Chapter 5

本节定义了加州工人赔偿相关章节中使用的关键术语。它解释说，“上诉委员会”指的是工人赔偿上诉委员会，其成员被称为“委员”。“行政主管”是工人赔偿司的负责人。“司”本身指的是工人赔偿司。“医疗主管”是由行政主管选定的医生，而“合格医疗评估员”是根据特定法规任命的医生。

本节规定了加州劳工赔偿系统内的结构和职责。劳工赔偿上诉委员会由七名成员组成，负责处理与劳工赔偿相关的司法职责。同时，行政主管管理劳工赔偿部门的所有其他事务，除了上诉委员会专门处理的领域。这包括监督人员（上诉委员会人员除外）和协调部门的活动。

本节概述了加利福尼亚州上诉委员会成员的任命方式。州长在参议院批准后任命他们。1990年前任命的成员任期四年，而之后任命的成员任期六年，直至其继任者符合资格。五名成员必须是经验丰富的加州律师，而两名则不必是。所有成员均根据其司法技能和气质选拔，并领取加州《政府法典》另一部分规定的薪资。

州长从上诉委员会中挑选一人担任主席，只要州长愿意，此人就可以一直担任此职务。如果主席因公务外出、休假或生病，他可以通过书面形式指定另一名委员会成员临时代理。

本节概述了为加利福尼亚州劳工赔偿司和上诉委员会工作的律师的职责。该律师代表州政府处理所有与劳工赔偿相关的法律事务，协助快速启动和解决案件，并向行政主管和上诉委员会提供法律建议。律师的职责是支持和指导该司和上诉委员会履行其法律职责。

这项法律规定必须任命一名医疗主任，这名主任必须是持有执业证书的医师和外科医生。医疗主任将聘请同样需要持有相同证书的助理，以及其他必要的工作人员。人力资源部将决定他们的薪资，这些薪资应与私营公司为类似职位支付的薪资相当。

这项法律允许行政主管聘请各类专业人士，例如法官、会计师和法律秘书，以改进法院管理系统。工伤赔偿法官的薪水将由人力资源部根据他们的司法职责来确定。

本法律规定，为行政主管工作的法庭速记员，在其被指派的办公室的首席工人赔偿法官指示下，必须通过速记或文书工作提供帮助。这仅限于该法庭速记员没有其他法律职责在身时。

这项法律规定了加州劳工赔偿行政法法官的任命要求和程序。候选人必须是加州执业律师合格名单上的人员，并符合州人事委员会设定的资格。这些合格名单是通过州公务员考试产生的。法官在任职期间必须保持加州律师协会的活跃会员身份。

法律还规定，如果法官有案件在提交裁决后90天内未作出裁决而悬而未决，则不能领取薪水。任何在2003年1月1日或之后任命的法官，必须在加州有至少五年的执业经验，并具备劳工赔偿法方面的特定经验。

这项法律规定，加州所有劳工赔偿法官必须遵守《司法道德准则》，就像其他州法官一样。他们不得违反此准则。行政主管将与司法行为委员会合作，制定规定来执行这些标准，这些规定将类似于州法官的管理方式，并且某些规则将与《1974年政治改革法案》中对立法者的规定相符。此外，如果法官希望接受由在其面前执业的律师资助的某些活动的酬金或旅行费用，他们需要事先获得行政主管的书面批准。

这项法律允许上诉委员会制定规则，让专业的工伤赔偿律师在特定案件中临时担任法官。这需要雇员和雇主双方都同意。这些律师是自愿担任此职务，并且不获得报酬。其目的是确保使用临时法官不会减少常设的带薪工伤赔偿法官或职位的数量。

这项法律旨在确保加州受伤工人及时获得必要的赔偿。它要求所有表格和通知都必须提供英文和西班牙文版本。截至2018年1月1日，某些关键文件，包括工伤赔偿申请表和情况说明书，也必须提供中文、韩文、他加禄语和越南语版本。这些文件涵盖了暂时性残疾、永久性残疾、医疗评估以及其他赔偿基本信息等主题。从2018年开始，一名官员将每年审查并建议翻译其他重要文件，并将这些文件提交给立法机关。

这项法律要求行政主任向任何需要的人提供免费表格，以帮助劳工赔偿司高效运作。

这项法律要求劳工赔偿司（包括行政主管和上诉委员会）维护其所有活动的详细记录和会议纪要，以确保高效管理。这些记录需要存放在其官方办公室。

本节概述了行政主管的职责和权力，特别是关于收费和分发材料方面。主管可以对提供文件副本、笔录以及检查某些案件档案等各种服务收取费用，但不得向受伤雇员或其代表收取档案检查费。此外，主管可以出版和分发关于该部门运作的报告和小册子。他们还可以编制和更新办公室手册并收取费用，包括任何更新。办公室发行的出版物也可以设定费用。

行政主管必须在2023年1月1日前向立法机关提交一份报告。这份报告是在健康与安全及工人赔偿委员会的意见下制定的，将探讨与当前医疗费用表相比，向医疗服务提供者支付费用的不同方式。这些替代方案包括按人头付费、一揽子支付以及其他基于价值的支付系统等选项。

报告应强调每种替代系统的优缺点，并提出用于测试这些支付方法的试点项目。报告必须遵循特定的提交指南，并且提交报告的要求将于2024年1月1日失效。

本条规定允许加州的上诉委员会担任副专员，负责执行《美国码头工人及港口工人赔偿法》。只要获得财政部批准，该委员会还可以与美国政府达成协议，报销相关费用。在履行这些职责时，上诉委员会可以使用州法律赋予它的任何权力，但前提是这些权力必须符合联邦法案的规定。

这项法律通过审计保险公司、自保雇主和第三方管理人，确保受伤工人和其受抚养人获得应得的赔偿。这些审计必须至少每五年进行一次，以检查这些实体是否履行了其法律义务。审计有不同类型，包括对未能达到特定绩效标准的实体进行的详细全面合规审计。

如果审计发现有未支付的赔偿金或罚款，责任方将收到通知并必须支付应付款项。如果在 30 天内未能支付，可能会导致额外的罚款，包括索赔人的律师费。任何无人认领的资金将存入工人赔偿基金。

这些审计结果每年公布，列出被审计的实体和发现的任何违规行为，但个人索赔档案除非法律另有要求，否则仍将保密。还有针对无保险雇主基金索赔的特定审计。

这项法律允许行政主管对不遵守特定规定的保险公司、自保雇主或第三方管理人处以罚款。他们可能因未能按时支付受伤工人的赔偿金或违反行政规定等行为而被罚款。罚款金额会根据违规行为的严重程度而有所不同，轻微违规罚款较少，重大违规罚款较多。

如果一个组织在审计中反复表现出合规性差，他们可能会面临更大的处罚。在最坏的情况下，其运营能力可能会被上级机构重新评估。实体有权在规定期限内通过与主管会谈或向工人赔偿上诉委员会提出上诉来对处罚提出异议。

此外，严重的、重复的违规行为可能导致金额更高的民事罚款。然而，这项法律并未为员工提供新的起诉途径。这些罚款所得将用于支持工人赔偿系统。

这项加州劳动法规定，申诉委员会的成员，包括其秘书和法官，可以履行几项重要职责。他们可以为证人监誓，确认官方行为的真实性，并要求人们出席听证会或提交文件，以用于州内任何地方的任何调查或法律程序。

如果你在加州劳工赔偿听证会上需要某人作证或提供文件，但他们没有出庭或拒绝配合，法院可以介入强制执行。法院会要求该人解释为何不遵守规定，如果他们无法给出正当理由，法院可以命令他们配合。如果他们仍然拒绝，可能会像藐视法庭命令一样受到惩罚。这个程序不影响上诉委员会使用其自身权力强制出庭。

加州这项法律旨在保护因工受伤的工人免受歧视。雇主和保险公司不得因员工申请工伤赔偿或在其他员工案件中作证而解雇、威胁或虐待他们。如果雇主违反此规定，则构成轻罪，必须向员工支付增加的赔偿金，最高可达10,000美元，外加最高250美元的费用。受影响的员工还有权复职并获得拖欠的工资和福利。

如果保险公司试图影响雇主歧视工人，他们也构成轻罪。员工有权向上诉委员会提交申请以要求这些赔偿，但必须在歧视行为发生后一年内提出。然而，轻罪指控由劳工标准执法部门或检察官处理，而非上诉委员会。

本节规定，劳工赔偿司，包括行政主管和上诉委员会，有权采取任何必要或有帮助的行动，以履行其根据法律规定承担的职责。

州长任命行政主任，但需经参议院批准，且主任的任期由州长决定。主任的薪资由《政府法典》中的具体条款规定。

本节解释了加州劳工赔偿司的主要办公室必须设在一个中心城市。行政主管负责在那里提供配备必要家具和用品的办公室。他们也可以根据需要在其他地方租赁额外的办公室。

同样，上诉委员会也应设在同一个城市，行政主管必须为其运营和可能的分支机构提供必要的资源。主管举行的所有会议都必须对公众开放，并且通知必须在萨克拉门托和洛杉矶等主要城市发布，至少在会议前10天。

本法律概述了加州理赔管理人在工人赔偿方面的职责。当员工受伤需要请假或超出急救范围的治疗时，如果雇主未提供索赔表和福利通知，理赔管理人必须确保员工获得这些文件。如果管理人知道未提供，则必须在三天内完成；如果无法确定，则在30天内完成。

法律规定要制定规则，通知员工其福利的变更或延迟，以及其他权利，例如选择主治医师的权利。行政主管必须在线提供清晰、通俗易懂的信息，指导员工了解工人赔偿流程。此外，到2018年，要求制定法规，告知员工如果其索赔被拒绝，他们有权在工人赔偿系统之外寻求医疗治疗。

本节规定，劳工赔偿司必须协助执行子女抚养义务。当子女抚养服务部提出要求时，劳工赔偿司必须提供关于正在领取永久伤残福利金的人员或已申请伤残索赔的人员的详细信息。这一过程是“劳工赔偿通知项目”的一部分。

这项法律要求建立一个经济高效的工人赔偿信息系统。该系统旨在帮助有效管理工人赔偿体系，评估其效率，衡量工人赔偿的充分性，并为研究提供数据。相关官员将负责明确通过电子方式收集的数据，并确保其与现有的国际标准兼容。

如果索赔管理人未能遵守数据报告要求，将面临罚款，每年最高罚款额为10,000美元。罚款金额取决于与数据提交或报告错误相关的违规次数。

该法律还规定了免除罚款的阈值，并考虑了报告过程中可能遇到的困难。所有收取的罚款将存入工人赔偿管理周转基金，并且每年会在网上公布合规报告。

这项加州法规规定了谁可以访问与工伤赔偿索赔相关的个人信息。通常，只有相关方才能获取这些数据。然而，某些官员，如行政主管或州公共卫生部，可以在特定指导方针下将其用于行政、研究或医疗目的。他们必须确保保密性，并在使用后修改数据以保护个人身份。当索赔提交裁决时，公共记录法可能允许某些披露；并且在不识别个人的情况下，可以授权进行真实的统计研究。

未经授权分享此信息是非法的，除非用于特定的执法或新闻目的。警告不要滥用工伤赔偿索赔信息进行就业背景调查，并附有关于潜在歧视法的通知。该法律还保护居住地址，并概述了在民事案件中信息可能被传唤的条件，但这不限制与执法部门共享或在刑事诉讼中使用。

这项法律规定，从2024年1月1日开始，以及此后每年，行政主管必须在线公布关于治疗了10名或以上受伤工人的医生数据。这些数据将涵盖各种信息，例如医生的姓名、专长以及治疗的患者数量。它还包括诊断代码、被修改或拒绝的治疗请求，以及医疗审查的决定。这有助于监督工伤赔偿体系内医生的执业情况。主管可以保留部分数据以保护患者隐私。

本节概述了加利福尼亚州任命合格医疗评估员（QME）的规则。合格医疗评估员是评估与工人赔偿相关的医疗法律问题的医生。他们由行政主管任命，任期两年。

医生必须通过一项特定考试，并完成残疾评估报告撰写课程。他们还必须将其执业时间的至少三分之一用于直接治疗患者，或者作为约定医疗评估员拥有最低限度的经验。

法律规定了QME重新任命的标准，例如遵守法规和无不良纪律记录。如果QME的医疗执照被吊销或未能达到所需标准，他们可能会被暂停或终止资格。此外，还设立了在雇员或雇主请求时组建评估员小组的程序。还制定了具体规则，以防止利益冲突并确保评估的公正性。

如果医生、医疗执业者或医疗服务提供者被判犯有某些罪行，例如与联邦医疗保险或工人赔偿系统相关的欺诈行为，他们可能会被取消参与工人赔偿系统的资格。这适用于他们的执照被吊销、他们受控于被判犯有相关罪行的人，或者他们因欺诈或滥用而被政府医疗计划暂停资格的情况。

行政主管负责执行这些暂停，并在暂停生效前给予被指控的提供者听证的机会。法律还规定了如何将暂停通知相关方和公众。

此外，如果提供者有与其执业相关的未决财务索赔（称为留置权），如果这些索赔与不当行为有关，它们将被驳回或通过特别法律程序处理。处理这些留置权的程序受到严格监管，以确保不会进行非法支付。

本法律条款解释了医生将其患者转诊至其拥有经济利益的实体所受的禁令不适用的情况。这些例外包括：医生的执业地点过于偏远，无法在合理距离内提供替代方案，且医生向患者披露了其经济利益。例外情况还涵盖了各种安排，例如贷款、租赁和投资权益，前提是它们符合某些条件，例如具有合理条款或不将报酬与转诊挂钩。

此外，本条款还概述了转诊至医疗机构、大学相关机构和团体执业的具体规则，包括某些服务（如昂贵的诊断影像）需要预先授权的情况。本条款还进一步免除了涉及门诊手术中心、处方药零售商和医疗服务计划的某些安排的禁令。

本节阐述了工人赔偿案件中关于经济利益和转介的规定。它定义了在另一实体中拥有经济利益的含义，包括各种类型的支付或协议。“感兴趣方”被广泛定义，包括受伤雇员、雇主、保险公司、理赔管理人、律师、代理人以及医疗服务提供者。它强制要求披露任何经济利益，并禁止在存在经济利益的情况下进行不当转介，除非法律允许。

交叉转介安排等非法行为被明确禁止，违规行为可能导致轻罪、民事处罚和纪律处分。法律规定了符合特定条件的贷款、租赁和投资的某些例外情况。此外，某些类型的服务或转介不受这些限制，例如某些法律或医疗转介。

这项法律允许行政主管审查合格医疗评估员的广告，以确保他们遵守特定规定。医疗评估员必须将广告内容保存90天，以备审查。如果行政主管否决了某个广告，评估员就不能再使用它，并且会收到书面通知。违反这些规定可能会导致暂停执业或缓刑等处罚。任何关于违规行为的程序都将遵循另一部法律中规定的一套流程。主管还将制定关于医生如何就工伤或职业病进行广告宣传的规定。这项法律不改变《商业和职业法典》第651条中现有的广告规定。

这项法律禁止任何人广告或传播关于受伤工人服务或福利的虚假、误导性或欺骗性声明。公司和个人不得发布或赞助此类声明，并且必须包含所有必要信息，以确保其声明的真实性。行政主管负责为医生和律师以外的实体制定广告法规，并以其他法规的现有模式为指导。

如果有人违反这项法律，可能会面临轻罪指控，可能导致最高一年的县监狱监禁、最高一万美元的罚款，或两者并罚。这项法律不适用于医生和律师，因为他们受不同标准的监管。

这项法律旨在确保与工伤赔偿相关的广告不会误导或欺骗公众。它规定所有关于工伤的广告都必须真实，不能引起混淆。虚假广告可能包含不实陈述、玩弄文字游戏，或遗漏重要信息。广告不应使用恐吓手段或施加压力来吸引人们的注意，除非是合法的免费医疗评估且不涉及欺诈，否则不能通过提供商品或服务来诱惑人们。

这项法律要求劳资关系总监设立一个计划，帮助雇主让员工在受伤或生病后快速复工并持续工作。该计划将以印刷和在线形式提供易于理解的教育材料，供所有相关方使用，包括雇主和工会。这些材料将涵盖早期复工、评估员工能做什么和不能做什么任务、设定工作限制以及必要时改造工作场所等主题。它还包括提供关于如何安置受伤员工和预防进一步受伤的培训。

复工计划为那些永久性残疾福利与收入损失不符的工人提供经济支持。该计划由主任管理，每年预算为1.2亿美元，资金来源于特定的非普通基金。这些资金不受财政年度限制，始终可用。

这些补充付款的资格以及付款金额，将由主任在与健康与安全及工人赔偿委员会协商并研究后制定的规则来决定。如果有人不同意主任的决定，可以向上诉委员会申请复审，这类似于申请复议。

最后，这项法规仅适用于2013年1月1日或之后发生的伤害。

本法律条款概述了加州独立审查机构评估工人赔偿索赔的要求和流程。行政主管负责与独立于任何工人赔偿保险公司或索赔管理人的医疗和账单审查机构签订合同。这些机构必须遵循严格的指导方针以确保公正性，包括不得与索赔涉及的任何一方（如雇主或医疗服务提供者）存在专业或财务关联。

法律规定，只要审查顾问无恶意行为并努力查明相关事实，其所有沟通均受免责保护。法律还要求这些机构必须有一名在加州获得执照的医疗主任，并遵守确保其医疗专业人员独立性和资格的标准。必须披露有关机构关联、财务利益和程序的详细信息，以保持透明度和问责制。法律总结指出，这些审查服务是专业化的，并符合新的州职能，强调将这些任务外包给合格的外部实体的重要性。

本节要求行政主管在工人赔偿部门内设立一个计划，旨在教育雇员和雇主了解他们在工人赔偿法下的权利、福利和责任。这包括制作易于理解的关于该制度的指南和小册子，并提供英文和西班牙文信息。它还要求在每个地区办事处设立信息官员，以帮助解答问题并在不诉诸法庭的情况下解决争议。

这些官员提供持续的信息，并迅速解决冲突，以确保受伤工人及时获得赔偿福利。此外，他们还分发信息小册子，并与州机构和各种社区组织保持沟通。