Section § 10950

Explanation

本法律定义了加州19岁以下儿童医疗保健承保相关的术语。它阐明了谁符合“儿童”的资格,解释了在2010年3月23日《平价医疗法案》(PPACA)生效之前已有的个人计划概念,并明确了个人儿童健康计划的开放注册期。

它还解释了谁被视为“延迟注册者”,其中包括因特定生活变故(如失业或在非出生月份迁入加州)而失去承保的儿童。此外,它阐明了什么是“既往病症排除”,并将“儿童责任方”定义为负责提供或管理儿童健康承保的成年人。

最后,“标准风险费率”被定义为儿童根据年龄和地点等各种因素,在可比较的健康计划中可获得的最低费率。

本章中使用的术语如下:
(a)CA 保险 Code § 10950(a) “儿童”指任何未满19周岁的个人。
(b)CA 保险 Code § 10950(b) “个人祖父条款计划承保”指个人在2010年3月23日已参加的医疗保健承保,符合《平价医疗法案》第1251节以及根据该法律通过的任何规则或法规。
(c)CA 保险 Code § 10950(c) “首次开放注册期”指从2011年1月1日开始,并在其后60天结束的开放注册期。
(d)CA 保险 Code § 10950(d) “延迟注册者”指未在开放注册期内参加健康福利计划的无承保儿童,原因如下:
(1)CA 保险 Code § 10950(d)(1) 儿童因其本人或为其提供承保的人员的雇佣状况终止或变更而失去受抚养人承保;雇主停止向雇员或受抚养人承保供款;为其提供受抚养人承保的人员死亡;法定分居;离婚;失去“健康家庭计划”、“婴幼儿及母亲获取服务计划”或“白卡计划”下的承保;或儿童被收养。
(2)CA 保险 Code § 10950(d)(2) 儿童在非其出生月份期间成为加利福尼亚州居民。
(3)CA 保险 Code § 10950(d)(3) 儿童出生时即为加利福尼亚州居民,但未在其出生月份注册。
(4)CA 保险 Code § 10950(d)(4) 儿童根据有效的州或联邦法院命令被强制承保。
(e)CA 保险 Code § 10950(e) “开放注册期”指首次开放注册期之后的年度开放注册期,适用于每个儿童,即儿童出生月份。
(f)CA 保险 Code § 10950(f) “PPACA”指联邦《患者保护与平价医疗法案》(公法111-148),经2010年《医疗保健和教育和解法案》(公法111-152)修订,以及根据该法律发布的任何后续规则或法规。
(g)CA 保险 Code § 10950(g) “既往病症排除”指就承保而言,基于某病症在承保注册日期之前已存在的事实,对与该病症相关的福利进行的限制或排除,无论在该日期之前是否曾建议或接受任何医疗建议、诊断、护理或治疗。
(h)CA 保险 Code § 10950(h) “儿童责任方”指对儿童拥有监护权或负责儿童经济需求(包括提供医疗保健承保的责任)的成年人。
(i)CA 保险 Code § 10950(i) “标准风险费率”指在相同福利计划、生效日期、年龄、地理区域和家庭状况下,可为儿童提供的最低费率。

Section § 10951

Explanation

这项法律要求医疗保险公司在开放注册期内为儿童提供个人市场健康计划,不得因儿童的既往病症而将其排除在外。除非联邦法律另有规定,保险公司在此期间或在合格事件发生后63天内,不得拒绝儿童的保险申请,无论其健康状况或病史如何。

此外,如果保费在每月15号前交付,儿童的保险应不迟于次月的第一天生效;如果保费在15号后交付,则应不迟于交付后的第二个月的第一天生效。现有健康计划必须允许在开放注册期内将儿童添加为受抚养人,并且除祖父条款计划外,不允许有既往病症排除条款。

保险公司无需扩大其服务区域或在全州范围内提供保险。他们也可以向祖父条款计划中的家庭成员提供保险。承运人可以制定不受联邦或州法律禁止的资格规则。

(a)Copy CA 保险 Code § 10951(a)
(1)Copy CA 保险 Code § 10951(a)(1) 在每个开放注册期内,每个在个人市场提供健康福利计划的承运人,除个人祖父条款计划保险外,应向负责儿童的当事人提供不因儿童的任何既往病症而排除或限制保险的儿童保险。
(b)CA 保险 Code § 10951(b) 在开放注册期内,在个人市场提供保险的承运人不得拒绝儿童的健康福利计划申请,或由负责儿童的当事人代表儿童提交的申请;也不得拒绝迟延参保人在第10950节(d)款所列合格事件发生后不超过63天内的申请。
(c)CA 保险 Code § 10951(c) 除非联邦法律、相关联邦机构发布的规则、法规或指导意见允许,承运人不得将个人保险的签发或提供以下列任何因素为条件:
(1)CA 保险 Code § 10951(c)(1) 健康状况。
(2)CA 保险 Code § 10951(c)(2) 医疗状况,包括身体和精神疾病。
(3)CA 保险 Code § 10951(c)(3) 理赔经验。
(4)CA 保险 Code § 10951(c)(4) 接受医疗服务。
(5)CA 保险 Code § 10951(c)(5) 病史。
(6)CA 保险 Code § 10951(c)(6) 遗传信息。
(7)CA 保险 Code § 10951(c)(7) 可保性证明,包括源于家庭暴力行为的状况。
(8)CA 保险 Code § 10951(c)(8) 残疾。
(9)CA 保险 Code § 10951(c)(9) 部门确定的任何其他与健康状况相关的因素。
本款不适用于提供个人祖父条款计划保险的健康福利计划。
(d)CA 保险 Code § 10951(d) 当负责儿童的当事人根据报价的保费提交保费支付,且该支付在该月的前15天内交付或邮戳(以较早者为准),则健康福利计划的保险应不迟于次月的第一天生效。当该支付直到该月第15天之后才交付或邮戳时,保险应不迟于交付或邮戳后的第二个月的第一天生效。
(e)CA 保险 Code § 10951(e) 在个人市场提供保险的承运人不得拒绝负责儿童的当事人在开放注册期内将该儿童列为包含受抚养人保险的现有健康福利计划的受抚养人的请求。
(f)CA 保险 Code § 10951(f) 本章的任何内容均不得解释为禁止在个人市场提供保险的承运人,根据联邦和州法律对健康福利计划另行授权的因素,为儿童和个人制定保险资格规则并根据这些规则提供保险,以补充本章规定在开放注册期内向儿童或迟延参保人提供的保证签发保险。但是,除提供个人祖父条款计划保险的承运人外,承运人不得对提供给儿童的保险(包括受抚养人保险)施加既往病症条款。
(g)CA 保险 Code § 10951(g) 本章的任何内容均不得解释为要求承运人建立新的服务区域或在其现有服务区域之外在全州范围内提供医疗保险。
(h)CA 保险 Code § 10951(h) 本章的任何内容均不得解释为阻止承运人根据《平价医疗法案》第1251节的规定,向祖父条款健康计划保险的参保人的家庭成员提供保险。

Section § 10952

Explanation
本节规定,本章的规则不适用于某些类型的健康保险计划。这些例外包括与美国政府签订合同的医疗保险服务计划、医疗保险补充保单、与州医疗保健服务部签订的Medi-Cal合同、“健康家庭计划”的保单、长期护理保险以及专业健康福利计划。

Section § 10953

Explanation

这项法律要求健康保险公司在开放注册期和其他时期内,公平地向儿童及其责任方提供和销售其计划,无论是否存在既往病症。承运人不得劝阻或指示个人因健康状况或其他个人因素而避免申请。该法律还禁止根据儿童的健康状况或所在地来改变保险代理人的报酬,除非报酬与保费的标准百分比挂钩。

(a)CA 保险 Code § 10953(a) 本章生效之日起,承运人应公平、积极地提供、推销和销售其向儿童或儿童的责任方提供和销售的所有健康福利计划,在其计划提供或安排医疗保健覆盖的每个服务区域内,在任何开放注册期内,向延迟注册者,以及在州或联邦法律、法规、规章或指导明确规定承运人不得以任何既往病症为条件提供或接受承保的任何其他时期内。
(b)CA 保险 Code § 10953(b) 承运人或招揽人不得直接或间接从事以下活动:
(1)CA 保险 Code § 10953(b)(1) 因为儿童的健康状况、索赔经验、行业、职业或地理位置(前提是该位置在承运人批准的服务区域内),鼓励或指示儿童或儿童的责任方不要向承运人提交承保申请。
(2)CA 保险 Code § 10953(b)(2) 因为儿童的健康状况、索赔经验、行业、职业或地理位置(前提是该位置在承运人批准的服务区域内),鼓励或指示儿童或儿童的责任方寻求其他承运人的承保。
(c)CA 保险 Code § 10953(c) 承运人不得直接或间接与招揽人签订任何合同、协议或安排,该合同、协议或安排规定或导致向招揽人支付的健康福利计划销售报酬因儿童的健康状况、索赔经验、行业、职业或地理位置而异。本款不适用于根据保费百分比向招揽人支付报酬的报酬安排,前提是该百分比不得因儿童的健康状况、索赔经验、行业、职业或地理区域而异。

Section § 10954

Explanation

本法律条款概述了加州健康保险公司如何为儿童健康福利计划设定费率。保险公司在确定费率时可以考虑年龄、地理位置、家庭规模以及所选计划等因素。费率限制有具体规定:从本章生效之日起至2013年底,在开放注册期内或对于延迟参保的儿童,因健康状况导致的费率不得超过标准费率的两倍。如果儿童在申请前90天内未能维持保险,则需加收附加费。自2014年1月1日起,除祖父条款计划外,儿童的费率必须与标准风险费率相同。

此外,保险公司必须提供一份通知,以确保责任方了解,如果他们放弃保险并寻求新计划,保费可能会增加。他们不得要求申请人提供其保险历史证明。此外,还应向申请人和续保人发送一份示范通知,其中包含有关开放注册、保险影响和可用补贴的信息。

(a)CA 保险 Code § 10954(a) 承运人可根据PPACA项下的联邦法规,使用符合条件的儿童的以下特征来确定该儿童的健康福利计划费率:年龄、地理区域和家庭构成,以及该儿童或儿童责任方选择的健康福利计划。
(b)CA 保险 Code § 10954(b) 从本章生效之日起至2013年12月31日(含),申请保险的儿童费率应受以下限制:
(1)CA 保险 Code § 10954(b)(1) 在任何开放注册期内或对于延迟参保人,任何儿童因健康状况而产生的费率不得超过该儿童标准风险费率的两倍。
(2)CA 保险 Code § 10954(b)(2) 对于非延迟参保人且在儿童申请日期前90天内未能维持任何承运人或医疗服务计划保险的儿童,其费率应在最高允许费率的基础上加收20%的附加费。该附加费应适用于儿童保险生效日期后的12个月期间。
(3)CA 保险 Code § 10954(b)(3) 如果PPACA及根据该法案发布的任何规则、法规或指南明确允许,承运人可以在开放注册期以外的任何时期,根据儿童的健康状况对其进行费率评定,前提是该儿童不是延迟参保人。
(4)CA 保险 Code § 10954(b)(4) 如果PPACA及根据该法案发布的任何规则、法规或指南明确允许,承运人可以在开放注册期以外的时期,并对于非延迟参保的儿童,根据任何既往病症或其他与健康状况相关的因素,设定提供或接受保险的条件。
(c)CA 保险 Code § 10954(c) 对于在2013年12月31日之前签发、出售或续保的任何个人健康福利计划,承运人应向儿童或儿童责任方提供一份通知,其中应说明以下内容:
“请在未能维持或续保您负责的儿童的保险之前,仔细考虑您的选择。如果您试图为该儿童获得新的个人保险,相同保险的保费可能高于您现在支付的保费。”
(d)CA 保险 Code § 10954(d) 在2010年9月23日至初始注册期结束之间申请保险的儿童,应被视为在该期间维持了保险。
(e)CA 保险 Code § 10954(e) 自2014年1月1日起,除个人祖父条款健康计划保险外,任何儿童的费率应与标准风险费率相同。
(f)CA 保险 Code § 10954(f) 承运人不得要求申请人提供与其保险历史相关的证明文件。
(g)Copy CA 保险 Code § 10954(g)
(1)Copy CA 保险 Code § 10954(g)(1) 自增加本小节的法案生效之日起,直至2014年1月1日,承运人应向本章项下所有保险申请人以及所有根据本章续保的被保险人或被保险人的责任方提供第 (3) 款规定的示范通知,其中应包含以下信息:
(A)CA 保险 Code § 10954(g)(1)(A) 关于第10965.3节规定的开放注册期的信息。
(B)CA 保险 Code § 10954(g)(1)(B) 解释在第10965.3节所述的开放注册期内获得保险不会影响根据本章购买的保险的生效日期,除非申请人取消该保险。
(C)CA 保险 Code § 10954(g)(1)(C) 解释根据本章购买的保险应按照第10951节 (d) 小节的要求生效,并且此类保险不应妨碍申请人在第10965.3节所述的开放注册期内获得新保险。
(D)CA 保险 Code § 10954(g)(1)(D) 关于Medi-Cal计划的信息,如果“健康家庭计划”正在接受注册,则提供关于“健康家庭计划”的信息,以及通过加州健康福利交易平台可获得的补贴信息。
(2)CA 保险 Code § 10954(g)(2) 第 (1) 款所述的通知应使用通俗易懂的语言,并采用14磅字体。
(3)CA 保险 Code § 10954(g)(3) 部门应采纳承运人为遵守本小节而使用的统一示范通知,并在采纳该统一示范通知时应咨询受管理医疗部。使用该示范通知无需部门事先批准。部门为本节目的采纳示范通知不应受《行政程序法》(政府法典第2篇第3部第1章第3.5节(第11340节起))的约束。

Section § 10957

Explanation

加州的健康保险公司不被要求向儿童提供保险,如果儿童不住在或不在保险公司批准的区域内工作。此外,如果保险公司因为已经对现有客户承担了义务,而没有足够的资源向潜在的新受保儿童提供医疗服务,他们就没有义务在该区域扩大承保范围。在他们能够确保提供足够的医疗服务之前,他们不能在这些区域向新的雇主团体提供新合同。专员保留对任何面临财务或运营挑战的保险公司进行整顿的权力。

任何承运人均不被要求根据本章提供健康福利计划或接受合同申请,在下列任何一种情况下:
(a)CA 保险 Code § 10957(a) 对儿童而言,如果该健康福利计划所覆盖的儿童不在该承运人批准的服务区域内工作或居住。
(b)Copy CA 保险 Code § 10957(b)
(1)Copy CA 保险 Code § 10957(b)(1) 在特定服务区域或服务区域的一部分内,如果承运人合理预期并向专员证明,由于其对现有被保险人的义务,它将没有足够的医疗服务提供资源,以确保医疗服务对该儿童是可获得和可及的。
(2)CA 保险 Code § 10957(b)(2) 承运人因在服务区域或服务区域的一部分内缺乏足够的医疗服务提供资源而无法向个人或儿童提供健康福利计划的,不得在该承运人未向个人提供保险的区域内向新的雇主团体提供合同,直到承运人通知专员其有能力向个人提供服务,并向专员证明,自通知之日起,它将承保在该区域内向该承运人申请保险的所有个人。
(3)CA 保险 Code § 10957(b)(3) 本章中的任何内容均不得解释为限制专员制定和实施康复计划的权力,以针对其财务可行性或组织和行政能力已受损的承运人。

Section § 10958

Explanation
这项法律允许保险专员阻止保险公司提供或接受健康保险保单,如果该公司财务不稳定或无法充分管理其运营。专员将考虑该公司是否遵守了为提供健康保险而制定的规则和要求。

Section § 10959

Explanation

这项法律规定,所有为儿童提供的健康保险计划都必须遵守特定要求,并且儿童或其代表可以选择续保,除非有某些例外情况。如果健康保险提供商决定停止销售新的个人健康计划,他们仍然必须遵守现有计划的相关规定。此外,如果提供商目前没有销售或停止销售新的儿童健康计划,那么除非有例外情况,否则他们五年内不得在本州销售新的个人计划。

(a)CA 保险 Code § 10959(a) 所有向儿童提供或代表儿童向儿童的责任方提供的健康福利计划,应当符合第 10127.18、10273.4 和 12682.1 条的规定,并且可以由儿童或代表儿童的责任方选择续保,除非根据第 10273.4 条允许取消、撤销或不续保。
(b)CA 保险 Code § 10959(b) 任何根据第 10273.4 条停止销售新的个人健康福利计划的承运人,仍应受本章管辖,涉及根据本章开展的业务。
(c)CA 保险 Code § 10959(c) 除非根据第 10958 条授权,截至本章生效之日未在本州为儿童承保新的健康福利计划的承运人,或在本章生效之日后停止在本州为儿童承保新的健康福利计划的承运人,将被禁止销售新的个人健康福利计划 或 在本州,期限为自通知专员之日起五年。

Section § 10960

Explanation

这项法律允许保险专员在2011年7月1日之前,就健康计划如何遵守某个特定章节提供指导。这项指导不需要遵守《行政程序法》中规定的通常规则制定程序。这项临时指导将只在专员和受管理医疗保健部共同通过正式法规之前有效。

在2011年7月1日或之前,专员可以就健康计划遵守本章的情况发布指导意见,且该指导意见不受《行政程序法》(《政府法典》第二编第三部第一分编第3.5章(自第11340条起))的约束。该指导意见仅在专员和受管理医疗保健部主任根据《行政程序法》共同通过法规之前有效。

Section § 10960.5

Explanation

这项法律规定,其所属的章节将于2014年1月1日,或在某个特定立法会议结束后91天,以较晚的日期为准,停止生效。此外,如果《国内税收法典》中与个人健康保险相关的第5000A条被废止或修改,使其不再适用于个人市场,那么本章将在该变更发生后的12个月重新生效。

(a)CA 保险 Code § 10960.5(a) 本章将于2014年1月1日,或在2013-14年第一次特别会议休会后的第91个日历日,以较晚的日期为准,停止生效。
(b)CA 保险 Code § 10960.5(b) 如果《国内税收法典》第5000A条(由《平价医疗法案》第1501条新增)被废止或修订,以致不再适用于个人市场(如《联邦公共卫生服务法》第2791条(42 U.S.C. Sec. 300gg-4)所定义),则本章将在该废止或修订之日后的12个月开始生效。