Section § 10198.6

Explanation

本节定义了在讨论健康保险计划时使用的几个关键术语。“医疗福利计划”通常指提供健康保险的保单,但排除了某些类型的承保,如医疗保险服务和有限福利计划。“既往病症条款”指保单中根据过去的医疗建议或治疗排除对某些病症承保的部分。“可信承保”包括广泛的保险类型和计划,如医疗保险、医疗补助以及特定的政府和公共卫生计划。本节还区分了排除对特定医疗问题承保的“豁免病症条款”,以及根据是否遵守《患者保护与平价医疗法案》(PPACA)规定而区分的“祖父条款”与“非祖父条款”医疗福利计划。“PPACA”本身指的是通常被称为“奥巴马医改”的联邦医疗改革法案。

本条目的定义如下:
(a)CA 保险 Code § 10198.6(a) “医疗福利计划”指第106条所定义的任何团体或个人健康保险保单。该术语不包括根据与美国政府签订的合同提供的医疗保险服务承保,或根据联邦公共卫生服务法第2722条和第2791条所述提供例外福利的承保,但须遵守第10198.61条的规定。
(b)CA 保险 Code § 10198.6(b) “既往病症条款”指一项保单条款,该条款排除对被保险人承保生效日期后特定期间内发生的费用或开支的承保,涉及在承保生效日期紧接之前的特定期间内曾被建议或接受过医疗建议、诊断、护理或治疗的病症。
(c)CA 保险 Code § 10198.6(c) “可信承保”指:
(1)CA 保险 Code § 10198.6(c)(1) 任何由健康保险公司、医疗保健服务计划、兄弟互助福利社、自保雇主计划或本州或其他地方的任何其他实体制定或管理的个人或团体保单、合同或计划,并且安排或提供非旨在补充其他私人或政府计划的医疗、住院和外科承保。该术语包括延续或转换承保,但不包括仅限意外、信用、现场医疗诊所承保、残疾收入、医疗保险补充、长期护理保险、牙科、视力、作为责任保险补充发行的承保、因工伤赔偿或类似法律产生的保险、汽车医疗支付保险,或无论过错与否均应支付福利且法定要求包含在任何责任保险保单或等效自保中的保险。
(2)CA 保险 Code § 10198.6(c)(2) 根据联邦社会保障法第十八篇(42 U.S.C. Sec. 1395 et seq.)的联邦医疗保险计划。
(3)CA 保险 Code § 10198.6(c)(3) 根据联邦社会保障法第十九篇(42 U.S.C. Sec. 1396 et seq.)的医疗补助计划。
(4)CA 保险 Code § 10198.6(c)(4) 本州或其他地方提供的任何其他公共资助的医疗、住院和外科护理计划。
(5)CA 保险 Code § 10198.6(c)(5) 10 U.S.C. 第55章(自第1071条起)(军人医疗计划(CHAMPUS))。
(6)CA 保险 Code § 10198.6(c)(6) 印第安人健康服务局或部落组织的医疗护理计划。
(7)CA 保险 Code § 10198.6(c)(7) 根据5 U.S.C. 第89章(自第8901条起)提供的健康计划(联邦雇员健康福利计划(FEHBP))。
(8)CA 保险 Code § 10198.6(c)(8) 根据联邦公共卫生服务法第2701(c)(1)(I)条授权的联邦法规所定义的公共卫生计划,该法案经第104-191号公法,即1996年联邦健康保险可携性与责任法案修订。
(9)CA 保险 Code § 10198.6(c)(9) 根据联邦和平队法第5(e)条(22 U.S.C. Sec. 2504(e))的医疗福利计划。
(10)CA 保险 Code § 10198.6(c)(10) 联邦公共卫生服务法第二十七篇第2704条(c)款所定义的任何其他可信承保(42 U.S.C. Sec. 300gg-3(c))。
(d)CA 保险 Code § 10198.6(d) “豁免病症条款”指一项合同条款,该条款在特定时期内排除对一项或多项特定、已识别的医疗状况所产生的费用或开支的承保。
(e)CA 保险 Code § 10198.6(e) “祖父条款医疗福利计划”指根据PPACA第1251条定义的祖父条款健康计划的医疗福利计划。
(f)CA 保险 Code § 10198.6(f) “非祖父条款医疗福利计划”指不属于根据PPACA第1251条定义的祖父条款健康计划的医疗福利计划。
(g)CA 保险 Code § 10198.6(g) “PPACA”指联邦患者保护与平价医疗法案(第111-148号公法),经2010年联邦医疗保健和教育和解法案(第111-152号公法)修订,以及根据该法案发布的任何规则、法规或指南。

Section § 10198.7

Explanation

这项法律规定,加州的医疗保险计划不得因个人已有的健康状况而让其等待或拒绝提供保险。对于团体医疗计划,没有任何例外。对于个人医疗计划,新政策(非祖父条款计划)也必须在没有既往病症限制的情况下承保个人。旧政策(祖父条款计划)可以施加12个月的限制,但在评估这些病症时,必须考虑个人之前拥有的任何保险承保时间。计划不得设置承保开始的等待期。

(a)CA 保险 Code § 10198.7(a) 团体承保的医疗福利计划不得对任何个人施加任何既往病症条款或豁免病症条款。
(b)Copy CA 保险 Code § 10198.7(b)
(1)Copy CA 保险 Code § 10198.7(b)(1) 个人承保的非祖父条款医疗福利计划不得对任何个人施加任何既往病症条款或豁免病症条款。
(2)CA 保险 Code § 10198.7(b)(2) 个人承保的祖父条款医疗福利计划不得以豁免病症条款或既往病症条款为由,在个人承保生效日期之后超过12个月的期限内排除承保,也不得根据疾病类型、治疗、医疗状况或事故,限制或排除对特定被保险人的承保,除非根据本条规定满足既往病症条款或豁免病症条款。个人祖父条款医疗福利计划中包含的豁免病症条款或既往病症条款,仅可涉及在承保生效日期前12个月内,由持牌医疗执业者建议或接受过医疗咨询、诊断、护理或治疗(包括使用处方药)的病症。
(3)CA 保险 Code § 10198.7(b)(3) 在确定本分项规定下的既往病症条款或豁免病症条款是否适用于个人时,医疗福利计划应计入该个人在可计入承保下的承保时间,但前提是该个人在先前承保终止后62天内符合后续医疗福利计划的承保资格,并在适用的注册期内申请后续计划的承保。
(c)CA 保险 Code § 10198.7(c) 团体或个人承保的医疗福利计划不得施加等待期。

Section § 10198.8

Explanation
这条法律规定,任何为加州居民提供保障的健康福利计划,无论合同的正式地点在哪里,也不论主保单由谁持有,都必须遵守本条款。

Section § 10198.9

Explanation

这项法律禁止团体健康福利计划使用个人或其受抚养人的健康相关因素来决定其资格或持续资格。不能考虑的因素包括当前健康状况、医疗状况(包括身体和精神疾病)、过往理赔记录、接受医疗服务、病史、遗传信息、残疾以及可保性,特别是与家庭暴力相关的状况。该法律还包括联邦法规确定的任何其他健康相关因素。

团体健康福利计划不得根据以下任何与健康状况相关的因素,为个人或其受抚养人制定注册计划条款的资格规则,包括持续资格:
(a)CA 保险 Code § 10198.9(a) 健康状况。
(b)CA 保险 Code § 10198.9(b) 医疗状况,包括身体和精神疾病。
(c)CA 保险 Code § 10198.9(c) 理赔经验。
(d)CA 保险 Code § 10198.9(d) 接受医疗服务。
(e)CA 保险 Code § 10198.9(e) 病史。
(f)CA 保险 Code § 10198.9(f) 遗传信息。
(g)CA 保险 Code § 10198.9(g) 可保性证明,包括因家庭暴力行为引起的状况。
(h)CA 保险 Code § 10198.9(h) 残疾。
(i)CA 保险 Code § 10198.9(i) 联邦公共卫生服务法第2705条规定发布的任何联邦法规、规则或指南确定的任何其他与健康状况相关的因素。

Section § 10198.10

Explanation
这部分法律将于2014年1月1日开始生效。

Section § 10198.61

Explanation

这项法律解释说,如果保险公司遵守特定规定,某些健康保险产品,如特定疾病或住院津贴保单,不被视为本条下的“健康福利计划”。这些保险公司必须每年证明,他们提供的这些产品是补充保险,而不是基本健康福利的替代品。他们还需要向消费者明确披露这一点。此外,保险公司必须提交其产品的摘要,包括保费费率。如果他们在2014年1月1日之后推出新产品,则必须在销售前至少30天提供详细信息。该法律还定义了这些补充保单的种类,并指出它们只能出售给已经拥有其他主要健康保险保障的人。

(a)CA 保险 Code § 10198.61(a) 就本条而言,“健康福利计划”不包括特定疾病或住院津贴的保单或凭证,但提供此类保单或凭证的承运人须遵守以下规定:
(1)CA 保险 Code § 10198.61(a)(1) 承运人须在每年3月1日或之前,向专员提交一份证明,其中包含第 (2) 款所述的声明和信息。
(2)CA 保险 Code § 10198.61(a)(2) 第 (1) 款要求的证明应包含以下内容:
(A)CA 保险 Code § 10198.61(a)(2)(A) 承运人出具的声明,证明本节所述的保单或凭证 (i) 作为补充健康保险提供和销售,而非替代根据《平价医疗法案》第1302节由州定义的提供基本健康福利的保险,以及 (ii) 第10603节所述的披露表格首页显著位置包含以下声明:“这是健康保险的补充。它不是联邦法律定义的基本健康福利或最低基本保障的替代品。”
(B)CA 保险 Code § 10198.61(a)(2)(B) 本节所述的每份保单或凭证的摘要说明,包括在本州签发或交付的保单和凭证所收取的平均年度保费费率,或在保费因年龄、性别或其他因素而异的情况下的保费费率范围。
(3)CA 保险 Code § 10198.61(a)(3) 对于本节所述且于2014年1月1日或之后计划年度首次在本州提供的保单或凭证,承运人须在该保单或凭证在本州签发或交付之日前至少30天,向专员提交第 (2) 款要求的信息和声明。
(b)CA 保险 Code § 10198.61(b) 在本节中,“特定疾病保单或凭证”和“住院津贴保单或凭证”是指出售给被保险人以补充本节规定的其他健康保险保障的保险保单或凭证。签发“特定疾病保单或凭证”或“住院津贴保单或凭证”的保险公司应要求被保险人已由个人或团体保单或合同承保,该保单或合同安排或提供医疗、住院和外科手术保障,且并非旨在补充其他私人或政府计划。