Section § 14199.1

Explanation

本法规概述了将新符合Medi-Cal资格且未选择初级保健提供者的低收入个人分配给县级公立医院医疗系统的规则。它强调了维持这些医院在提供医疗服务方面的作用,并为向其分配患者设定了具体目标。

最初,这些“默认成员”中至少75%必须在三年内分配给这些系统,之后至少50%直到达到目标。法规还提供了关于医院达到容量以及何时应调整分配程序的指导方针。

此外,它要求医疗计划修改合同以满足这些要求,并责成卫生部门在必要时寻求联邦批准。重要的是,本节中的任何内容都不影响Medi-Cal受益人选择或更改其初级保健提供者的能力。

(a)CA 福利和机构 Code § 14199.1(a) 州立法机关发现并宣布如下:
(1)CA 福利和机构 Code § 14199.1(a)(1) 自2014年1月1日起,根据联邦法律,作为医疗改革的一部分,许多低收入个人将有资格获得Medi-Cal医疗补助。
(2)CA 福利和机构 Code § 14199.1(a)(2) 在实施Medi-Cal医疗补助覆盖范围的扩大时,至关重要的是要保持县级公立医院医疗系统的作用,这些系统传统上为Medi-Cal受益人和无保险受益人提供服务,以确保新的Medi-Cal成员能够获得充分的医疗服务,并保留支持和加强传统安全网提供者的政策目标,这些提供者治疗大量无保险和Medi-Cal患者。
(b)CA 福利和机构 Code § 14199.1(b) 就本节而言,以下定义适用:
(1)CA 福利和机构 Code § 14199.1(b)(1) “县级公立医院医疗系统”应具有第17612.2节(f)款中规定的含义。
(2)CA 福利和机构 Code § 14199.1(b)(2) “默认成员”是指在每个Medi-Cal管理式医疗计划中注册的、在注册过程中未主动选择初级保健提供者的、新符合条件的受益人。
(3)CA 福利和机构 Code § 14199.1(b)(3) “注册目标”是指分配给县级公立医院医疗系统内初级保健提供者的新符合条件的受益人数量,不得超过该县级公立医院医疗系统中低收入健康计划和无保险患者的唯一计数。该唯一患者计数应由县级公立医院医疗系统认证,并连同其拟议的注册目标,于2013年11月30日前提交给部门。县级公立医院医疗系统可根据其接收新患者的能力,通知部门拟议减少其注册目标。确定该目标的标准化协议应由部门与公立医院医疗系统县协商制定。
(4)CA 福利和机构 Code § 14199.1(b)(4) “低收入健康计划”应指第15909.1节(c)款中定义的LIHP。
(5)CA 福利和机构 Code § 14199.1(b)(5) “Medi-Cal管理式医疗计划”是指根据第2.7条(自第14087.3节起)、第2.8条(自第14087.5节起)、第2.81条(自第14087.96节起)、第2.91条(自第14089节起)或第8章(自第14200节起)与部门签订合同的组织或实体。
(6)CA 福利和机构 Code § 14199.1(b)(6) “新符合条件的受益人”应具有第17612.2节(s)款中规定的含义。
(7)CA 福利和机构 Code § 14199.1(b)(7) “初级保健提供者”是指初级保健医生或非医生医疗从业者、医疗团体、诊所或医疗之家。
(8)CA 福利和机构 Code § 14199.1(b)(8) “公立医院医疗系统县”应具有第17612.2节(u)款中规定的含义。
(c)CA 福利和机构 Code § 14199.1(c) 在符合(d)款规定的前提下,居住在公立医院医疗系统县的默认成员应由该县的每个Medi-Cal管理式医疗计划按照以下规定分配给初级保健提供者:
(1)CA 福利和机构 Code § 14199.1(c)(1) 在截至2016年12月31日的三年期间内,每个Medi-Cal管理式医疗计划应将至少75%的默认成员分配给县级公立医院医疗系统内的初级保健提供者,直至该县级公立医院医疗系统达到其注册目标。
(2)CA 福利和机构 Code § 14199.1(c)(2) 在(1)款规定的三年期满后,每个Medi-Cal管理式医疗计划应将至少50%的默认成员分配给县级公立医院医疗系统内的初级保健提供者,直至该县级公立医院医疗系统达到其适用的注册目标。
(3)CA 福利和机构 Code § 14199.1(c)(3) 在县级公立医院医疗系统达到或超过其适用目标的任何时期内,(1)款和(2)款不适用于该县级公立医院医疗系统。在(1)款和(2)款不适用的时期内,默认成员应以与Medi-Cal管理式医疗计划中其他未主动选择初级保健提供者的Medi-Cal成员相同的方式分配给初级保健提供者。Medi-Cal管理式医疗计划不得因本节关于县级公立医院医疗系统内初级保健提供者的默认分配要求而修改分配程序。

Section § 14199.2

Explanation

这项法律要求医疗补助管理式医疗计划向县级公立医院卫生系统支付至少全额的服务费用,这些服务是提供给新符合条件的受益人的。费用包括网络内和网络外服务,并与联邦医疗补助项目协议保持一致。为确保合规,这些计划必须证明其已与医院系统签订协议,每年跟踪此类付款,如果未能达标,则可能面临默认计划分配减少的风险。

医疗补助计划不得减少付款或收取费用,以免削减对这些医院的规定付款。县级医院系统在必要时可以自愿承担非联邦份额的费用,但不能被迫为不相关的服务或其他受益人支付更多费用。他们还必须每年报告付款中的任何差异并进行相应调整。

(a)CA 福利和机构 Code § 14199.2(a) 受 (e) 款的约束,为新符合条件的受益人(如第 17612.2 节 (s) 款所定义)提供服务的医疗补助管理式医疗计划,应向县级公立医院卫生系统(如第 17612.2 节 (f) 款所定义)支付为新符合条件的受益人提供的服务费用,金额不得低于提供这些服务的成本,包括由县级公立医院卫生系统收取或支付的网络内和网络外服务的成本。为满足此要求,提供服务的成本应指金额,包括所有可允许成本的联邦和非联邦份额,其确定方式应符合为根据《社会保障法》第 1115 节授权的联邦医疗补助示范项目(题为“医疗改革之桥”,豁免编号 11-W-00193/9,包括待联邦批准的协议)以及根据第 14166.8 节制定的成本申报协议。
(b)CA 福利和机构 Code § 14199.2(b) 符合联邦法律,支付给医疗补助管理式医疗计划的针对新符合条件的受益人的人头费率,应确定以反映 (a) 款规定的义务。
(c)Copy CA 福利和机构 Code § 14199.2(c)
(1)Copy CA 福利和机构 Code § 14199.2(c)(1) 在部门与提供新符合条件的受益人覆盖的医疗补助管理式医疗计划之间执行变更单或合同修正案之前,该医疗补助管理式医疗计划应证明并保证其已与县级公立医院卫生系统签订合同或达成其他安排,规定支付符合 (a) 款要求的服务费用。
(2)CA 福利和机构 Code § 14199.2(c)(2) 每年,每个医疗补助管理式医疗计划应向部门提供所支付款项的账目,以证明符合 (a) 款的规定。如果医疗补助管理式医疗计划不符合本节的任何要求,部门应将默认分配给该医疗补助管理式医疗计划的比例针对所有医疗补助受益人减少 25%,只要该县的其他医疗补助管理式医疗计划有能力接收额外的默认成员。
(d)CA 福利和机构 Code § 14199.2(d) 医疗补助管理式医疗计划不得收取费用或保留金额,或减少对县级公立医院卫生系统的其他付款,以免导致直接或间接减少根据 (a) 款应支付的金额。
(e)Copy CA 福利和机构 Code § 14199.2(e)
(1)Copy CA 福利和机构 Code § 14199.2(e)(1) 如果 (b) 款所述的人头费率需要非联邦份额,县级公立医院卫生系统或附属政府实体有权自愿提供政府间转账,用于 (b) 款所述人头费率支出的非联邦份额,以满足 (a) 款的要求。只有当县级公立医院卫生系统或附属政府实体选择这样做时,本节的要求才适用。尽管有任何其他法律规定,州不得征收第 14301.4 节 (d) 款所述的费用,或任何其他类似费用。本节的任何内容均不得解释为要求县级公立医院卫生系统为 (a) 款所述目的以外的支出提供非联邦份额,或为未在县级公立医院卫生系统接受服务的医疗补助管理式医疗受益人提供的其他支出。
(2)CA 福利和机构 Code § 14199.2(e)(2) 在每个财政年度结束后的 12 个月内,县级公立医院系统应向部门提交数据,证明根据 (a) 款要求从医疗补助管理式医疗计划收到的款项。如果县级公立医院系统提供的适用政府间转账金额不等于这些付款的非联邦份额,县级医院系统和部门应相应调整政府间转账的金额。