Chapter 9.5

本节解释了药房福利和审计中使用的重要定义。“承保人”指健康计划或保险公司。“文书或记录错误”是指记录中的小错误，例如印刷错误。“推断”是指通过查看索赔样本来估算支付错误。“健康福利计划”涵盖或报销医疗费用，而“最高允许成本”是药房经理为药品支付的最高金额。“最高允许成本清单”列出了哪些药品有价格限制。“废弃”药品是指不再可用的药品。“药房”在另一节中定义，“药房审计”检查药房根据健康计划配发的药品记录。最后，“药房福利经理”负责监督健康计划的处方药承保范围，包括索赔处理和成本管理。

如果一家公司对药房进行审计，他们不能根据从药房追回的金额来获得报酬。但是，如果合同明确规定了收费细节，并且没有员工因追回的金额而获得奖励，他们可以向计划发起人收费。此外，药房不会因为简单的错误而损失资金，除非这些错误造成了实际的经济损失。

本法律规定了药房审计的隐私和程序要求。进行药房审计的实体必须对收集到的信息保密，除非是与参与审计的承运人、药房福利管理机构或第三方支付方共享。他们只能查阅由自己或代表自己进行的、与同一药房相关的过往审计报告。然而，雇主和其他实体可以根据审计结果分享对药房商业惯例的一般意见。在进行审计之前，非承运人实体必须书面通知药房，告知其已与承运人签订了隐私协议。最后，审计人员在现场审计部分结束后，必须向药房提供一份审查记录清单，以确保符合隐私法。

这项法律规定，如果一家公司想在药房所在地进行审计，他们不能在任何月份的第一周开始或计划审计，除非药房同意。此外，该公司必须在首次审计开始前，提前至少两周书面通知药房。

这项法律规定了药房审计的进行方式。如果审计涉及专业的医学判断，必须由执业药师来执行或咨询执业药师。审计机构必须按照特定标准核查处方的合法性。此外，如果药房不符合联邦食品药品监督管理局（FDA）规定、制造商要求、处方药目录、事先授权、供药天数或其他计划规定，或者没有全国医疗服务提供者识别号码，药房福利经理仍然可以拒绝报销。最后，审计人员必须接受纸质或电子签名记录，作为药房服务已交付给患者的证明。

本法律旨在确保药房审计的透明度和公平性。审计结束后，药房会收到一份初步报告，有30天时间处理其中提出的任何问题。药房可以使用各种形式的文件，包括处方和医疗记录，来支持自己的主张。如果报告中建议处以罚款，药房可以提供证据进行反驳。最终报告必须在药房回应后120天内提交，药房有至少30天时间对报告中的任何发现提出上诉。在上诉解决之前，不得收取任何罚款。如果药房面临超过3万美元的指控，在进行上诉期间，超出该金额的款项可能会被暂停支付。此外，在审计期间不产生利息，并且未经证实的审计发现必须被驳回。

本法规定，使用最高可允许成本（MAC）报销药房的药房福利管理机构（PBM）必须遵守某些规则。他们需要告知药房药品价格是如何确定的，定期更新成本清单，并帮助药房对报销费率提出异议。清单上的药品必须符合特定标准，例如有足够的供应且未过时。PBM必须在规定时间内处理药房关于药品成本的上诉，并纠正发现的任何成本差异。此外，药房不得与任何其他人分享其收到的具体成本信息。

本法律条款规定了涉及药房福利管理机构（PBMs）的合同规则，这些机构负责处理处方药福利。它解释了贴标商和专有信息等关键术语，并确保PBMs诚信公平地行事。PBMs必须向健康计划发起人披露有关药品价格、回扣和费用的重要信息。他们不能阻止这些发起人寻求此类详细信息。PBMs还必须告知药房重要的合同变更，并且不能因药房向患者建议更便宜的替代药物而对其进行处罚。某些实体，例如管理自身福利的健康保险公司，不受本法律约束。如果法律的任何部分无效，不影响其余部分的效力。