老年人全方位照护计划 - 援助和医疗救助 - 福利和机构 - CA

Section § 14591

本节概述了加州针对体弱老年人的社区服务的历史和发展，强调了诸如缺乏协调和支离破碎的护理等问题，这些问题常常导致不必要的养老院安置。它解释了不断上涨的医疗保健成本如何推动了提供优质且经济实惠护理的项目，并介绍了按人头计算的“风险分担”融资作为一种替代支付方式。

该文本详细介绍了安乐老年健康服务项目（On Lok Senior Health Services）的起源，该项目于1973年作为一项示范项目启动，旨在测试社区护理是否能成为养老院护理的经济有效替代方案。安乐的成功促使联邦立法，鼓励在全国范围内推广类似项目，并允许联邦医疗保险和医疗补助豁免来支持这些举措。

加州立法机关也效仿，授权开发以安乐为蓝本的示范项目，这些项目在提供全面护理方面取得了成功，且未超出养老院的成本。到1997年，这些项目演变为PACE项目，作为加州医疗援助（Medi-Cal）州计划下的可选服务，提供社区型长期护理。

立法机关发现并宣布以下所有事项：

(a) 针对体弱老年人的社区服务通常缺乏协调、支离破碎、不适当或不足以满足面临机构化风险的体弱老年人的需求，常常导致不必要的养老院安置。

(b) 体弱老年人医疗保健成本的持续增长，为开发以合理成本提供优质服务的项目提供了动力。

(d) 安乐老年健康服务中心（On Lok Senior Health Services）于1973年作为联邦和州示范项目启动，旨在测试是否能以不高于养老院护理的成本，向体弱老年人提供全面的社区服务。

(e) 自1983年以来，旧金山安乐老年健康服务中心成功提供了一揽子综合服务，并在成本效益高、按人头计算的风险分担融资系统内运作。

(f) 认识到安乐的成功，国会于1986年和1987年通过立法，鼓励扩大按人头计算的长期护理项目，允许联邦医疗保险（Medicare）和医疗补助（Medicaid）豁免无限期授予安乐，并授权联邦医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）在全国多达10个新地点授予豁免，以复制安乐模式。

(g) 作为回应，立法机关授权州医疗保健服务部寻求豁免，与多达10个示范项目签订合同，以开发以安乐老年健康服务中心为蓝本的风险分担型长期护理试点项目。

(h) 立法机关授权的示范项目被证明成功地以不高于提供养老院护理的成本，向体弱老年人提供了全面的社区服务。

(i) 1997年，国会通过了1997年平衡预算案（Public Law 105-33），授权各州将PACE项目服务作为州医疗补助计划下的可选服务提供。

(j) 基于加州示范项目的成功，本州现在根据PACE项目，将社区型、风险分担型和按人头计算的长期护理服务作为加州医疗援助（Medi-Cal）州计划下的可选服务提供。

社区老年服务体弱老年人护理缺乏协调的护理 ...

Section § 14592

本节概述了加州老年人全方位护理计划（PACE）的设立和运作。它定义了PACE组织，并规定了服务PACE参与者的诊所和护理中心等实体的法规。这些实体在很大程度上免于州许可，但必须遵守特定的运营标准并接受相关部门的监督。该法规还详细说明了关键人员的犯罪记录审查程序、监督程序以及未达标时的纠正措施。本节包含PACE组织的费用信息，强调与标准许可相比，这些费用并非额外增加。重要的是，实施取决于联邦的批准和资金。

(a) 为本章之目的，“PACE组织”指《联邦法规典》第42篇第460.6节中定义的实体。

(b) 局长应设立加州老年人全方位护理计划（PACE计划），以作为州Medi-Cal州计划下的可选服务，并根据联邦医疗保险和医疗补助服务中心、本部门和PACE组织之间签订的合同，提供基于社区、基于风险和按人头付费的长期护理服务，该计划应符合1997年《平衡预算案》（公法105-33）和任何其他适用法律或法规的要求。

(c) 专门服务PACE参与者（如《联邦法规典》第42篇第460.6节所定义）的初级保健诊所（如《健康与安全法典》第1200节(b)款(1)项所定义）、成人日间保健中心（如《健康与安全法典》第1570.7节(b)款所定义）或家庭健康机构（如《健康与安全法典》第1727节(a)款所定义），免于受州公共卫生部许可。专门服务PACE参与者的初级保健诊所、成人日间保健中心或家庭健康机构应由本部门监督和管理。

(1) 经本部门根据本节批准，专门作为PACE组织一部分运营的初级保健诊所、成人日间保健中心或家庭健康机构，可在个人提交入学申请之日起不超过60个日历日内，向正在评估其加入PACE计划资格的个人提供服务。

(2) 如果本部门确定经批准专门作为PACE组织一部分运营的初级保健诊所、成人日间保健中心或家庭健康机构已向PACE计划注册者以外的个人，或根据(1)项正在评估资格的个人提供服务，则该诊所、成人日间保健中心或家庭健康机构应向州公共卫生部申请许可。根据本项要求从州公共卫生部获得许可的初级保健诊所、成人日间保健中心或家庭健康机构，应在本项所述的本部门决定之日起不迟于60个日历日内申请许可。在获得许可之前，该诊所、成人日间保健中心或家庭健康机构不得接受PACE计划的任何新参与者。

(3) 本款仅在局长确定并书面告知州公共卫生部，已为实施本节建立了符合(d)款和(e)款的运营标准合规计划时方可生效。本款中定义的初级保健诊所、成人日间保健中心或家庭健康机构，应继续受州公共卫生部的监督和监管，直至局长将其书面决定告知州公共卫生部。

(d) 为了向PACE参与者提供服务，根据本节免于许可的PACE组织应遵守所有运营标准：

(1) 专门服务PACE参与者，或也服务于正在评估其加入PACE计划资格的个人（自个人提交入学申请之日起不超过60个日历日）的初级保健诊所，应遵守《健康与安全法典》第2部第1章（自第1200节起）中规定的诊所运营标准，除非经本部门修改以满足PACE参与者或正在评估的个人的需求。

(2) 专门服务PACE参与者，或也服务于正在评估其加入PACE计划资格的个人（自个人提交入学申请之日起不超过60个日历日）的成人日间保健中心，应遵守《健康与安全法典》第2部第3.3章（自第1570节起）中规定的中心运营标准，除非经本部门修改以满足PACE参与者或正在评估的个人的需求。

(3) 专门服务PACE参与者，或也服务在个人提交注册申请后不超过60个日历日内正在评估资格以注册PACE项目的人员的家庭健康机构，应当遵守《健康与安全法典》第2部第8章（自第1725条起）中规定的机构运营标准，除非经部门修改，以满足PACE参与者或正在评估的个人的需求。

(e) 根据本节免于许可的PACE组织，应当配合部门的评估、监督和持续监测，并应当遵守(d)款所述的运营标准。PACE组织的配合应包括但不限于以下各项：

(1) 允许部门或其代理人立即进入检查与PACE组织服务相关的任何实体场所。

(2) 立即向部门或其代理人提供任何要求的关于PACE组织以及向PACE参与者提供的服务的记录副本。

(3) 立即向部门或其代理人提供要求的关于PACE组织运营的信息。

(f)

(1) 在批准专门服务PACE参与者，或也服务在个人提交注册申请后不超过60个日历日内正在评估资格以注册PACE项目的人员的成人日间健康护理中心之前，部门应当获取针对拟议的成人日间健康护理中心的行政主管、项目主任和财务主管的犯罪记录清查。每次填补这些职位时，部门都应获取犯罪记录清查。成人日间健康护理中心设施不得允许新聘用的行政主管、项目主任或财务主管在完成本款规定的犯罪记录清查之前与设施的客户或居民直接接触。

(2) 犯罪记录清查应要求行政主管、项目主任和财务主管向司法部提交司法部要求的电子指纹图像和相关信息，以获取关于州或联邦定罪记录、州或联邦逮捕记录以及司法部确定该人员在审判或上诉期间保释或具结释放的州或联邦逮捕记录的存在和内容的信息。

(3) 收到后，司法部应将根据本节收到的指纹图像和相关信息传输给联邦调查局，以获取联邦犯罪历史记录检查。司法部应审查联邦调查局返回的信息，并编制和向部门发布回复。

(4) 司法部应根据《刑法典》第11105条(p)款第(1)项，向部门提供州级或联邦级犯罪人员记录信息搜索回复。

(5) 部门应针对第(1)项所述人员，向司法部请求后续通知服务，该服务根据《刑法典》第11105.2条的规定提供。

(6) 第(1)项所述人员应承担与传输电子指纹图像相关的任何费用。司法部应收取足以覆盖处理本款所述请求成本的费用。

(7) 当部门已从司法部获取该人员的犯罪人员记录信息搜索回复，并已确定该人员未被取消从事需要清查的活动的资格时，犯罪记录清查即告完成。

(i) 如果根据本节免于许可的PACE组织未能遵守 (c)、(d)、(e)、(f) 或 (g) 款，部门可以要求该PACE组织提交一份纠正行动计划，以使该PACE组织符合这些款项的要求。如果部门批准该纠正行动计划，PACE组织应在部门满意的情况下完成该纠正行动计划。如果PACE组织未能在部门规定的时间内令人满意地完成纠正行动计划，部门可以采取PACE组织与部门合同中规定的其他行动。

(j) 为实施本节之目的，部门可以签订独家或非独家合同，或可以修改现有合同，通过招标或协商方式进行。根据本款签订或修改的合同应免于遵守《政府法典》第二编第三部第5.5章（第14825节起）第六章和《公共合同法典》第二编第二部（第10100节起）的规定，并应免于接受总务部任何部门的审查或批准。

(k) 尽管有《政府法典》第二编第三部第一部第3.5章（第11340节起）的规定，部门可以全部或部分地通过信函、公告或其他类似指示来实施、解释或具体化本节，而无需采取监管行动。

(l) 本节仅在获得任何必要的联邦批准且有联邦财政参与的情况下实施。

(m) 部门应不迟于2021年1月1日实施通过增加本款的法案对本节所作的修订，但仅限于获得任何必要的联邦批准且有联邦财政参与的情况下。

(n)

(1) 部门应设立一项行政费用，由每个免于许可的PACE组织在注册成为PACE提供者时以及此后每年支付，金额应足以支付实施和管理 (c) 至 (l) 款（含）的合理费用。

(2)

(A) 本款所述的费用不得高于根据与州公共卫生部许可和监管相关的法律法规，对初级保健诊所、家庭健康机构或成人日间保健中心施加的相应费用。

(B) 立法机关的意图是，本款所述的费用对PACE组织而言并非额外成本，因为免于许可的PACE组织不受州公共卫生部为许可和监管目的而施加的其他费用的约束。

(C) 根据本款支付给部门并由部门收到的所有费用应存入州财政库，并应记入特设基金，该基金特此设立为州医疗保健服务部的PACE监督基金。存入本基金的款项应由部门在立法机关拨款后用于实施和管理 (c) 至 (l) 款（含）。州医疗保健服务部PACE监督基金的任何盈余均不得存入普通基金或任何其他基金，也不得转入普通基金或任何其他基金。

(o) 通过增加本款的法案对本节所作的修订应完全由联邦资金和专项资金支持，除非法规另有规定，或除非在年度预算案或其他已颁布立法中明确从普通基金拨款。

PACE组织 PACE计划社区护理 ...

Section § 14593

本法律条款讨论了加州的PACE项目，该项目为体弱老年人提供社区护理服务。它允许州政府部门与组织签订合同以实施PACE，确保这些组织遵循联邦指导方针而不作修改，包括重点关注需要护理服务的体弱老年人，并采用跨学科团队方法。它规定了财务规则，例如按人头付费费率，这是支付给这些组织的款项，用于整合来自各种来源的资金，并要求承担全部财务风险。

法律还详细规定，医疗保险和医疗补助服务，以及任何其他必要的服务，必须包含在PACE福利包中。该法规描述了如何评估已婚夫妇的收入和资源以确定资格。值得注意的是，合同可以不经招标授予，并且法律推动联邦提供更大的灵活性以实现PACE现代化。然而，这些改变取决于联邦对按人头付费费率计算方法的批准。

(a)

(1) 部门可以与公共或私人组织签订合同以实施PACE项目，并且可以与PACE组织签订单独的合同，以充分履行部门在这些合同中承担的单一州机构职责、Section 14132.94以及部门认为必要的任何其他州要求，从而为加州的体弱老年人提供全面的、基于社区的、基于风险的、按人头付费的长期护理服务。

(2) 部门可以按照第 (1) 款的规定，与最多15个PACE组织签订单独的合同。本款在联邦批准按人头付费费率计算方法后失效，该批准根据Section 14301.1的 (n) 分款进行。

(b) PACE模式的要求，根据联邦《社会保障法》Section 1894 (42 U.S.C. Sec. 1395eee) 和 Section 1934 (42 U.S.C. Sec. 1396u-4) 的规定，不得放弃或修改。不得放弃或修改的要求包括以下所有内容：

(1) 重点关注需要护理机构提供护理水平的体弱老年合格个人。

(2) 提供全面的、综合的急性和长期护理服务。

(3) 采用跨学科团队方法进行护理管理和服务提供。

(4) 按人头付费的综合融资，允许服务提供者汇集从公共和私人项目以及个人处收到的款项。

(5) 服务提供者承担全部财务风险。

(6) 为所有参与者提供PACE福利包，无论支付来源如何，该福利包应包括以下所有内容：

(A) 所有医疗保险（Medicare）涵盖的项目和服务。

(B) 所有医疗补助（Medicaid）涵盖的项目和服务，按照州医疗补助计划的规定。

(d) 应制定规范已婚夫妇收入和资源处理的规定，以确定符合护理机构条件或住院配偶的资格，从而符合联邦财政参与的条件。

(e)

(1) 部门应确定支付给每个PACE组织的按人头付费费率，该费率不低于按服务收费等效成本的95%，包括部门的管理成本，即部门估计如果所有这些服务都根据第7章（从Section 14000开始）规定的按服务收费医疗补助（Medi-Cal）计划提供给医疗补助受益人，则根据PACE组织合同涵盖的所有服务应支付的费用。

(2) 本分款仅在有联邦财政参与的情况下实施。

(3) 本分款在联邦批准按人头付费费率计算方法后失效，该批准根据Section 14301.1的 (n) 分款进行。

(f) 本章规定的合同可以不通过招标方式签订，并应免于遵守《公共合同法》第2部第2分部第2章（从Section 10290开始）的规定。

(g)

(1) 尽管有 (b) 分款的规定，并且仅在有联邦财政参与的情况下，部门应与PACE组织协商，寻求联邦医疗保险和医疗补助服务中心提供更大的联邦监管灵活性，以使PACE项目现代化，这可能包括但不限于解决以下所有问题：

(A) PACE跨学科团队（IDT）的组成。

(B) 社区医生的使用。

(D) 制定简化的PACE豁免流程。

(2) 本分款在联邦批准按人头付费费率计算方法后生效，该批准根据Section 14301.1的 (n) 分款进行。

PACE项目体弱老年人护理跨学科团队 ...

Section § 14594

这项法律确认远程医疗是获得医疗服务的一种有效方式，无需亲自就诊。它禁止PACE组织在支付通过远程医疗提供的服务费用之前，要求进行面对面预约，前提是这些服务符合相关合同的条款。

该法律还确保PACE组织不能限制医疗服务的提供地点，无论是面对面还是通过远程医疗，只要遵守合同条款。

但是，如果医疗服务提供者认为远程医疗不合适，该法律不赋予PACE组织强制使用远程医疗的权力。

(a) 就本节而言，《商业与职业法典》第2290.5条(a)款中的定义应适用。

(b) 立法机关的意图是承认远程医疗实践是一种合法手段，个人可以通过其从医疗服务提供者处获得医疗保健服务，而无需与医疗服务提供者进行面对面接触。

(d) 任何PACE组织不得限制为患者或由医疗服务提供者提供服务的场所类型，然后才为通过远程医疗适当提供的承保服务付款，但须遵守参保人或订户与PACE组织之间以及PACE组织与其参与提供者或提供者团体之间签订的合同的条款和条件。

(e) 尽管有任何其他规定，本节不应被解释为授权PACE组织在医疗服务提供者已确定远程医疗不适当时要求使用远程医疗。

远程医疗服务面对面接触 PACE组织 ...

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