Section § 10170

Explanation

本法律概述了人寿保险金的支付方式。保险金可以在被保险人死亡时支付,如果他们活过特定期限,在其有生之年定期支付,或者根据其他生命事件支付。支付条款可以由保险人和投保人约定,并且可以进行修改,除非受益人的权利被声明为不可更改。

支付可以是一次性支付,也可以是索赔表中描述的其他方式。受益人可以选择他们的支付方式,如果没有选择,可以使用默认的支付方式,例如留存资产账户。

保险公司必须提供所有可用支付选项的清晰信息。不遵守这些规定可能会导致处罚。专员还可以就这些协议和披露制定法规。

人寿保险可以按以下方式支付:
(a)CA 保险 Code § 10170(a) 在被保险人死亡时。
(b)CA 保险 Code § 10170(b) 在其存活过特定期限时。
(c)CA 保险 Code § 10170(c) 在其有生之年定期支付。
(d)CA 保险 Code § 10170(d) 其他情况下,根据生命的持续或终止而有条件地支付。
(e)CA 保险 Code § 10170(e) 根据保险人与投保人书面同意的条款和条件,并受投保人撤销和受益人控制的限制。如果在被保险人有生之年,保险人与投保人未就任何条款和条件达成一致,则根据保险人与受益人可能书面同意的条款和条件以及受到的限制。任何协议均可由协议各方撤销或修改,无需任何指定受益人的同意,除非任何受益人的权利已被明确声明为不可撤销。此后达成的任何协议均不得赋予保险人对支付条件、时间、金额、方式或方法的自由裁量权。根据任何协议,保险人与投保人或受益人之间的关系应为债权人与债务人关系,保险人无需将如此持有的资金分离,而应将其作为其一般公司资产的一部分持有。
(f)CA 保险 Code § 10170(f) 尽管有(e)款规定,所有人寿保险金应以一次性支付给受益人的形式,或以索赔表中明确描述的其他结算方式支付。如果受益人除了获得一次性支付或投保人选择的结算方式外,还获得了其他结算方式,受益人应有权选择如何向其支付保险金。如果受益人未选择可用的结算方式之一,则只有在索赔表提供醒目披露,说明在受益人未选择的情况下,保单利益将通过为受益人设立留存资产账户进行支付时,留存资产账户方可作为默认选项。此披露应在索赔表中受益人可以选择其支付方式的部分提供,并应使用易于理解的语言,以粗体且至少12磅的字体显示。在所有此类情况下,无论是受益人选择还是默认,保险人均应向受益人提供第10509.937条规定的披露。
(1)CA 保险 Code § 10170(f)(1) 如果保险人向个人或团体人寿保险单的投保人提供或推荐受益人以留存资产账户形式或除一次性支付以外的任何其他安排接收人寿保险金的选项,保险人应在提出要约或推荐时向投保人提供书面信息,说明保单项下可用的每种结算方式及其相关具体细节。如果保险人在提出索赔之前向受益人提供或推荐受益人以留存资产账户形式或除一次性支付以外的任何其他安排接收人寿保险金,保险人应向受益人提供书面信息,说明保单项下可用的每种结算方式及其相关具体细节。如果保险人在提出索赔时向受益人提供或推荐受益人以留存资产账户形式接收人寿保险金,保险人应遵守第5章第11条(自第10509.930条起)规定的程序。
(2)CA 保险 Code § 10170(f)(2) 就本款而言,下列术语具有以下含义:
(A)CA 保险 Code § 10170(f)(2)(A) “一次性支付”指直接向受益人支付的单笔款项,该款项清偿了所有应付给受益人的保险金。
(B)CA 保险 Code § 10170(f)(2)(B) “留存资产账户”指任何通过保险人或代表保险人行事的实体,将人寿保险单项下应付的款项存入具有支票或汇票签发权限的账户,并且该款项根据不涉及年金利益的补充合同由保险人留存的结算机制。
(g)CA 保险 Code § 10170(g) 未能遵守本条规定要求的保险人,应受第1部第2章第1节第6.5条(自第790条起)的约束。
(h)CA 保险 Code § 10170(h) 专员可不时地在通知和公开听证后,通过法规规定根据(e)款和(f)款订立的协议形式和提供的书面披露的合理要求,以及遵守第10172.5条的要求。

Section § 10171

Explanation
这项法律允许寿险保单包含条款,以保护保单的赔付款免受受益人转让、预支或用作担保。它还确保赔付款不能被受益人的债权人主张,或通过针对受益人的法律行动而被扣押。

Section § 10172

Explanation
这项法律规定,如果保险公司根据保单条款或任何书面转让支付人寿保险金,则该公司就该保单免除所有进一步的索赔责任。但是,如果其他人声称他们有权获得这些款项,保险公司必须在支付前在其总公司收到书面通知。如果及时收到此类通知,则在处理该索赔之前不能进行支付。

Section § 10172.5

Explanation

如果加州的保险公司未能在被保险人死亡后30天内支付人寿保险金,他们必须对未支付的金额支付利息。这适用于1976年1月1日及之后发生的所有死亡事件。

保险公司不能无故拖延支付,应尽量在被保险人死亡后30天内完成支付。

如果需要支付利息,保险公司必须通知受益人并说明利率。如果被保险人死亡后两年内有子女出生,则适用额外的通知要求。

如果受益人选择不一次性领取赔偿金,则无需支付利息。

(a)CA 保险 Code § 10172.5(a) 尽管有任何其他法律规定,在本州获准经营人寿保险、信用人寿保险或意外死亡保险的每家保险公司,如果未能在被保险人死亡之日起30天内支付其签发的人寿保险单的收益或款项,则应就30天期限届满后应付而未付的任何款项支付利息,利率不低于当时将死亡赔偿金存放在保险公司处的现行利率,自被保险人死亡之日起计算。本条仅适用于1976年1月1日或之后发生的被保险人死亡事件。
(b)CA 保险 Code § 10172.5(b) 本条的任何内容均不得解释为允许在本州获准经营人寿保险、信用人寿保险或意外死亡保险的任何保险公司,扣留根据人寿保险单应支付给任何受益人的款项,时间超过合理传输该款项所需的时间。在可能的情况下,应在被保险人死亡之日起30天内支付款项。
(c)CA 保险 Code § 10172.5(c) 在根据 (a) 款规定,任何人寿保险、信用人寿保险或意外死亡保险单的收益或款项应支付利息的情况下,保险公司应在其最后已知地址通知指定受益人,将自指定被保险人死亡之日起对该保单的收益或款项支付利息。该通知应明确支付的利率。在已根据《遗嘱认证法》第249.5条的规定向人寿保险公司发出通知的情况下,该保险公司无需提供本条所要求的通知,直至其被告知死者死亡后两年内确有子女出生。向首次向保险公司提供子女已活产证明的人发出通知,即视为已履行该义务。
(d)CA 保险 Code § 10172.5(d) 在受益人以书面形式通知保险公司,选择以非一次性总付的方式收取该保单的收益或款项的任何情况下,本条不要求支付利息。

Section § 10173

Explanation

这项法律解释说,当你以书面形式将你的人寿保险单转让给他人时,保险公司可以根据该转让书中的指示与新的所有人进行互动。保险公司会一直这样做,直到它在其总公司收到来自声称对该保单拥有权益的其他人发出的书面通知。

当人寿保险单被书面转让时,保险人可以按照不与该转让条款相抵触的任何方式与受让人进行交易,直到保险人在其总公司收到由或代表其他某人发出的书面通知,声称该其他某人对该保单享有某种权益为止。

Section § 10173.2

Explanation

这项法律规定,当人寿保单被用作债务担保时,如果投保人未能支付保费,保险公司必须向持有该债务的人(即受让人)发送书面通知。此通知必须在保单彻底失效前至少30天发出。如果受让人希望放弃接收这些通知,必须书面告知保险公司。保险公司可以向投保人收取少量费用,但每次通知不得超过2.50美元。“保单最终失效”是指过了这个时间点,如果想恢复保单,就必须重新证明自己符合投保条件或重新填写申请。

在本条生效日期之后,当人寿保险单以书面形式作为债务担保而转让时,保险人应在收到受让人姓名和地址的书面通知后,在保单最终失效前不少于30天,每次保单所有人未能在保单宽限期开始之前或通知邮寄之前向保险人支付保费时,向受让人邮寄一份书面通知,该通知应预付邮资并寄至受让人在保险人处备案的地址。在转让仍然有效的情况下,除非受让人已书面通知保险人放弃该通知,否则保险人应在适当情况下向受让人发出该通知。保险人可以就遵守本条规定所产生的合理费用直接向保单所有人收取或从保单中扣除,但每次通知的费用不得超过两美元五十美分 ($2.50)。
本条所称“保单最终失效”是指保单在无需提供可保性证明或书面申请即可由保险人恢复的日期之后。

Section § 10174

Explanation

如果你有一份包含死亡赔偿金的残疾保险保单,那么这些死亡赔偿金必须遵守其他特定保险条款(10172、10172.5和10173)中规定的规则。

根据第106条定义的、规定死亡赔偿金的残疾保险保单,就该等死亡赔偿金而言,应受第10172条、第10172.5条和第10173条的约束。

Section § 10175

Explanation
本法律条款规定,保险法中的某些其他部分(第10172、10173或10174条)不干涉任何人对保险单或其利益的索赔或权利,除了保险公司本身。这意味着除了保险人之外,所有可能对保单有兴趣的人,例如受益人或投保人,在这些条款下其权利仍然完整无损。

Section § 10175.5

Explanation

这项加州法律规定,与医生和其他医疗保健提供者签订的伤残保险合同,不得包含任何激励计划,以奖励他们拒绝、减少、限制或延迟向具有类似病症的被保险患者提供必要的医疗服务。

然而,该法律允许不与针对个体患者或患者群体的具体医疗决定挂钩的一般性付款安排。

(a)CA 保险 Code § 10175.5(a) 任何与医师和外科医师、医师和外科医师团体或其他执业医疗保健从业者签订的伤残保险合同,均不得包含任何激励计划,该计划以任何类型或形式向医师和外科医师、医师和外科医师团体或其他执业医疗保健从业者支付特定款项,以作为拒绝、减少、限制或延迟向具有类似医疗状况的特定被保险人或被保险人群体提供特定、医疗上必要且适当服务的诱因。
(b)CA 保险 Code § 10175.5(b) 本节中的任何内容均不得解释为禁止不与涉及特定被保险人或具有类似医疗状况的被保险人群体的特定医疗决定挂钩的付款安排。

Section § 10176

Explanation

这项法律规定了残疾保险如何处理各种医疗服务的支付,例如医疗、牙科或针灸治疗。保险单可以报销费用,也可以直接支付这些服务费用,而无需您先自掏腰包。如果您的保险单涵盖这些服务,您可以选择任何持照专业人员,例如心理学家或针灸师。

如果您的保险单包含针灸服务,保险公司必须支付针灸师的索赔,但前提是针灸明确列为承保福利。保险单还必须尊重您选择社会工作者、言语治疗师或临床咨询师等专业人员的权利,前提是经过医生转诊。但是,专业人员不得提供超出其专业领域或培训范围的服务。

此外,1988年以后签发的保险单中的心理健康服务不得被永久排除在承保范围之外。这项法律确保了专业人员的广泛选择,并保护了残疾保险中的心理健康福利。

(a)CA 保险 Code § 10176(a) 在残疾保险中,保险单可以规定以报销制支付医疗、外科、脊椎按摩、物理治疗、言语病理学、听力学、针灸、专业心理健康、牙科、住院或验光费用,或排除任何此类服务,并且其中可以规定支付这些服务费用总额的全部或一部分,而无需被保险人首先支付费用。保险单不得禁止被保险人选择根据《商业和专业法典》第1000、1634、2050、2472、2553、2630、2948、3055或4938条持有证书或执照的任何心理学家或其他人员,以执行保险单条款涵盖的特定服务,该证书持有人或执照持有人经法律明确授权执行这些服务。
(b)CA 保险 Code § 10176(b) 如果被保险人选择根据《商业和专业法典》第4938条持有证书的任何人,残疾保险公司或非营利医院服务计划应仅在被保险人的保险单或合同明确将针灸列为一项福利并包括对所治疗的损伤或疾病的承保时,才支付根据《商业和专业法典》第4938条持有证书的针灸师的真实有效索赔。除非保险单或合同明确将针灸列为一项福利,否则本节中列出的任何执照或证书持有人均不得根据保险单获得针灸服务的支付或报销。
(c)CA 保险 Code § 10176(c) 保险单不得禁止被保险人在根据《商业和专业法典》第2050条获得执照的内外科医生转诊后,选择根据《商业和专业法典》第4996条颁发执照的任何持照临床社会工作者,根据《商业和专业法典》第2570.2条规定的任何职业治疗师,根据《商业和专业法典》第4980.50条持有执照的任何婚姻和家庭治疗师,或根据《商业和专业法典》第二部第16章(自第4999.10条起)持有执照的任何专业临床咨询师,以执行保险单条款涵盖的特定服务,也不得禁止选择根据《商业和专业法典》第2532条获得执照的任何言语病理学家或听力学家,或根据《商业和专业法典》第二部第6章(自第2700条起)获得执照并拥有精神心理健康护理硕士学位且被注册护理委员会列为精神心理健康护士的任何注册护士,或根据《商业和专业法典》第二部第6章第9条(自第2838条起)认证为临床护士专家的任何高级执业注册护士(其在精神心理健康护理专业领域从事专家临床实践),或根据《商业和专业法典》第二部第8.3章(自第3700条起)认证的任何呼吸护理执业者,以执行转诊内外科医生认为必要的服务,该证书持有人、执照持有人或受其他法规监管的人员,经法律明确授权执行这些服务。
(d)CA 保险 Code § 10176(d) 本节中的任何内容均不得解释为允许本节中列举的任何证书持有人或执照持有人执行超出其通过教育、培训和经验确立的专业领域范围的专业心理健康服务。
(e)CA 保险 Code § 10176(e) 就本节而言:
(1)CA 保险 Code § 10176(e)(1) “婚姻和家庭治疗师”指持照婚姻和家庭治疗师,其已接受评估、诊断、预后以及婚前、婚姻、家庭和儿童关系功能障碍的咨询和心理治疗的专门指导,该指导等同于1981年1月1日获得执照所需的指导。
(2)CA 保险 Code § 10176(e)(2) “专业临床咨询师”指持照专业临床咨询师,其已接受评估、诊断、预后、咨询以及精神和情绪障碍的心理治疗的专门指导,该指导等同于2012年1月1日获得执照所需的指导。
(f)CA 保险 Code § 10176(f) 自1988年1月1日或之后签发、续保或修订的个人残疾保险单,如果包含心理健康服务承保,则不得包含针对任何申请人的该承保的终身豁免。终身承保豁免条款应被视为不可执行。

Section § 10176.1

Explanation

本法律规定,从1969年进行的修改开始,所有残疾保险单都必须遵守第10176条规定的规则。如果这些保险单的任何部分与这些规则相抵触,该部分将被视为无效且不适用。

截至立法机关1969年常会通过的本条修正案生效之日,所有残疾保险单均应被解释为符合第10176条,且此类保险单中任何与之冲突的条款均无效力。

Section § 10176.2

Explanation
这项加州法律规定,伤残保险计划可以选择仅在特定条件下承保物理治疗服务,即这些服务必须是经由持证医生开具的治疗计划的一部分。这意味着物理治疗师必须按照医生的指导进行治疗,保险才会支付治疗费用。

Section § 10176.3

Explanation
这项法律规定,对第10176条的修改以及第10176.2条中的新规定,仅适用于1971年这些修订和新规定生效日期之后签发或更改的保险单。

Section § 10176.4

Explanation
这项法律规定,在处理保险索赔并确定残疾时,保险公司必须接受脊医出具的残疾证明,其效力与医生出具的证明相同。但前提是,脊医和医生都必须在各自的执业许可范围内行事。

Section § 10176.5

Explanation
这项法律意味着,如果你拥有来自其他州的伤残保险,并且该州承认执业心理学家,你仍然可以选择看一位在加利福尼亚州获得执业许可的心理学家,即使他们没有在其他州获得执业许可。只要这些服务在你的保险单承保范围内,看加利福尼亚州的心理学家是被允许的。

Section § 10176.6

Explanation
这项法律规定,自1982年1月1日之后在加州签发或更改的任何团体残疾保险单,都必须提供糖尿病自我管理教育项目的保险。这些项目旨在教育糖尿病患者如何日常管理自己的病情,从而减少住院次数和并发症。这些教育必须由获得专科认证的医师监督,并由了解糖尿病的医疗专业人员(如医生、护士、药剂师和营养师)提供。重要的是,该法律不强制要求承保主要以减肥为目的的项目。

Section § 10176.7

Explanation
这项加州法律允许持有州外残疾保险的个人,选择在加州获得执照的特定医疗服务提供者,以获得其保险承保的服务。即使所选的提供者未在保险合同签发州获得执照,本规定也适用。法律特别提到了持证临床社会工作者、具有高级资质的精神心理健康护士、婚姻与家庭治疗师、专业临床咨询师以及认证呼吸治疗师。目标是确保持有此类保险的加州居民仍能在本州内使用这些特定专业人员的服务。

Section § 10176.8

Explanation
这项法律允许伤残保险单涵盖由经认证的呼吸护理执业者提供的服务,但仅限于肺部康复和呼吸家庭护理。只有当这些服务是医生开具的治疗计划的一部分时,才能获得保险赔付。

Section § 10176.9

Explanation

这项法律确保,如果你有健康保险,保险公司不能仅仅因为你在州立医院接受治疗就拒绝支付你的住院费用,只要你的保单在其他地方通常会承保这些服务。但是,保险公司不必向州立医院支付高于其与签订了特殊支付协议的其他医院的费用。

任何属于本条规定的保单、合同或协议,于1984年7月1日或之后签发、订立或续签的,不得被视为包含任何限制保险公司或计划就费用承担责任的条款,仅仅因为费用产生于被保险人在州立医院住院期间,如果该保单、合同或协议在服务并非由州立医院提供的情况下本应支付这些服务费用。本条中的任何内容均不得被视为要求保险公司或计划向州立医院支付被保险人或受保个人所产生的承保费用,其费率或收费高于保险公司或计划向已与其签订了提供替代支付费率或限制被保险人或受保个人所获得服务支付的合同的医院支付此类服务的费率或收费。

Section § 10176.10

Explanation

这项法律影响加州涵盖住院、手术或医疗费用的残疾保险保单。它要求保险公司在决定停止销售或营销某种特定类型的保险保单时(这被称为“关闭业务区块”)遵守特定规则。

如果保单持有人数量显著减少,或者被保险人数量少于一定数量,该保单就被推定为已关闭。保险公司必须将其计划通知保险专员,并为保单持有人提供选项,允许他们转移到其他可用的保单形式,无需额外核保;或者,将已关闭保单的经验与其他保单合并,以确定续保费率。

小型雇主健康计划以及某些类型的保险(如医疗保险补充计划、牙科和视力保险)存在例外情况。如果任何业务区块在本法生效前已关闭,保险公司必须确保其行为在特定日期前符合本法规定。

(a)CA 保险 Code § 10176.10(a) 自1994年1月1日或之后,任何残疾保险公司,凡签发在本州交付或续保的涵盖住院、手术或医疗费用的保单,或根据在另一州交付或续保的主团体保单在本州交付或续保的团体残疾保险凭证,无论是向个人还是向合格雇员少于两名(如第10700条(g)款所定义)的雇主团体,均不得在不遵守本条规定的情况下关闭业务区块。
(b)CA 保险 Code § 10176.10(b) 在本条中,“业务区块”指涵盖住院、医疗或手术费用的,具有独特福利或营销方法的特定保单形式的个人、团体或总括残疾保险合同。“已关闭业务区块”指保险公司在本州停止积极营销和销售特定保单形式下的新合同的业务区块。
(c)CA 保险 Code § 10176.10(c) 尽管有(b)款规定,如果出现以下任一情况,业务区块应被推定为已关闭:
(1)CA 保险 Code § 10176.10(c)(1) 某种特定形式的有效保单数量在12个月内整体减少了12%。
(2)CA 保险 Code § 10176.10(c)(2) 该区块在全国范围内投保人少于2,000人,或在加利福尼亚州投保人少于1,000人。此推定不适用于在过去24个月内启动的业务区块,但该区块的通知应提交给专员。该通知不受(d)款所要求的批准的约束。
保险公司可以向专员提交证据,以供其考虑该特定情况下的推定不正确。如果确定该区块已关闭,保险公司应获得(d)款中包含的补救方案。业务区块不符合本款规定的任何一项推定,并不妨碍根据(b)款的定义认定其已关闭。
(d)CA 保险 Code § 10176.10(d) 保险公司应在其决定关闭业务区块后30天内通知专员,或者,在没有实际决定关闭业务区块的情况下,在其确定该区块符合(c)款规定的推定后30天内通知专员。专员可以通知保险公司,他或她已确定(c)款中包含的推定适用于某个区块。任何提供涵盖住院、医疗或手术费用的残疾保险的保险公司,不得在未通知专员的情况下关闭保单形式或团体凭证。该通知应包括一项计划,允许被保险人转移到任何开放的业务区块,提供可比的福利且无需额外的核保要求;或者,保险公司应将已关闭区块的经验与所有适当的开放形式合并,以用于续保费率的确定,且不得有超出反映合并池经验的费率罚款或附加费。当保险公司选择合并时,通知应包括保险公司合并已关闭区块经验的计划。如果提交后30天内,专员未发出书面通知,说明其认为合并计划不符合本条要求的原因,则保险公司可以实施该合并计划;或者,在此之前,如果专员向保险公司提供书面通知,说明合并计划符合本条要求。
该批准应基于对已关闭形式以及与该已关闭形式合并的那些形式的累积近期和预期未来经验的考虑。
(e)CA 保险 Code § 10176.10(e) 任何保险公司不得提供或销售任何形式,也不得提供关于其业务活跃或关闭状态的误导性信息,以规避本条规定。
(f)CA 保险 Code § 10176.10(f) 保险公司应不迟于1994年12月31日,使本条生效日期之前关闭的任何业务区块符合本条规定。
(g)CA 保险 Code § 10176.10(g) 本条不适用于向个人或合格雇员少于两名的雇主团体提供小型雇主健康保险的小型雇主承运人,如果该承保范围是根据第2部第2分部第14章(自第10700条起)提供的,并且,具体指针对个人或合格雇员少于两名的雇主团体的承保范围,已根据第10705条获得专员批准;但选择根据本款销售承保范围的承运人应继续这样做,直至该承运人停止向小型雇主营销承保范围并遵守第10713条(c)款的规定。

Section § 10176.11

Explanation

这项法律规定,健康保险公司必须接受某些第三方实体的保费支付,而无需遵守额外规定。这些实体包括瑞安·怀特艾滋病毒/艾滋病项目和政府机构。家庭成员也可以支付保费,除非资金来源于与财务有利害关系的实体。

未明确列出的实体必须遵守特定要求,例如提供全年援助,并且不得将援助与医疗程序或特定服务提供者挂钩。它们必须告知被保险人其他承保选项,并且不能偏袒特定计划或服务提供者。

与财务有利害关系的实体必须每年确认遵守这些要求,并披露其代为支付保费的被保险人的信息。对于这些实体的报销金额有具体规定,并设有独立的争议解决程序来解决支付金额分歧。

保险公司变更或某些财务状况可能改变报销条款。法律还规定了信息披露方式、健康保险公司的职责以及未正确披露时的程序。本节强调维护现有的隐私和反歧视义务。

(a)CA 保险 Code § 10176.11(a) 提供健康保险保单的保险公司应接受以下第三方实体的保费支付,无需遵守 (c) 款的规定:
(1)CA 保险 Code § 10176.11(a)(1) 根据联邦公共卫生服务法案第二十六篇设立的瑞安·怀特艾滋病毒/艾滋病项目。
(2)CA 保险 Code § 10176.11(a)(2) 印第安部落、部落组织或城市印第安组织。
(3)CA 保险 Code § 10176.11(a)(3) 地方、州或联邦政府项目,包括由政府项目指示代其支付款项的受资助者。
(4)CA 保险 Code § 10176.11(a)(4) 个人家庭成员,就本节而言,定义为包括个人的配偶、同居伴侣、子女、父母、祖父母和兄弟姐妹,除非用于支付保费的资金真实来源是与财务有利害关系的实体。
(b)CA 保险 Code § 10176.11(b) 未在 (a) 款中指明且正在进行第三方保费支付的与财务有利害关系的实体,应遵守以下所有要求:
(1)CA 保险 Code § 10176.11(b)(1) 它应提供整个保单年度的援助,并在开放注册期之前(如适用)通知被保险人是否将停止提供经济援助。通知应包括有关替代承保选项的信息,包括但不限于医疗保险(Medicare)、医疗补助(Medicaid)、个人市场保单和雇主保单(如适用)。如果被保险人获得其他健康保险承保,或被保险人在保单年度内死亡,则可应被保险人的请求停止援助。
(2)CA 保险 Code § 10176.11(b)(2) 它应同意不将经济援助与任何手术、移植、程序、药物或设备的资格或接受情况挂钩。
(3)CA 保险 Code § 10176.11(b)(3) 它应告知经济援助申请人,并每年告知被保险人所有可用的健康承保选项,包括但不限于医疗保险(Medicare)、医疗补助(Medicaid)、个人市场计划和雇主计划(如适用)。
(4)CA 保险 Code § 10176.11(b)(4) 它应同意不引导、指示或建议被保险人选择或不选择特定的承保计划选项或健康承保。
(5)CA 保险 Code § 10176.11(b)(5) 它应同意经济援助不应以使用特定设施、医疗服务提供者或承保类型为条件。
(6)CA 保险 Code § 10176.11(b)(6) 它应同意经济援助应根据统一适用且公开可用的标准,基于经济需求。
(c)CA 保险 Code § 10176.11(c) 与财务有利害关系的实体不得进行第三方保费支付,除非该实体遵守以下两项要求:
(1)CA 保险 Code § 10176.11(c)(1) 每年向健康保险公司提供一份声明,说明其符合 (b) 款中规定的要求(如适用)。
(2)CA 保险 Code § 10176.11(c)(2) 在进行首次支付之前,向健康保险公司披露本节所述的第三方保费支付所涉及的每份保单的被保险人姓名。
(d)Copy CA 保险 Code § 10176.11(d)
(1)Copy CA 保险 Code § 10176.11(d)(1) 对于在2019年10月1日之前已代表被保险人向健康保险公司支付保费的、属于 (h) 款 (2) 项所述的非营利性与财务有利害关系的实体所支付的被保险人的报销,不受 (e) 和 (f) 款的约束,且该与财务有利害关系的实体无需遵守 (c) 款所述的披露要求。
(2)CA 保险 Code § 10176.11(d)(2) 尽管有 (1) 项的规定,如果被保险人在2020年3月1日或之后更换健康保险公司,则与财务有利害关系的实体应遵守 (c) 款的披露要求,即使该实体在2019年10月1日之前已代表该被保险人向健康保险公司支付保费。
(3)CA 保险 Code § 10176.11(d)(3) 支付给与财务有利害关系的服务提供者的服务报销金额应受被保险人健康保险保单合同条款的约束,但根据 (2) 项更换健康保险公司的被保险人除外,在这种情况下,自2022年1月1日起,报销金额应根据 (e) 和 (f) 款确定。
(e)CA 保险 Code § 10176.11(e) 自2022年1月1日起,如果与财务有利害关系的实体代表被保险人向健康保险公司支付第三方保费,则向与财务有利害关系的服务提供者支付的承保服务报销应按以下方式确定:

Section § 10176.25

Explanation
这项法律规定,伤残保险单可以涵盖注册营养师或其他合格营养专业人员提供的服务,但前提是加州的医生开具了治疗方案。这并不意味着保险公司必须自动支付这些服务费用;具体取决于保险单的条款。

Section § 10176.61

Explanation

如果您在2000年1月1日之后购买了涵盖住院、医疗或手术费用的残疾保险,那么该保险必须涵盖管理糖尿病所需的必要用品和处方药,无论它们是否需要处方。这包括血糖监测仪、胰岛素泵和糖尿病药物等。保险公司还必须涵盖医生开具的糖尿病教育和培训,并且这些服务必须由合格的专业人员提供。

糖尿病相关承保的费用不应高于您保单中类似福利的设定。保险公司必须在其承保文件和披露表格中明确说明糖尿病福利。重要的是,他们不能因为这项要求而减少现有福利,并且某些类型的保险,如牙科或视力保险,不受这些规则的约束。

(a)CA 保险 Code § 10176.61(a) 每一家在2000年1月1日或之后签发、修订、交付或续保涵盖住院、医疗或手术费用的残疾保险公司,都应当包括对以下用于胰岛素依赖型糖尿病、非胰岛素依赖型糖尿病和妊娠期糖尿病的管理和治疗的设备和用品的承保,只要这些物品经医学认定为必需的,即使它们无需处方即可获得:
(1)CA 保险 Code § 10176.61(a)(1) 血糖监测仪和血糖试纸。
(2)CA 保险 Code § 10176.61(a)(2) 旨在帮助视力受损者的血糖监测仪。
(3)CA 保险 Code § 10176.61(a)(3) 胰岛素泵及所有相关的必需用品。
(4)CA 保险 Code § 10176.61(a)(4) 酮体尿液试纸。
(5)CA 保险 Code § 10176.61(a)(5) 采血针和采血笔。
(6)CA 保险 Code § 10176.61(a)(6) 用于注射胰岛素的笔式注射系统。
(7)CA 保险 Code § 10176.61(a)(7) 用于预防或治疗糖尿病相关并发症的足病设备。
(8)CA 保险 Code § 10176.61(a)(8) 胰岛素注射器。
(9)CA 保险 Code § 10176.61(a)(9) 视觉辅助工具(不包括眼镜),以帮助视力受损者正确计量胰岛素。
(b)CA 保险 Code § 10176.61(b) 每一家在2000年1月1日或之后签发、修订、交付或续保涵盖处方药福利的残疾保险公司,如果以下处方物品被认定为医学必需品,则应当包括对这些物品的承保:
(1)CA 保险 Code § 10176.61(b)(1) 胰岛素。
(2)CA 保险 Code § 10176.61(b)(2) 用于治疗糖尿病的处方药物。
(3)CA 保险 Code § 10176.61(b)(3) 胰高血糖素。
(c)CA 保险 Code § 10176.61(c) 针对 (a) 和 (b) 款中规定的福利的共同保险和免赔额,不得超过该保单中为类似福利设定的金额。
(d)CA 保险 Code § 10176.61(d) 每一家保险公司都应提供糖尿病门诊自我管理培训、教育和医学营养治疗的承保,以使被保险人能够正确使用 (a) 和 (b) 款中规定的设备、用品和药物,并在被保险人的参与医生指示或开具处方后,提供额外的糖尿病门诊自我管理培训、教育和医学营养治疗。如果保险公司将门诊自我管理培训委托给签约服务提供者,保险公司应要求签约服务提供者确保糖尿病门诊自我管理培训、教育和医学营养治疗由获得适当执照或注册的医疗专业人员提供。
(e)Copy CA 保险 Code § 10176.61(e)
(d)Copy CA 保险 Code § 10176.61(e)(d) 款中指明的糖尿病门诊自我管理培训、教育和医学营养治疗服务,应当由获得适当执照或注册的医疗专业人员提供,并按照经法律授权开具此类服务的医疗专业人员的处方进行。
(f)CA 保险 Code § 10176.61(f) 针对 (d) 款中规定的福利的共同保险和免赔额,不得超过保险公司为医生诊室就诊设定的金额。
(g)CA 保险 Code § 10176.61(g) 受本节管辖的每一家残疾保险公司,都应当在其承保凭证和披露表格中披露根据本节承保的福利。
(h)CA 保险 Code § 10176.61(h) 保险公司不得因本节的要求而减少或取消承保。
(i)CA 保险 Code § 10176.61(i) 本节不适用于仅限视力、仅限牙科、仅限意外、特定疾病、住院津贴、医疗保险补充、长期护理或残疾收入保险,但对于仅限意外、特定疾病和住院津贴保险承保,本节规定的福利仅在这些福利属于保单中适用于所有其他福利的一般条款和条件涵盖的范围内适用。本节的任何内容均不得解释为对仅限意外、特定疾病或住院津贴保险施加新的福利强制要求。

Section § 10177

Explanation

本法律允许自保员工福利计划通过报销或直接支付方式,涵盖心理健康费用,无需员工先行支付。员工有权选择其心理健康服务提供者,例如心理学家、持证社会工作者、婚姻与家庭治疗师、专业临床咨询师以及特定的精神心理健康护士,前提是他们获得法律授权提供这些服务。

法律明确规定,心理健康专业人员不得提供超出其基于培训和经验所确立的专业范围的服务。

此外,法律还界定了婚姻与家庭治疗师和专业临床咨询师的资格。值得注意的是,1988 年 1 月 1 日之后签发或修订的计划,不得包含针对任何员工的心理健康服务保障的终身豁免,此类豁免条款无效。

(a)CA 保险 Code § 10177(a) 自保员工福利计划可以报销方式支付专业心理健康费用,或排除这些服务,并且可以在其中规定支付这些服务费用的全部或一部分,而无需员工先行支付这些费用。该计划不得禁止员工选择任何根据《商业与职业法典》第 2948 条获得证书的心理学家;或经根据《商业与职业法典》第 2135 条获得执照的内外科医生转介,选择任何根据《商业与职业法典》第 4996 条获得执照的持证临床社会工作者;或任何根据《商业与职业法典》第 4980.50 条持有证书或执照的婚姻与家庭治疗师;或任何根据《商业与职业法典》第 2 编第 16 章(自第 4999.10 条起)持有执照的专业临床咨询师;或任何根据《商业与职业法典》第 2 编第 6 章(自第 2700 条起)获得执照,拥有精神心理健康护理硕士学位并被注册护士委员会列为精神心理健康护士的注册护士;或任何根据《商业与职业法典》第 2 编第 6 章第 9 条(自第 2838 条起)认证为临床护士专家的执业高级注册护士,其从事精神心理健康护理专业的专家临床实践,以提供计划条款涵盖的特定服务,前提是该证书或执照持有人经法律明确授权提供这些服务。
(b)CA 保险 Code § 10177(b) 本节任何内容均不得解释为允许本节所列的任何证书持有人或执照持有人提供超出其通过教育、培训和经验确立的专业领域或能力范围的专业服务。
(c)CA 保险 Code § 10177(c) 就本节而言:
(1)CA 保险 Code § 10177(c)(1) “婚姻与家庭治疗师”指持证婚姻与家庭治疗师,其在评估、诊断、预后、咨询以及婚前、婚姻、家庭和儿童关系功能障碍的心理治疗方面接受过专门指导,该指导相当于 1981 年 1 月 1 日获得执照所需的指导。
(2)CA 保险 Code § 10177(c)(2) “专业临床咨询师”指持证专业临床咨询师,其在评估、诊断、预后、咨询以及精神和情绪障碍的心理治疗方面接受过专门指导,该指导相当于 2012 年 1 月 1 日获得执照所需的指导。
(d)CA 保险 Code § 10177(d) 1988 年 1 月 1 日或之后签发、续保或修订的自保员工福利计划,如果在非团体合同中包含心理健康服务保障,则不得包含针对任何员工的该项保障的终身豁免。该保障的终身豁免条款应被视为不可执行。

Section § 10177.5

Explanation
这项法律确保,如果一份自保员工福利计划是在加利福尼亚州以外的州签发的,并且该州承认持证心理学家,那么该计划不能阻止加利福尼亚州的居民选择一名在加利福尼亚州获得执照的心理学家来提供受保服务。即使该心理学家未在计划最初签发的州获得执照,这项规定也同样适用。

Section § 10177.6

Explanation

这项法律规定,从某个日期起,如果您在加州拥有一个自保员工福利计划,您可以选择任何合格且持有执照的专业人士来提供您的计划所涵盖的服务。但是,如果该计划受优先于州法规的联邦法律管辖,这种选择权可能不适用。

本条生效之日起,自保员工福利计划不得禁止被保险人选择任何持有《商业与职业法典》第3055条项下证书或执照的人员,以提供计划条款所涵盖的特定服务,该证书持有人或执照持有人经法律明确授权提供此类服务。
本条不适用于受明确优先于州法规的联邦法律管辖的任何计划。

Section § 10177.7

Explanation

这项法律规定,自1982年1月1日起,加州的自保员工福利计划必须为糖尿病日间自我管理教育项目提供保险。这些项目旨在教导糖尿病患者如何管理自己的病情,以避免频繁住院和并发症。这些项目应由获得内科或儿科专科认证的执业医师监督,并由受过培训的医疗专业人员(如医生、护士、药剂师和营养师)提供。重要的是,法律明确指出,这些项目不要求主要侧重于减肥。

自1982年1月1日起,每一份签发、修订、交付或续保的、以团体形式承保住院、医疗或外科手术费用的自保员工福利计划,均应提供糖尿病日间自我管理教育项目的保险覆盖,具体条款和条件可由计划与团体保单持有人协商确定,但须遵守利用控制规定。
保险覆盖仅适用于由获得内科或儿科专科认证的执业医师指导和监督的项目。所承保的糖尿病日间自我管理和教育项目应由医疗专业人员提供,包括但不限于医师、注册护士、注册药剂师和注册营养师,他们应了解糖尿病的疾病过程和糖尿病患者的治疗。
在本节中,“糖尿病日间自我管理教育项目”是指能够使糖尿病患者及其家人了解糖尿病疾病过程和日常糖尿病治疗管理,从而避免频繁住院和并发症的指导。
本节中的任何内容均不得解释为要求提供以减肥为唯一或主要目的的项目。

Section § 10177.8

Explanation

如果一项员工福利计划是自保的,并且涵盖了在加州境外签订计划的加州居民,它仍然必须允许这些居民选择某些加州持证专业人员提供相关服务。这些专业人员包括持证临床社会工作者、具有特定精神科资质的注册护士、持证婚姻与家庭治疗师以及持证专业临床咨询师。即使这些提供者未在保险合同签订州获得执照,本规定也适用。

该法律旨在确保受此类计划涵盖的人员以及他们选择的加州持证医疗保健提供者,有权获得计划为所提供服务提供的福利。

(a)CA 保险 Code § 10177.8(a) 在本州开展业务并提供涵盖加州居民的自保员工福利计划,即使可能在加州境外签订或签发,但其福利在以下人员的执业范围内提供:持证临床社会工作者;根据《商业与职业法典》第二编第6章(第2700条起)获得执照并拥有精神心理健康护理硕士学位和两年精神心理健康护理督导经验的注册护士;根据《商业与职业法典》第二编第13章(第4980条起)持有执照的婚姻与家庭治疗师;或根据《商业与职业法典》第二编第16章(第4999.10条起)持有执照的专业临床咨询师,不得被视为禁止计划涵盖人员选择加州的这些持证人,在加州提供合同条款范围内的服务,即使这些持证人未在合同签订或签发州获得执照。
(b)CA 保险 Code § 10177.8(b) 立法机关在1983-84立法会期1984年部分修订本条时,其意图是,计划涵盖人员以及本条中指定的在加州获得执照的医疗保健提供者,应有权获得计划为这些提供者向这些人员提供的服务所提供的福利。

Section § 10177.9

Explanation

这项法律确保所有在加州获得执业许可的牙医,无论他们获得了何种学位,都能在专业角色中获得平等的待遇和机会。它特别阻止非营利性医院服务计划和自保员工福利计划,基于牙医所持有的教育学位类型而歧视牙医。因此,如果你是一名持证牙医,你的就业前景和专业特权不应仅仅因为你的学位类型而受到影响。

(a)CA 保险 Code § 10177.9(a) 立法机关的意图是,在本州获得执业牙科许可的所有人员,无论其所获学位如何,均应享有平等的专业地位和特权。
(b)CA 保险 Code § 10177.9(b) 尽管有任何其他法律规定,任何非营利性医院服务计划或自保员工福利计划,均不得仅基于牙医所持有的教育学位,而在就业、员工特权或专业服务的提供或合同方面,歧视持证牙医。

Section § 10178

Explanation

这项法律规定,保险公司、工会信托基金以及提供健康保险的雇主,不得仅仅因为患者在非营利性研究医院没有产生费用而拒绝或减少福利。这类医院在没有保险的情况下不收取服务费用。无论保单或保险凭证在哪里签发,只要在加州提供承保,都必须遵守此规定。

“慈善研究医院”被定义为一家以医学研究闻名的医院,将至少10%的预算用于研究,超过三分之一的收入来自捐赠,无论患者支付能力如何都接受所有患者,并且至少三分之二的患者的病情与医院的研究重点相关。

任何获准保险公司、管理健康、医疗或外科保险的工会信托基金,或拥有保险公司管理其健康服务计划的雇主,不得仅因被保险人未产生费用而拒绝本州非政府慈善研究医院提供的住院、医疗或外科服务索赔,该医院在没有保险的情况下不收取服务费用。任何费用报销型团体住院、医疗或外科保单或凭证,或管理健康、医疗或外科保险的工会信托基金,或拥有保险公司管理其健康服务计划的雇主,不得因非政府慈善研究医院在没有保险的情况下不收取服务费用而排除、限制或减少其提供的服务福利。任何费用报销型个人住院、医疗或外科保单或凭证,或管理健康、医疗或外科保险的工会信托基金,或拥有保险公司管理其健康服务计划的雇主,不得因非政府慈善研究医院在没有保险的情况下不收取服务费用而排除、限制或减少其提供的服务福利。
本条适用于承保本州受保个人或交付给本州受保个人的每一份费用报销型团体住院、医疗或外科保险保单或凭证,无论提供该承保的团体主保单所在地为何。
在本条中,“慈善研究医院”指符合以下所有标准的医院:
(1)CA 保险 Code § 10178(1) 国际公认主要致力于医学研究。
(2)CA 保险 Code § 10178(2) 每个财政年度将其运营预算的不少于10%专门用于与向患者提供服务没有直接关系的医学研究活动。
(3)CA 保险 Code § 10178(3) 每个财政年度其总收入的不少于三分之一来自个人、团体、人士或与医院无关的实体提供的捐款、捐赠、补助金、馈赠或其他无偿形式。为患者提供的医疗服务而收到的作为报酬的捐款、捐赠、补助金、馈赠或其他无偿收入来源,不应计入本款目的。
(4)CA 保险 Code § 10178(4) 接受患者,不考虑患者支付医疗服务费用的能力。
(5)CA 保险 Code § 10178(5) 至少三分之二的入院患者其主要诊断或疑似疾病或病症与医院进行研究的特定领域直接相关。因紧急危及生命状况入院且无法安全转运至其他医院的患者,不应被视为本条所指的患者。

Section § 10178.3

Explanation

本法律旨在保护医疗服务提供者免受因其合同被出售、租赁或转让给其他付款人而导致的不公平降低支付费率。付款人必须提前向医疗服务提供者披露此类安排,并鼓励受益人使用该网络以适用这些降低的费率,除非提供者另行同意。

自2000年7月1日起,任何处理提供者名单交易的代理人必须告知提供者其名单是否可能被转交给他人,并说明为受益人提供的任何相关激励措施。如果鼓励使用网络的措施不足,提供者可以选择退出此类名单。

此外,如果提供者提出质疑,付款人必须证明他们有权获得某些支付费率,并且必须迅速解决争议,确保提供者获得适当的报酬。本法规中提供了“提供者”、“付款人”和“受益人”等关键术语的定义。

(a)CA 保险 Code § 10178.3(a) 为了防止医疗服务提供者合同的不当出售、租赁或转让,立法机关的意图是,凡是导致付款人基于医疗服务提供者参与某个网络或专家组而向其支付降低费率的每项安排,均应提前向提供者披露,并且付款人应积极鼓励受益人使用该网络,除非医疗服务提供者同意在没有这种积极鼓励的情况下提供折扣。
(b)CA 保险 Code § 10178.3(b) 自2000年7月1日起,每个签约代理人,凡是将其签约医疗服务提供者名单及其签约报销费率出售、租赁、转让、转移或让渡给付款人(定义见 (d) 款 (3) 项 (A) 目)或另一个签约代理人的,在签订或续签提供者合同时,应执行以下所有事项:
(1)CA 保险 Code § 10178.3(b)(1) 披露签约提供者名单是否可以出售、租赁、转让或让渡给其他付款人或其他签约代理人,并指明这些付款人或签约代理人是否包括工伤赔偿保险公司或汽车保险公司。
(2)CA 保险 Code § 10178.3(b)(2) 披露付款人采用哪些具体做法(如果有)来积极鼓励付款人的受益人在获得医疗服务时使用签约提供者名单,从而使付款人有权要求按签约费率支付。就本项而言,如果发生以下情况之一,则付款人被视为已积极鼓励其受益人使用签约提供者名单:
(A)CA 保险 Code § 10178.3(b)(2)(A) 付款人与订户或被保险人的合同向受益人提供直接经济激励,以鼓励他们在获得医疗服务时使用签约提供者名单。“经济激励”指直接归因于使用提供者专家组的共同支付额减少、免赔额减少、保费折扣,或直接归因于不使用提供者专家组的经济处罚。
(B)CA 保险 Code § 10178.3(b)(2)(B) 付款人向其受益人(合同当事人),或在工伤赔偿保险的情况下,向雇主提供信息,通过各种广告或营销方式告知他们签约提供者名单的存在,这些方式在受益人选择医疗服务提供者之前向其提供签约提供者的姓名、地址和电话号码,这些方式可以包括但不限于使用提供者名录,或直接向每位受益人提供免费电话号码或互联网网站地址。但是,仅凭互联网网站地址不应被视为满足本目要求。本目中的任何规定均不应阻止签约代理人或付款人仅提供位于受益人合理地理范围内的提供者名单。
(3)CA 保险 Code § 10178.3(b)(3) 披露签约提供者名单可能被出售、租赁、转让或让渡给的付款人,是否被允许在未积极鼓励付款人受益人在获得医疗服务时使用签约提供者名单的情况下,支付提供者的签约费率。本款中的任何规定均不应被解释为要求付款人在紧急情况下获得医疗服务时,积极鼓励其受益人使用签约提供者名单。
(4)CA 保险 Code § 10178.3(b)(4) 在首次签订合同时,以及在收到提供者或提供者专家组书面请求后的30个日历日内,披露所有当前有资格根据提供者和付款人各自与任何签约代理人的书面协议,要求按提供者签约费率支付的付款人摘要。
(5)CA 保险 Code § 10178.3(b)(5) 允许提供者在提供者合同首次签署、续订或修订时,拒绝被列入任何出售、租赁、转让或转送给未积极鼓励其受益人按照 (2) 段所述使用该合同提供者名单获取医疗服务的支付方的合同提供者名单中。提供者根据本段做出的选择,对与该提供者签订合同的签约代理人以及任何购买、租赁或以其他方式获取该合同提供者名单的其他签约代理人均具有约束力。提供者不得因其拒绝被列入出售、租赁、转让或转送给未积极鼓励其受益人使用该合同提供者名单获取医疗服务的支付方的任何合同提供者名单中,而被排除在出售、租赁、转让或转送给积极鼓励其受益人使用该合同提供者名单获取医疗服务的支付方的任何合同提供者名单之外。
(6)CA 保险 Code § 10178.3(b)(6) 本分节中的任何内容均不得解释为对 (d) 分节 (3) 段 (A) 项所定义的支付方施加要求或规定。
(c)CA 保险 Code § 10178.3(c) 自 2000 年 7 月 1 日起,(d) 分节 (3) 段 (B) 项所定义的支付方应执行以下所有事项:
(1)CA 保险 Code § 10178.3(c)(1) 提供一份福利说明或审查说明,其中明确指出与提供者签订书面协议的网络名称,根据该协议,支付方有权直接或间接支付所提供服务的优惠费率。
(2)CA 保险 Code § 10178.3(c)(2) 在收到已从支付方获得索赔付款的提供者的书面请求后 30 个工作日内,证明其有权支付合同费率。支付方未能在 30 个工作日内做出该证明的,应由支付方承担根据受益人与支付方的保单本应支付的金额,该金额应在收到提供者书面通知后 10 个工作日内到期并支付,并且在支付方能够向提供者证明其有权按照本分节规定支付合同费率之前,支付方不得在未经提供者明确书面同意的情况下,向该提供者收取任何未来折扣。如果支付方符合以下任一条件,则应视为其已证明有权支付合同费率:
(A)CA 保险 Code § 10178.3(c)(2)(A) 披露与提供者签订书面协议的网络名称,根据该协议提供者同意接受折扣费率,并描述支付方为遵守 (b) 分节 (2) 段而采用的具体做法。
(B)CA 保险 Code § 10178.3(c)(2)(B) 识别提供者与签约代理人签订的书面协议,根据该协议提供者同意被列入根据 (b) 分节 (5) 段出售、租赁、转让或转送给未积极鼓励受益人使用该合同提供者名单的支付方的合同提供者名单中。
(d)CA 保险 Code § 10178.3(d) 就本节而言,以下术语具有以下含义:
(1)CA 保险 Code § 10178.3(d)(1) “受益人”指:
(A)CA 保险 Code § 10178.3(d)(1)(A) 对于汽车保险,指保险合同医疗支付部分所涵盖的人员。
(B)CA 保险 Code § 10178.3(d)(1)(B) 对于通过医疗保健服务计划合同(包括专业医疗保健服务计划合同)或涵盖住院、医疗或外科福利的残疾保险保单所涵盖的团体或个人医疗服务,指订户、参保人、保单持有人或被保险人。
(C)CA 保险 Code § 10178.3(d)(1)(C) 对于工人赔偿保险,指因工伤寻求医疗服务的雇员。
(2)CA 保险 Code § 10178.3(d)(2) “签约代理人”指根据本法典许可提供涵盖住院、医疗或外科福利的残疾保险、汽车保险或工人赔偿保险的保险公司,其为金钱或其他对价,从事出售、租赁、转让、让与或转送提供者或提供者小组以向受益人提供医疗服务的行为。
(3)Copy CA 保险 Code § 10178.3(d)(3)
(A)Copy CA 保险 Code § 10178.3(d)(3)(A) 就 (b) 分节而言,“支付方”指医疗保健服务计划(包括专业医疗保健服务计划)、根据本法典许可提供涵盖住院、医疗或外科福利的残疾保险、汽车保险或工人赔偿保险的保险公司,或负责支付向受益人提供的医疗服务的自保雇主。
(B)CA 保险 Code § 10178.3(d)(3)(A)(B) 就 (c) 款而言,“付款人”仅指根据本法典许可提供涵盖住院、医疗或外科福利的残疾保险,或汽车保险的保险公司,如果该保险公司负责支付向受益人提供的医疗保健服务。
(4)CA 保险 Code § 10178.3(d)(4) “付款人摘要”指一份书面摘要,其中包含付款人名称和计划类型,包括但不限于团体健康计划、汽车保险计划和工人赔偿保险计划。
(5)CA 保险 Code § 10178.3(d)(5) “提供者”指以下任何一方:
(A)CA 保险 Code § 10178.3(d)(5)(A) 任何根据《商业和职业法典》第2部(自第500条起)获得许可或认证的人员。
(B)CA 保险 Code § 10178.3(d)(5)(B) 任何根据《脊骨神经疗法倡议法》或《整骨疗法倡议法》获得许可的人员。
(C)CA 保险 Code § 10178.3(d)(5)(C) 任何根据《健康和安全法典》第2部第2.5章(自第1440条起)获得许可的人员。
(D)CA 保险 Code § 10178.3(d)(5)(D) 任何根据《健康和安全法典》第2部(自第1200条起)获得许可的诊所、医疗药房或医疗机构。
(E)CA 保险 Code § 10178.3(d)(5)(E) 任何根据《健康和安全法典》第1206条免于许可的实体。
(e)CA 保险 Code § 10178.3(e) 本条于2000年7月1日生效。

Section § 10178.4

Explanation

如果签约代理人通过出售、租赁或转让医疗服务提供者的合同给支付方来处理该合同,那么适用于该提供者的条款和责任将取决于提供者与签约代理人之间的原始合同。简单来说,如果合同被转让,最初的协议将决定其后果。

“签约代理人”和“支付方”这两个术语指的是法律相关章节中提供的定义。

(a)CA 保险 Code § 10178.4(a) 当签约代理人将医疗服务提供者的合同出售、租赁或转让给支付方时,该提供者的权利和义务应受医疗服务提供者与签约代理人之间的基础合同管辖。
(b)CA 保险 Code § 10178.4(b) 就本节而言,以下术语应具有以下含义:
(1)CA 保险 Code § 10178.4(b)(1) “签约代理人”具有第10178.3条(d)款第(2)项所规定的含义。
(2)CA 保险 Code § 10178.4(b)(2) “支付方”具有第10178.3条(d)款第(3)项所规定的含义。

Section § 10178.5

Explanation
如果您拥有提供医疗运输服务的自保员工福利计划,那么如果运输提供者尚未从其他任何来源获得付款,该计划必须直接向其支付费用。这项规定从1987年1月1日开始实施。但是,如果提供者和计划之间有关于直接付款的特定合同,则此规定不适用。直接报销意味着作为被保险人,您向您的计划提交索赔,计划直接向提供者付款,提供者在收到计划付款之前不能向您要求付款,但之后可以向您要求支付任何剩余金额。

Section § 10179

Explanation

如果保险公司提供承保足病服务的计划,他们不能仅仅因为服务提供者是足病医生而拒绝与足病医生协商签订合同。

提供或承保任何在《商业与职业法典》第 (2472) 条所定义的足病医学执业范围内的服务的残疾保险公司,无论是作为一项具体的计划福利还是以其他形式,不得仅仅因为服务提供者是足病医生,而拒绝合理考虑与足病医生协商签订合同或建立合作关系以提供服务。

Section § 10180

Explanation

这项加州法律规定,与专业服务提供者协商合同的残疾保险公司,必须考虑任何合理的合同提案。在签订或续签合同之前,他们必须善意审查这些提案。

法律允许保险公司设定关于效率、提供者资质、服务使用和便利性的条款,但他们不能仅仅因为提供者的执照类型而拒绝他们。“专业服务提供者”一词包括医生或治疗师等持牌专业人士,但不包括兽医和某些医疗专业人士,他们可以在保险单规定的范围内提供服务。

此外,对于那些现有合同服务提供者已充分服务的区域,如果这些提供者与保险公司合作或作为机构安排的一部分,保险公司不必考虑来自该区域服务提供者的新提案。

(a)CA 保险 Code § 10180(a) 与专业服务提供者协商并签订合同,以根据《保险法》第10133条规定以替代费率提供服务的残疾保险公司,应合理考虑获得许可或认证的专业服务提供者及时提交的书面合同提案。
(b)CA 保险 Code § 10180(b) 就本条而言,以下定义适用:
(1)CA 保险 Code § 10180(b)(1) “合理考虑”指在替代费率合同签订或续签之前,善意考虑合同提案的条款。保险公司可以规定合同的条款和条件,以确保成本效益、服务提供者的资质、服务的适当利用、可及性、对接受服务者的便利性以及与其基本运营方式的一致性,但不得因服务提供者的执照类别而将其排除在外。
(2)CA 保险 Code § 10180(b)(2) “专业服务提供者”指根据《商业与职业法典》第2部(第500条起)或其中提及的任何倡议法案持有证书或执照者,但不包括根据第5章第3条(第2050条起)或第11章(第4800条起)获得认证或许可者,他们可以在其执照范围内,提供保险公司保单中定义的特定福利服务。
(c)CA 保险 Code § 10180(c) 与机构服务提供者或专业服务提供者签订合同的保险公司,本条不要求其考虑与持有相同类别执照或证书,并提议服务于已由现有合同服务提供者充分服务的地理区域的专业服务提供者签订合同,这些现有合同服务提供者作为该机构或专业服务提供者的雇员或代理人提供其专业服务,或与该机构或专业服务提供者签订合同以提供专业服务。