第4701条规定的表格可以用于制定预先医疗指示，但并非必须使用。本分部的其他条款规范该表格或任何其他用于制定预先医疗指示的书面文件的效力。个人可以填写或修改第4701条表格的全部或任何部分。
统一医疗决定法预立医疗指示表格
Section § 4700
本条规定，虽然有推荐的预先医疗指示表格，但您不必使用它。您仍然可以自行撰写或根据需要修改现有表格。本条以及法律的其他条款解释了这些指示如何运作。
预先医疗指示 第4701条表格 医疗指示
Section § 4701
加州遗嘱认证法典第4701条规定的《预先医疗指示》表格允许您详细说明您的医疗护理偏好。您可以指定某人在您无法自行做决定时为您做出决定，并阐明您关于器官捐献和选择主治医生的意愿。此表格包含几个部分：指定医疗保健授权书、详细说明您的医疗保健指示、表达捐献器官的意向以及指定主治医生。您可以根据自己的需要修改表格的任何部分，并且必须由证人签署或经公证人确认。您可以在任何时候更改或取消此指示。
法定预先医疗指示表格如下：
您有权就自己的身心健康护理给出指示。您也有权指定他人为您做出这些健康护理决定。本表格允许您完成其中一项或两项。它还允许您表达您关于器官捐献和指定您的主治医生的意愿。如果您使用本表格，您可以填写或修改其全部或任何部分。您可以自由使用不同的表格。
本表格的第1部分是医疗保健授权书。第1部分允许您指定另一个人作为您的代理人，在您无法自行做出决定时，或即使您现在仍有能力但希望由他人为您做出这些决定时，为您做出医疗保健决定。如果您的首选代理人不愿意、无法或无法合理地为您做出决定，您还可以指定一名候补代理人代您行事。(您的代理人不得是您正在接受护理的社区护理机构或居家护理机构的经营者或雇员，也不得是您的主治医疗服务提供者或您正在接受护理的医疗机构的雇员，除非您的代理人与您有亲属关系或是您的同事。)
除非您签署的表格限制了您的代理人的权限，否则您的代理人可以为您做出所有医疗保健决定。本表格设有您可以限制代理人权限的地方。如果您希望在所有可能需要做出的医疗保健决定上都依赖您的代理人，则无需限制其权限。如果您选择不限制代理人的权限，您的代理人将有权：
(a)CA 遗嘱认证 Code § 4701(a) 同意或拒绝同意任何旨在维持、诊断或以其他方式影响身体或精神状况的护理、治疗、服务或程序。
(b)CA 遗嘱认证 Code § 4701(b) 选择或解除医疗服务提供者和机构。
(c)CA 遗嘱认证 Code § 4701(c) 对于所有身心健康护理，批准或不批准诊断测试、外科手术和药物治疗方案。
(d)CA 遗嘱认证 Code § 4701(d) 指导提供、拒绝提供或撤回人工营养和水分以及所有其他形式的医疗护理，包括心肺复苏。
(e)CA 遗嘱认证 Code § 4701(e) 捐献您的器官、组织和身体部位，授权尸检，并指导遗体处理。
但是，您的代理人将无法将您送入精神健康机构，或同意为您进行电休克治疗、精神外科手术、绝育或堕胎。
本表格的第2部分允许您就医疗保健的任何方面给出具体指示，无论您是否指定了代理人。表格提供了选项，供您表达关于提供、拒绝提供或撤回维持生命的治疗以及提供止痛的意愿。还提供了空间供您补充已做出的选择或写下任何其他意愿。如果您满意让您的代理人在做出临终决定时为您决定最佳方案，则无需填写本表格的第2部分。
本表格的第3部分允许您表达在您去世后捐献您的身体器官、组织和身体部位的意向。
本表格的第4部分允许您指定一名医生作为您的主要医疗保健负责人。
填写完本表格后，请在末尾签名并注明日期。本表格应由两名合格证人签署或在公证人面前确认。请将签署并填妥的表格副本提供给您的医生、您可能有的任何其他医疗服务提供者、您正在接受护理的任何医疗机构以及您已指定的任何医疗保健代理人。您应该与您指定的代理人交谈，以确保他们理解您的意愿并愿意承担责任。
您有权随时撤销本预先医疗指示或替换本表格。
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第1部分
医疗保健授权书
医疗保健授权书
(1.1) 代理人指定： 我指定以下个人作为我的代理人，为我做出医疗保健决定：
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(地址)
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(城市)
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(州)
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(邮政编码)
(电话)
可选：如果我上述指定的主治医生不愿意、不能或无法合理地担任我的主治医生，我指定以下医生为我的主治医生：
(医生姓名)
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(地址)
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(城市)
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(州)
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(邮政编码)
(电话)
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第5部分
(5.1) 副本的效力：本表格的副本与原件具有同等效力。
(5.2) 签名：请在此处签署并注明日期：
(日期)
(签署您的姓名)
(地址)
(打印您的姓名)
(城市)(州)
(5.3) 证人声明： 我根据加利福尼亚州法律，在伪证罪的惩罚下声明 (1) 签署或确认本预先医疗指示的个人为我本人所认识，或者该个人的身份已通过确凿证据向我证明，(2) 该个人在我面前签署或确认了本预先指示，(3) 该个人心智健全，未受胁迫、欺诈或不当影响，(4) 我并非本预先指示指定为代理人的人，且 (5) 我并非该个人的医疗服务提供者、该个人医疗服务提供者的雇员、社区护理机构的经营者、社区护理机构经营者的雇员、老年人居住护理机构的经营者，也不是老年人居住护理机构经营者的雇员。
第一证人
第二证人
(打印姓名)
(打印姓名)
(地址)
(地址)
(城市)(州)
(城市)(州)
(证人签名)
(证人签名)
(日期)
(日期)
(5.4) 证人附加声明：上述证人中至少有一人还必须签署以下声明：
我根据加利福尼亚州法律，在伪证罪的惩罚下进一步声明，我与签署本预立医疗指示的个人无血缘、婚姻或收养关系，并且，据我所知，根据现存遗嘱或法律规定，在该个人去世后，我无权获得其遗产的任何部分。
我根据加利福尼亚州法律，在伪证罪的惩罚下进一步声明，我与签署本预立医疗指示的个人无血缘、婚姻或收养关系，并且，据我所知，根据现存遗嘱或法律规定，在该个人去世后，我无权获得其遗产的任何部分。
(证人签名)
(证人签名)
第6部分
特殊证人要求
特殊证人要求
(6.1) 以下声明仅在您是专业护理机构的患者时才需要——专业护理机构是指提供以下基本服务的医疗机构：为主要需求是长期获得专业护理的患者提供专业护理和支持性护理。患者权益倡导者或监察员必须签署以下声明：
患者权益倡导者或监察员声明
我根据加利福尼亚州法律，在伪证罪的惩罚下声明，我是经州老龄部指定的一名患者权益倡导者或监察员，并且我正在按照《遗嘱认证法》第4675条的要求担任证人。
(日期)
(签署您的姓名)
(地址)
(打印您的姓名)
(城市)(州)
预先医疗指示 医疗保健授权书 医疗保健代理人
