 Code § 10144.53(a)(1) 2024年1月1日或之后签发、修订、续保或交付的伤残保险保单,根据第10144.5、10144.51和10144.52条规定须为精神健康和物质使用障碍的医疗必需治疗提供保障的,应涵盖州医疗保健服务部公布的按服务收费报销计划中确定的服务(如(c)款(5)项(B)分项所述),无论地方教育机构、高等教育机构或医疗保健提供者的网络状态如何,只要这些服务是根据本条规定在学校场所提供的。
(2)CA 保险 Code § 10144.53(a)(2) 本条不免除地方教育机构或高等教育机构根据任何适用的州和联邦法律(包括但不限于联邦《残疾人教育法案》(20 U.S.C. Sec. 1400 et seq.)、教育法典第2卷第4部第30章(第56000条起)、政府法典第1卷第7部第26.5章(第7570条起)以及《加州法规法典》第5卷第1部第3章(第3000条起))为残疾学生提供便利或服务的义务。
(b)CA 保险 Code § 10144.53(b) 为本条目的,适用以下定义:
(1)CA 保险 Code § 10144.53(b)(1) “医疗保健提供者”具有第10144.5条(a)款(4)项和第10144.51条(c)款(5)项中定义的相同含义。
(2)CA 保险 Code § 10144.53(b)(2) “高等教育机构”指加州社区学院、加州州立大学或加州大学。
(3)CA 保险 Code § 10144.53(b)(3) “地方教育机构”指学区、县教育局、特许学校、加州聋人学校和加州盲人学校。
(4)CA 保险 Code § 10144.53(b)(4) “精神健康或物质使用障碍的医疗必需治疗”具有第10144.5条(a)款(3)项中定义的相同含义。
(5)CA 保险 Code § 10144.53(b)(5) “精神健康和物质使用障碍”具有第10144.5条(a)款(2)项中定义的相同含义。
(6)CA 保险 Code § 10144.53(b)(6) “学校场所”指用于公共幼儿园、小学、中学或高等教育目的的设施或地点。“学校场所”还包括不属于公立学校或公立学区所有或运营的地点,如果学校或学区在该地点为其学生提供或安排提供精神健康或物质使用障碍的医疗必需治疗,包括校外诊所、移动咨询服务和类似地点。
(7)CA 保险 Code § 10144.53(b)(7) “利用审查”具有第10144.52条(f)款(3)项中定义的相同含义。
(c)CA 保险 Code § 10144.53(c) 如果地方教育机构或高等教育机构通过医疗保健提供者在学校场所为25岁或以下个人提供或安排提供受本条约束的精神健康或物质使用障碍治疗服务,则学生的伤残保险公司应向该地方教育机构或高等教育机构报销这些服务费用。
(1)CA 保险 Code § 10144.53(c)(1) 伤残保险公司不得要求对根据本条提供的服务进行事先授权。
(2)CA 保险 Code § 10144.53(c)(2) 伤残保险公司可以进行理赔后审查,以确定索赔的适当支付。只有当伤残保险公司合理确定服务提供给了未被该保险公司承保的学生、从未执行过,或者并非由经适当许可或授权提供服务的医疗保健提供者提供时,方可拒绝支付受本条约束的服务费用。
(3)CA 保险 Code § 10144.53(c)(3) 尽管有(1)项规定,伤残保险公司仍可根据(d)款的规定,在专员授权的情况下要求对服务进行事先授权。
(4)CA 保险 Code § 10144.53(c)(4) 地方教育机构、社区学院学区、加州州立大学系统或加州大学董事会可以合并索赔,以提交给伤残保险公司。
(5)CA 保险 Code § 10144.53(c)(5) 伤残保险公司应按以下两者中较高者,报销根据本条向学生提供的服务费用:
(A)CA 保险 Code § 10144.53(c)(5)(A) 伤残保险公司与地方教育机构、高等教育机构或医疗保健提供者(如有)的合同费率。

Section § 10144.54

Explanation

从2023年7月1日起,健康保险单必须涵盖法院批准的CARE协议或计划中规定的评估和医疗服务,无论提供者是否在保险网络内。保险公司不得要求事先授权,处方药除外,除非部门日后允许。他们可以审查索赔,但只有在被保险人未投保、服务未执行或提供者未获得许可的情况下才能拒绝支付。服务的报销必须达到或超过合同费率或Medi-Cal费率,处方药则按合同费率支付。CARE计划中的服务不收取共付额、免赔额等额外费用,被保险人不得被收费。部门可以提供临时指导,直到正式法规出台。保险公司仍需遵守第10144.5条下的其他要求。

(a)CA 保险 Code § 10144.54(a) 2023年7月1日或之后签发、修订、续保或交付的保险单,应涵盖根据《福利与机构法典》第5977.1条制定评估的费用,以及根据法院依据《福利与机构法典》第5977.1、5977.2、5977.3和5982条的授权批准的CARE协议或CARE计划,为被保险人提供所有必需或推荐的医疗保健服务,无论服务是由网络内还是网络外提供者提供。
(b)Copy CA 保险 Code § 10144.54(b)
(1)Copy CA 保险 Code § 10144.54(b)(1) 保险公司不得要求对根据法院依据《福利与机构法典》第五部第八部分(自第5970条起)批准的CARE协议或CARE计划提供的服务(处方药除外)进行事先授权。
(2)CA 保险 Code § 10144.54(b)(2) 保险公司可以进行索赔后审查,以确定索赔的适当支付。仅当保险公司合理确定服务提供时被保险人未投保、服务从未执行,或服务并非由经适当许可或授权提供服务的医疗保健提供者提供时,方可拒绝支付本节所述服务的费用。
(3)CA 保险 Code § 10144.54(b)(3) 尽管有第 (1) 款规定,保险公司可以根据部门依据 (e) 款的许可,要求对服务进行事先授权。
(c)Copy CA 保险 Code § 10144.54(c)
(1)Copy CA 保险 Code § 10144.54(c)(1) 保险公司应按照以下两者中较高者,对根据本节向被保险人提供的服务(处方药除外)进行报销:
(A)CA 保险 Code § 10144.54(c)(1)(A) 保险公司与提供者签订的合同费率。
(B)CA 保险 Code § 10144.54(c)(1)(B) 州医疗保健服务部确定的,Medi-Cal计划中针对相同或类似服务支付的按服务收费或按病例报销费率。
(2)CA 保险 Code § 10144.54(c)(2) 保险公司应按照其合同费率,对根据本节向被保险人提供的处方药进行报销。
(3)CA 保险 Code § 10144.54(c)(3) 保险公司应根据本章要求,对根据本节提供的服务进行报销,遵守及时支付索赔的要求。
(d)CA 保险 Code § 10144.54(d) 根据CARE协议或CARE计划向被保险人提供的服务(处方药除外),不得收取共付额、共同保险、免赔额或任何其他形式的费用分摊。任何个人或实体不得就根据CARE协议或CARE计划提供的服务向被保险人收费,也不得向被保险人寻求报销,无论服务是由网络内还是网络外提供者提供。
(e)CA 保险 Code § 10144.54(e) 部门应不迟于2023年7月1日,向保险公司发布关于遵守本节的指导意见。该指导意见不受《行政程序法》(《政府法典》第二编第三部第一部分第3.5章(自第11340条起))的约束。根据本款发布的指导意见仅在部门根据《行政程序法》通过法规之前有效。
(f)CA 保险 Code § 10144.54(f) 本节不免除保险公司遵守第10144.5条的义务。

Section § 10144.55

Explanation

这项法律规定,任何在2014年7月1日之后在加州签发或续保的、期限为两年或以下的短期残疾保险单,必须涵盖由严重精神疾病引起的残疾。这包括精神分裂症、双相情感障碍、重度抑郁症(包括产后抑郁症)、惊恐障碍,以及强迫症、自闭症、神经性厌食症和神经性贪食症等疾病。

(a)CA 保险 Code § 10144.55(a) 每一份残疾收入保险单,如第799.01条 (c) 款所定义,其期限为两年或以下的短期有限期,于2014年7月1日或之后签发、修订或续保,并提供残疾收入福利的,应当为由严重精神疾病引起的残疾提供保障。
(b)CA 保险 Code § 10144.55(b) 就本条而言,“严重精神疾病”应包括:
(1)CA 保险 Code § 10144.55(b)(1) 精神分裂症。
(2)CA 保险 Code § 10144.55(b)(2) 分裂情感性障碍。
(3)CA 保险 Code § 10144.55(b)(3) 双相情感障碍(躁郁症)。
(4)CA 保险 Code § 10144.55(b)(4) 重度抑郁症,包括产后抑郁症。
(5)CA 保险 Code § 10144.55(b)(5) 惊恐障碍。
(6)CA 保险 Code § 10144.55(b)(6) 强迫症。
(7)CA 保险 Code § 10144.55(b)(7) 广泛性发育障碍或自闭症。
(8)CA 保险 Code § 10144.55(b)(8) 神经性厌食症。
(9)CA 保险 Code § 10144.55(b)(9) 神经性贪食症。

Section § 10144.56

Explanation

这项法律要求加州的残疾保险公司,对于2023年1月1日之后开始、修订或续签的合同,必须在收到完整的资质认证申请后60天内,核实精神健康和物质使用障碍医疗保健提供方的资质。保险公司必须在七个工作日内通知申请人,确认收到申请并告知申请是否完整。请注意,这60天期限仅涵盖资质认证过程,不包括合同的最终敲定。

(a)CA 保险 Code § 10144.56(a) 对于2023年1月1日及之后签发、修订或续签的提供方合同,提供精神健康和物质使用障碍保障并为其网络认证此类服务医疗保健提供方的残疾保险公司,应当在收到完整的提供方资质认证申请后60天内评估并核实医疗保健提供方的资质。资质认证部门收到申请后,残疾保险公司应在七个工作日内通知申请人,以确认收到申请并告知申请人申请是否完整。该60天期限仅适用于资质认证流程,不包括合同的完成。
(b)CA 保险 Code § 10144.56(b) 就本节而言,“精神健康和物质使用障碍”和“医疗保健提供方”的含义与第10144.5节中定义的相同。

Section § 10144.57

Explanation

这项法律规定,加州的健康保险政策必须覆盖行为健康危机服务,包括由988中心或移动危机小组提供的服务,且无需事先授权。除非确定未提供合理护理,否则保险公司不得拒绝支付这些服务的费用。稳定后的护理可能需要事先授权,保险公司必须在提供者联系后的30分钟内作出回应。对于网络外服务,提供者只能向患者收取网络内分摊费用,且保险公司必须向提供者报销所覆盖服务的费用。此外,该法律不适用于医疗保险补充、仅牙科或仅视力保险政策。该法律赋予保险专员制定法规以确保其执行的权力。

(a)CA 保险 Code § 10144.57(a) 根据第10144.5条,精神健康和物质使用障碍治疗的覆盖范围包括由988中心、移动危机小组或其他行为健康危机服务提供者向被保险人提供的行为健康危机服务,依照《政府法典》第五编第二部第一章(自第53123.1条起)的规定,无论服务是由网络内还是网络外提供者或机构提供。对于由988中心或移动危机小组向被保险人提供的行为健康危机服务,健康保险保单应至少覆盖所有符合Medi-Cal计划覆盖条件的项目和服务。
(b)Copy CA 保险 Code § 10144.57(b)
(1)Copy CA 保险 Code § 10144.57(b)(1) 保险公司不得要求对由988中心、移动危机小组或其他行为健康危机服务提供者提供的行为健康危机稳定服务和护理进行事先授权。
(2)CA 保险 Code § 10144.57(b)(2) 尽管有任何其他法律规定,根据本条规定,行为健康危机稳定服务和护理的付款不得被拒绝,除非健康保险公司合理认定未提供护理。
(3)CA 保险 Code § 10144.57(b)(3) 如果其事先授权要求符合第10144.4条的规定,健康保险公司可以要求对稳定后护理进行事先授权。如果健康保险公司与行为健康危机服务提供者或机构之间就稳定后护理的必要性存在分歧,保险公司应通过根据第10144.5条迅速安排护理来承担被保险人护理的责任,护理级别应根据第10144.52条的利用审查标准确定。
(4)CA 保险 Code § 10144.57(b)(4) 保险公司在任何情况下均不得要求行为健康危机服务提供者或机构在稳定发生之前或在根据第10144.5条和第10144.52条进行利用审查之前出院或转院被保险人。
(c)Copy CA 保险 Code § 10144.57(c)
(1)Copy CA 保险 Code § 10144.57(c)(1) 如果稳定后护理需要事先授权,收到988中心、移动危机小组或其他行为健康危机服务提供者联系的健康保险公司应在提供者首次联系后的30分钟内,要么授权稳定后护理,要么通知提供者它将安排被保险人的护理迅速转至另一提供者。
(2)CA 保险 Code § 10144.57(c)(2) 收到988中心、移动危机小组或其他行为健康危机服务提供者联系的健康保险公司应向提供者或机构报销向被保险人提供的稳定后护理费用,如果发生以下任何情况:
(A)CA 保险 Code § 10144.57(c)(2)(A) 健康保险公司授权988中心、移动危机小组或其他行为健康危机服务提供者提供稳定后护理。
(B)CA 保险 Code § 10144.57(c)(2)(B) 健康保险公司未回应提供者的首次联系,或未在第 (1) 款规定的时限内就授权稳定后护理或迅速转移被保险人护理作出决定。
(C)CA 保险 Code § 10144.57(c)(2)(C) 被保险人的护理转至另一提供者存在不合理延迟,且提供者认定被保险人需要稳定后护理。
(3)CA 保险 Code § 10144.57(c)(3) 健康保险公司应在其互联网网站上显著显示非签约提供者获取将已稳定被保险人护理转至另一提供者的迅速授权或提供稳定后护理的授权的特定电话号码。健康保险公司应确保其互联网网站上公布的电话号码是本款目的的正确电话号码。如果电话号码变更,健康保险公司应在一个工作日内更新其互联网网站上的电话号码。健康保险公司应向部门提供该电话号码。
(4)CA 保险 Code § 10144.57(c)(4) 健康保险公司不得要求988中心、移动危机小组或其他行为健康危机服务提供者拨打超过一次电话,拨打健康保险公司事先提供的号码。拨打电话的988中心、移动危机小组或其他行为健康危机服务提供者的代表可以是,但并非必须是,医生或外科医生。

Section § 10144.58

Explanation

这项法律规定,对于2025年7月1日或之后生效或变更的残疾保险保单,残疾保险公司必须建立一个系统,用于支付医疗服务提供者提供的与初级保健相结合的心理健康和物质使用治疗费用。这个支付流程可以参照医疗保险的现有规则。

对于根据于2025年7月1日或之后签发、修订或续保的残疾保险保单向被保险人提供的服务,受第10144.5节约束的残疾保险公司及其受托人,应当建立一个流程,以报销提供者提供的与初级保健服务相结合的心理健康和物质使用障碍治疗服务。本节所要求的流程可以依据为医疗保险计划发布的联邦规则或指南。

Section § 10145

Explanation

这项法律规定,保险公司在提供人寿、年金或残疾保险时,不得歧视失明或部分失明的人。它禁止保险公司仅仅因为失明或部分失明而拒绝承保、限制承保范围或收取不同的保费。

法律对“失明或部分失明”有具体的医学定义,包括中心视力受限或视野受限。这种状况必须由专业的眼科医生或执业验光师证明。

任何于1986年1月1日或之后申请并签发的、提供人寿、年金或残疾福利的个人或团体保险合同的签发、提供或管理方,不得仅因失明或部分失明而拒绝承保、拒绝继续承保、限制向个人提供的承保金额、范围或种类,或对相同承保收取不同费率。
“失明或部分失明”指矫正后最佳眼中心视力不高于20/200,或视力高于20/200但视野受限,以致视野最宽直径所成的角度不大于20度,并经由专攻眼科疾病的执业医师和外科医生或执业验光师认证。

Section § 10145.2

Explanation

加州任何在2002年7月1日之后签发、修改或续保的残疾保险保单,都必须涵盖经美国食品药品监督管理局(FDA)批准并由美国公共卫生服务部推荐的艾滋病疫苗。但是,这些保单不必涵盖与艾滋病疫苗相关的临床试验,也不必涵盖作为新药申请获批的任何试验性艾滋病疫苗。

这项保障要求不适用于仅限视力、牙科、仅限意外、特定疾病、住院津贴、医疗保险补充、CHAMPUS补充、长期护理或残疾收入保险。对于住院津贴、仅限意外或特定疾病保险,这些福利仅在保单的一般条款已涵盖它们的情况下才适用。法律并未强制要求这些保险类型提供新的福利。

法律还强调,保险公司仍然可以协商以最优惠的价格采购疫苗。

(a)CA 保险 Code § 10145.2(a) 每一份于2002年7月1日或之后签发、修订或续保的、涵盖住院、医疗或手术费用的残疾保险保单,均应为经联邦食品药品监督管理局批准上市并经美国公共卫生服务部推荐的获得性免疫缺陷综合征(AIDS)疫苗提供保障。
(b)CA 保险 Code § 10145.2(b) 本节不得解释为要求保单为任何与艾滋病疫苗相关的临床试验,或为任何以试验性新药申请形式获得联邦食品药品监督管理局批准的艾滋病疫苗提供保障。
(c)CA 保险 Code § 10145.2(c) 本节不适用于仅限视力、仅限牙科、仅限意外、特定疾病、住院津贴、医疗保险补充、CHAMPUS补充、长期护理或残疾收入保险。对于住院津贴、仅限意外或特定疾病保险保障,本节规定的福利仅在这些福利属于保单或凭证中适用于所有其他福利的一般条款和条件涵盖的范围内适用。本节的任何内容均不得解释为对仅限意外、住院津贴或特定疾病保险施加新的福利强制要求。
(d)CA 保险 Code § 10145.2(d) 本节的任何内容均不得以任何方式解释为限制或阻碍残疾保险公司协商疫苗采购最具成本效益价格的权力或责任。

Section § 10145.3

Explanation

这项法律要求提供住院、医疗或外科福利的残疾保险公司,在拒绝承保实验性或研究性疗法时,必须提供一个独立的审查程序。这适用于患有危及生命或致残疾病的患者,如果他们没有有效的标准治疗方案。要符合条件,患者的医生必须推荐一种他们认为比标准方案更有益的疗法,并且保险公司必须以该疗法是实验性的为由拒绝承保。

独立的医疗审查员将根据科学证据评估案件。保险公司必须及时告知患者他们有权进行外部审查。如果疗法需要尽快开始才能有效,审查过程应加快。法律列出了审查员在做出决定时应使用的特定类型的科学证据。这项程序被要求从2001年1月1日起开始实施。

(a)CA 保险 Code § 10145.3(a) 每一家承保住院、医疗或外科福利的残疾保险公司,应当提供一个外部的、独立的审查程序,以审查保险公司关于实验性或研究性疗法的承保决定,针对符合以下所有标准的个人被保险人:
(1)Copy CA 保险 Code § 10145.3(a)(1)
(A)Copy CA 保险 Code § 10145.3(a)(1)(A) 被保险人患有危及生命或严重致残的疾病。
(B)CA 保险 Code § 10145.3(a)(1)(A)(B) 就本节而言,“危及生命”指以下两者之一或两者兼有:
(i)CA 保险 Code § 10145.3(a)(1)(A)(B)(i) 疾病或状况,除非疾病进程中断,否则死亡的可能性很高。
(ii)CA 保险 Code § 10145.3(a)(1)(A)(B)(ii) 具有潜在致命结果的疾病或状况,其中临床干预的终点是生存。
(C)CA 保险 Code § 10145.3(a)(1)(A)(C) 就本节而言,“严重致残”指导致主要不可逆发病率的疾病或状况。
(2)CA 保险 Code § 10145.3(a)(2) 被保险人的医生证明被保险人患有第 (1) 款所定义的疾病,且标准疗法未能有效改善被保险人的状况,或标准疗法对被保险人而言不具有医学适宜性,或保险公司承保的、比根据第 (3) 款提议的疗法更有益的标准疗法不存在。
(3)Copy CA 保险 Code § 10145.3(a)(3)
(A)Copy CA 保险 Code § 10145.3(a)(3)(A) 被保险人的签约医生推荐了一种药物、器械、程序或其他疗法,且该医生书面证明该疗法可能比任何现有标准疗法对被保险人更有益,或 (B) 被保险人,或被保险人的医生(该医生是经许可、委员会认证或有资格在适合治疗被保险人病情的执业领域执业的医生),已要求一种疗法,该疗法根据 (d) 款定义的医学和科学证据中的两份文件,可能比任何现有标准疗法对被保险人更有益。根据本款的医生证明应包括医生在证明其建议时所依据的证据声明。本款中的任何内容均不得解释为要求保险公司支付根据本款提供的、合同中未另行承保的非签约医生的服务费用。
(4)CA 保险 Code § 10145.3(a)(4) 保险公司已拒绝承保根据第 (3) 款推荐或要求的药物、器械、程序或其他疗法,除非该特定疗法的承保已被保险公司的合同排除。
(5)CA 保险 Code § 10145.3(a)(5) 根据第 (3) 款推荐的特定药物、器械、程序或其他疗法本应是承保服务,但因保险公司认定该疗法是实验性或研究性的而未被承保。
(b)CA 保险 Code § 10145.3(b) 保险公司拒绝、延迟或修改实验性或研究性疗法的决定,应受《第二部第二章第一节第3.5条》(自第10169条起)所设立的独立医疗审查程序的约束,但独立医疗审查员应以相关医学和科学证据为基础作出决定,而非以第10169.3条 (b) 款中指定的信息为基础,包括但不限于 (d) 款中定义的医学和科学证据。
(c)CA 保险 Code § 10145.3(c) 独立医疗审查程序还应符合以下标准:
(1)CA 保险 Code § 10145.3(c)(1) 保险公司应在作出拒绝承保决定后的五个工作日内,书面通知符合条件的被保险人有机会请求外部独立审查。
(2)CA 保险 Code § 10145.3(c)(2) 如果被保险人的医生确定,如果拟议疗法不及时启动,其效果将显著降低,则专家小组的分析和建议应在请求加快审查后的七天内提交。应专家的请求,如果提供所需文件出现延迟,截止日期可延长最多三天。本款中规定的时限应是第10169.3条 (c) 款中包含的任何其他适用时限的补充。
(3)CA 保险 Code § 10145.3(c)(3) 每位专家的分析和建议应以书面形式,并说明所请求的疗法是否可能比任何现有标准疗法对被保险人更有益的原因,以及专家建议保险公司是否应承保该疗法的原因,引用被保险人的具体医疗状况、相关文件以及相关医学和科学证据,包括但不限于 (d) 款中定义的医学和科学证据,以支持专家的建议。
(4)CA 保险 Code § 10145.3(c)(4) 本节所要求的服务的承保范围应予提供,但须遵守合同项下适用于其他福利的普遍条款和条件。
(d)CA 保险 Code § 10145.3(d) 就 (b) 款而言,“医学和科学证据”指以下来源:
(1)CA 保险 Code § 10145.3(d)(1) 在符合国家认可的科学手稿要求且将其大部分已发表文章提交给非编辑人员的专家进行评审的医学期刊上发表或被接受发表的经同行评审的科学研究。
(2)CA 保险 Code § 10145.3(d)(2) 符合美国国立卫生研究院国家医学图书馆标准的经同行评审的文献、生物医学汇编及其他医学文献,用于在《医学索引》(Index Medicus)、《医学文摘》(Excerpta Medicus (EMBASE))、Medline 和卫生服务技术评估研究 (HSTAR) 的 MEDLARS 数据库中进行索引。
(3)CA 保险 Code § 10145.3(d)(3) 根据《社会保障法》第 1861(t)(2) 节,经卫生与公众服务部部长认可的医学期刊。
(4)CA 保险 Code § 10145.3(d)(4) 以下任何一种参考汇编:
(A)CA 保险 Code § 10145.3(d)(4)(A) 美国医院处方集服务药品信息。
(B)CA 保险 Code § 10145.3(d)(4)(B) 美国牙科协会认可的牙科治疗方法。
(5)CA 保险 Code § 10145.3(d)(5) 如果经联邦医疗保险和医疗补助服务中心认可作为抗癌化疗方案的一部分,则为以下任何一种参考汇编:
(A)CA 保险 Code § 10145.3(d)(5)(A) 爱思唯尔金标准临床药理学。
(B)CA 保险 Code § 10145.3(d)(5)(B) 国家综合癌症网络药物和生物制品汇编。
(C)CA 保险 Code § 10145.3(d)(5)(C) 汤森路透 Micromedex DrugDex。
(6)CA 保险 Code § 10145.3(d)(6) 由联邦政府机构和国家认可的联邦研究机构进行或在其主持下进行的调查结果、研究或科研,包括联邦医疗保健政策与研究局、美国国立卫生研究院、国家癌症研究所、国家科学院、医疗保健融资管理局、国会技术评估办公室,以及经美国国立卫生研究院认可的旨在评估医疗服务的医学价值的任何国家委员会。
(7)CA 保险 Code § 10145.3(d)(7) 被接受在主要医学协会会议上发表的经同行评审的摘要。
(e)CA 保险 Code § 10145.3(e) 本节设立的独立审查程序应自 2001 年 1 月 1 日起强制执行。

Section § 10145.4

Explanation

这项法律确保自2020年1月1日起,加州的健康保险政策不得阻止被保险人参与经批准的临床试验。保险公司必须承担与这些试验相关的日常患者护理费用,并且不得歧视参与者。无论试验是由合作提供者还是非合作提供者进行,即使提供者位于州外,只要州内没有提供该试验的合作提供者,本法律都适用。

保险公司必须按照支付给合作提供者的相同费率向非合作提供者支付费用,并减去费用分摊。临床试验费用的费用分摊规则与非临床试验中类似服务的费用分摊规则相同,除非州内没有提供该试验的合作提供者。此外,该法律还明确了什么是经批准的临床试验,并定义了合格被保险人,重点关注癌症或危及生命状况的试验。某些类型的保险,如仅限视力或仅限牙科的保单,不在此列。该法律支持被保险人进行独立审查程序的权利。

(a)CA 保险 Code § 10145.4(a) 个人或团体健康保险保单,凡于2020年1月1日或之后签发、修订或续保的,不得:
(1)CA 保险 Code § 10145.4(a)(1) 拒绝合格被保险人参与经批准的临床试验。
(2)CA 保险 Code § 10145.4(a)(2) 拒绝、限制或对与合格被保险人参与经批准的临床试验相关的日常患者护理 费用项目和服务的承保施加额外条件。
(3)CA 保险 Code § 10145.4(a)(3) 基于合格被保险人参与经批准的临床试验而歧视被保险人。
(b)Copy CA 保险 Code § 10145.4(b)
(1)Copy CA 保险 Code § 10145.4(b)(1) (a)款适用于:
(A)CA 保险 Code § 10145.4(b)(1)(A) 参与由合作提供者进行的经批准的临床试验的合格被保险人。
(B)CA 保险 Code § 10145.4(b)(1)(B) 参与由非合作提供者进行的经批准的临床试验的合格被保险人,包括位于本州境外的非合作提供者,如果该临床试验未通过合作提供者提供或不可获得。
(2)CA 保险 Code § 10145.4(b)(2) 如果一个或多个合作提供者正在进行经批准的临床试验,健康保险公司可以要求合格被保险人通过合作提供者参与该临床试验,前提是该合作提供者接受该被保险人作为临床试验参与者。
(3)CA 保险 Code § 10145.4(b)(3) 健康保险公司可以将承保范围限制在本州内的经批准的临床试验,除非本州内的合作提供者未提供或不可获得该临床试验。
(c)Copy CA 保险 Code § 10145.4(c)
(1)Copy CA 保险 Code § 10145.4(c)(1) 对于2020年1月1日或之后签发、修订 或续保的保单,非合作提供者提供的日常患者护理费用的支付费率应为健康保险公司在其他情况下支付给合作提供者相同服务的协商费率,减去适用的费用分摊。
(2)CA 保险 Code § 10145.4(c)(2) 日常患者护理费用的费用分摊应与未在临床试验中提供的相同服务所适用的费用分摊相同,但如果该临床试验未通过合作提供者提供或不可获得,则应适用网络内费用分摊和自付费用最高限额。
(3)CA 保险 Code § 10145.4(c)(3) 本节不限制或修改本章下的任何现有要求,也不妨碍保单中费用分摊 条款的适用,但第(2)款规定的除外。
(d)CA 保险 Code § 10145.4(d) 就本节而言:
(1)CA 保险 Code § 10145.4(d)(1) “经批准的临床试验”是指与癌症或其他危及生命的疾病或病症的预防、检测或治疗相关的I期、II期、III期或IV期临床试验,且符合以下至少一项条件:
(A)CA 保险 Code § 10145.4(d)(1)(A) 该研究或调查由以下一个或多个机构批准或资助(可能包括实物捐赠形式的资助):
(i)CA 保险 Code § 10145.4(d)(1)(A)(i) 美国国立卫生研究院。
(ii)CA 保险 Code § 10145.4(d)(1)(A)(ii) 联邦疾病控制与预防中心。
(iii)CA 保险 Code § 10145.4(d)(1)(A)(iii) 医疗保健研究与质量局。
(iv)CA 保险 Code § 10145.4(d)(1)(A)(iv) 联邦医疗保险和医疗补助服务中心。
(v)Copy CA 保险 Code § 10145.4(d)(1)(A)(v)
(i)Copy CA 保险 Code § 10145.4(d)(1)(A)(v)(i)至(iv)款所述任何实体的合作小组或中心、国防部或美国退伍军人事务部。
(vi)CA 保险 Code § 10145.4(d)(1)(A)(vi) 美国国立卫生研究院为中心支持拨款发布的指南中确定的合格非政府研究实体。
(vii)CA 保险 Code § 10145.4(d)(1)(A)(vii) 以下部门之一,如果该研究或调查 已通过同行评审系统进行审查和批准,且该系统经美国卫生与公众服务部部长认定与美国国立卫生研究院使用的同行评审系统相当,并确保由对评审结果无利益关系的合格个人进行最高科学标准的公正评审:
(I)CA 保险 Code § 10145.4(d)(1)(A)(vii)(I) 美国退伍军人事务部。
(II) 美国国防部。
(III) 美国能源部。
(B)CA 保险 Code § 10145.4(d)(1)(B) 该研究或调查是在经美国食品药品监督管理局审查的试验性新药申请下进行的。
(C)CA 保险 Code § 10145.4(d)(1)(C) 该研究或调查是豁免美国食品药品监督管理局审查的试验性新药申请的药物试验。
(2)CA 保险 Code § 10145.4(d)(2) “危及生命的疾病或病症”是指除非疾病或病症的进程被中断,否则死亡可能性很大的疾病或病症。
(3)CA 保险 Code § 10145.4(d)(3) “合格被保险人”是指符合以下两个条件的被保险人:
(A)CA 保险 Code § 10145.4(d)(3)(A) 被保险人有资格根据临床试验方案参与经批准的临床试验,以治疗癌症或其他危及生命的疾病或病症。
(B)CA 保险 Code § 10145.4(d)(3)(B) 以下任一情况适用:
(i)CA 保险 Code § 10145.4(d)(3)(B)(i) 转诊的医疗保健专业人员是参与提供者,并已得出结论认为被保险人参与临床试验是适当的,因为被保险人符合分段 (A) 的条件。
(ii)CA 保险 Code § 10145.4(d)(3)(B)(ii) 被保险人提供医学和科学信息,证明被保险人参与临床试验是适当的,因为被保险人符合分段 (A) 的条件。
(4)CA 保险 Code § 10145.4(d)(4) “常规患者护理费用”包括根据保单承保范围为未参加经批准的临床试验的被保险人提供的药品、物品、器械和服务,包括以下内容:
(A)CA 保险 Code § 10145.4(d)(4)(A) 在没有临床试验的情况下通常承保的药品、物品、器械和服务。
(B)CA 保险 Code § 10145.4(d)(4)(B) 仅为提供研究性药品、物品、器械或服务所需的药品、物品、器械和服务。
(C)CA 保险 Code § 10145.4(d)(4)(C) 临床上适当监测研究性药品、物品、器械或服务所需的药品、物品、器械和服务。
(D)CA 保险 Code § 10145.4(d)(4)(D) 为预防因提供研究性药品、物品、器械或服务而产生的并发症而提供的药品、物品、器械和服务。
(E)CA 保险 Code § 10145.4(d)(4)(E) 为因提供研究性药品、物品、器械或服务而产生的合理和必要的护理所需的药品、物品、器械和服务,包括并发症的诊断和治疗。
(5)CA 保险 Code § 10145.4(d)(5) “常规患者护理费用”不包括以下内容:
(A)CA 保险 Code § 10145.4(d)(5)(A) 研究性药品、物品、器械或服务本身。
(B)CA 保险 Code § 10145.4(d)(5)(B) 仅为满足数据收集和分析需求而提供且未用于被保险人直接临床管理的药品、物品、器械和服务。
(C)CA 保险 Code § 10145.4(d)(5)(C) 保单中明确排除承保范围的药品、物品、器械和服务,但根据本节或其他适用法律要求承保的药品、物品、器械和服务除外。
(D)CA 保险 Code § 10145.4(d)(5)(D) 研究赞助商通常免费向临床试验参与者提供的药品、物品、器械和服务。
(e)CA 保险 Code § 10145.4(e) 本节不应被解释为限制健康保险保单就临床试验提供的承保范围。
(f)CA 保险 Code § 10145.4(f) 本节要求的服务提供本身不应引起健康保险公司的责任。
(g)CA 保险 Code § 10145.4(g) 本节不适用于仅限视力、仅限牙科、仅限意外、特定疾病、住院津贴、医疗保险补充、CHAMPUS补充、长期护理或残疾收入保险保单,但对于特定疾病和住院津贴保险,本节规定的福利承保应适用,但仅限于这些福利在适用于保单所有其他福利的一般条款和条件下获得承保的范围。本节不应被解释为对特定疾病或住院津贴保险施加新的福利强制要求。
(h)CA 保险 Code § 10145.4(h) 本节不限制、禁止或修改被保险人根据第 10145.3 节获得的独立审查程序或根据第 3.5 条(自第 10169 节起)获得的独立医疗审查系统的权利。