Part 6.1

这项加州法律旨在确保如果人们失去团体健康保险，他们仍然可以获得个人健康保险。这意味着雇主和其他团体必须提供选项，让人们可以转换为个人计划。该法律还侧重于提供最常见的个人健康计划类型，即优选医疗服务机构计划（PPO），这符合1996年《健康保险可携性与责任法案》的联邦标准。此外，它鼓励在现有团体承保终止时，为寡妇、鳏夫、离异配偶和受抚养人保留团体健康保险。

本节解释了与团体健康保险相关的关键术语。“团体保单”是指由保险公司或医院服务公司向雇员或成员提供的健康保险。“转换保险”是为从团体保单转换而来的个人提供的健康保险。“转换保单”涵盖了根据此类转换保险的个人。“保险公司”是指提供此类保险的任何实体。

在此语境下，“保险”是指某些健康保险，但不包括短期健康保险、医疗保险补充保险、视力保险、牙科保险和仅限意外保险等特定计划。“投保人”是提供团体健康保险的实体。“保费”是此类保单的付款。“医疗保险”是联邦医疗计划。“免于ERISA的雇主计划”是指不受某些联邦法规管辖的特定计划，其中“自保政府计划”是由公共实体为其雇员设立的计划。

这项法律规定，团体保险保单终止的雇员或成员必须获得转换保险，某些情况除外。这些例外情况包括：如果团体保单在60天内被类似保险取代；如果雇员或成员未能按时支付其应付的保费；或者如果他们在保单终止前的三个月内未持续受保。

如果您失去了团体保险保障，您可以转为个人保单。为此，您必须在团体保险保障结束后31天内提交书面申请并支付首期保费。如果保险人书面同意豁免这些要求，您可能会有更大的灵活性。

这项法律规定，如果某人已经通过其他类似的保险计划获得保障，保险公司就不必向其提供新的个人保单。这适用于以下情况：该人已拥有类似的个人保单，已通过或有资格通过类似的团体保单获得保障，或者通过任何其他安排（无论是否投保）获得团体保障。

这项法律规定了保险公司何时可以决定不继续一份转换保单。转换保单是指某人失去团体保险后获得的新保单。保险公司可以询问被保险人是否在其他地方享有类似福利。如果被保险人出现以下情况，保险公司可以拒绝续保：未能提供所要求的信息；实施欺诈或做出重大虚假陈述；符合Medicare（医疗保险）或类似政府福利的资格；未支付保费；通过另一份保单享有类似福利；或符合团体承保的资格，无论该团体承保是安排的还是已投保的。任何其他原因都需要获得保险专员的批准。

这项法律解释了保险公司如何管理重叠的保险福利。如果一个人有两套保险，包括转换保险和另一种福利，保险公司可以调整转换保险，使总承保金额不超过医疗费用的 (100)%。简单来说，保险公司不能让人们因为福利重叠而获得超出医疗费用的赔付。哪种保险优先使用取决于它们的生效日期；最先开始的那个优先。

这项法律规定了员工或团体成员在无需证明其可保性的情况下，从团体健康保险过渡到个人保险的政策。它不适用于主要补充医疗保险的保单。因工作终止而失去团体健康保险的员工，可以在无需证明可保性的情况下转为个人计划，但这并非适用于所有人。例如，如果他们的团体计划无缝衔接到另一个计划，或者员工因正当理由被解雇，他们就不能转换。同样，如果他们已经有资格获得其他团体或个人保险，或者在保险终止前的三个月内未持续受保，他们也不符合资格。雇主必须在计划终止后15天内告知员工转换选项，除非该计划在此之后继续有效。自2014年1月1日起，除非联邦《平价医疗法案》下的个人强制医保规定被废除或修改以排除个人市场，否则这些条款将不再适用。

这项法律要求保险公司，如果个人健康保险单将不予续保，则必须在保单续保日期前至少60天通知投保人。通知必须解释通过“加州全保”获得新健康保险选项的可用性，强调人们不能因健康状况而被拒绝承保，并告知他们可能有资格获得财政补贴。通知还指出，必须在特定的注册期内获得保险。此外，保险公司必须提供关于可比较替代保单及其费用的详细信息。

不迟于2013年9月1日，专员应制定统一的示范通知供保险公司使用，以确保通知清晰全面。这些通知必须符合现有法规下的某些重要文件标准。

这项法律规定，如果雇员或成员拥有涵盖基本住院或手术费用的团体保险，他们有权将其转换为个人保单，并获得某些最低福利。计划A提供每天最高200美元的住院食宿费用，为期70天，外加其他住院杂费，以及最高4,800美元的手术费用。计划B和计划C的福利分别为计划A的75%和50%。保险专员每三年可以调整这些最高金额，但有一定限制。保障范围还包括与怀孕相关的费用，前提是怀孕发生在团体保单有效期间，这些费用在团体保单下本应获得承保，并且在发生费用时转换保单仍然有效。

本节规定，如果您拥有的团体医疗保险保单转换为个人保单，您的新保单应至少提供一定水平的医疗福利。这些福利包括终身医疗费用最高10万美元的保障，但精神疾病的保障最高为1万美元。通常，保单将覆盖75%的医疗费用，但如果您接受门诊精神健康护理，可能只覆盖50%。您可以选择200美元到1,000美元不等的免赔额，但不能低于您之前的免赔额。住院病房费用有保障，但有每日限额，且每三年可调整一次。最后，如果满足特定条件，与怀孕相关的费用可以得到保障，但牙科和视力护理不一定包括在内。

这项法律允许受团体保险保单保障的雇员或成员，在他们退休但尚未符合医疗保险（Medicare）资格时，选择转换权。他们可以选择将团体保险转换为一份新的保单，就像他们的保险因离职而终止一样。

当一个人符合医疗保险（Medicare）资格或从其他法律获得类似福利时，转换后的保单可以减少或停止承保。但是，这不包括某些福利或医疗补助（Medicaid）福利。此外，如果受保人的家属因雇员或成员死亡或婚姻状况变化而失去保障，他们也可以选择转换保险。

如果现有团体福利超过州政府规定的水平，转换后的保单可以提供类似的福利。保险公司可以通过团体保单或与其他保险公司合作来提供这些转换选项。

本节允许保险公司为转换保险的人设立不同的保单组或“共保池”。这些共保池有助于管理和签发新的或修订的保险单。

这项法律要求保险公司和非营利性医院计划在联邦延续福利结束后，提供至少90天的延续福利。这适用于涵盖住院、医疗或手术费用的团体保单。这项延续福利旨在帮助寡妇、鳏夫、离婚或合法分居的配偶，以及受抚养人（包括失去受抚养人身份的子女），在他们的常规福利结束后仍能保持保险覆盖。

要获得这项延续保险的资格，个人必须留在加利福尼亚州，保持未婚状态，不符合其他类似福利的资格，不加入雇主的团体计划，并且不提供虚假信息。他们还必须支付所需保费，并且团体保单必须保持有效。关于此选项的通知必须依法传达。

这项法律规定，第12672条至第12692.5条中列出的某些规则不适用于在2003年9月1日之后签发、更改或续保的团体保险单。这意味着这些保单将遵循不同的规则，无需遵守这些条款中的具体法规。