Section § 14093

Explanation

这项法律旨在确保那些符合政府资助的医疗福利(非Medi-Cal)资格的人能够获得高质量的护理。它的目标是高效且以更低的成本改善医疗服务的可及性。

本条的宗旨是确保医疗护理质量,并以尽可能最具成本效益和效率的方式,向有资格根据除Medi-Cal以外的公共资助项目获得医疗福利的人员,提供更多获得医疗保健服务的机会。

Section § 14093.05

Explanation

本法律要求局长与管理式医疗计划签订合同,为符合公共项目(如Medi-Cal)资格的人员提供医疗福利。如果资金不足以完全覆盖福利,管理式医疗合同必须保障受益人免受损失。对于加州儿童服务(CCS)项目中的儿童,承包商必须遵循CCS护理标准,使用经批准的医疗服务提供者,并单独报告CCS服务的财务情况。合同不得减少CCS项目下的福利,任何未涵盖的必要服务仍由州政府负责。州政府的监督确保CCS标准的维持,并且影响CCS护理的合同在生效前需要获得州政府批准。

(a)Copy CA 福利和机构 Code § 14093.05(a)
(1)Copy CA 福利和机构 Code § 14093.05(a)(1) 除本章另有授权外,局长应根据本章和第8章(自第14200条起)与根据1975年诺克斯-基恩医疗服务计划法案(《健康与安全法典》第2部第2.2章(自第1340条起))获得许可的管理式医疗计划签订合同,为所有符合公共资助项目医疗福利资格的人员提供医疗福利。局长还可以修订现有的Medi-Cal管理式医疗合同,以纳入为符合公共资助项目医疗福利资格的人员提供医疗福利。合同可以是独家或非独家性质的。
(2)CA 福利和机构 Code § 14093.05(a)(2) 在根据第 (1) 款发布新的征求建议书或签订新合同之前,局长应为相关利益方提供机会,使其提供意见以指导合同条款的制定。
(b)CA 福利和机构 Code § 14093.05(b) 根据本条规定行事的承包商以及根据与这些承包商签订的分包合同行事的参与提供者,如果资助政府机构与承包商之间的合同未能确保充足资金以覆盖项目福利,则应同意保障公共资助项目的受益人免受损害。
(c)CA 福利和机构 Code § 14093.05(c) 任何为符合加州儿童服务(CCS)项目条件的儿童提供服务的管理式医疗承包商,应维持并遵循该项目制定的护理标准,包括使用签约提供者和CCS批准的特殊护理中心,并应遵循项目批准的治疗计划,包括指定服务和提供服务者。如果愿意与管理式医疗承包商签订合同的签约提供者不足,该项目应寻求建立新的愿意签订合同的签约提供者。如果找不到签约提供者,管理式医疗承包商应寻求项目批准,以使用具有适当资质的特定非签约提供者。
(d)Copy CA 福利和机构 Code § 14093.05(d)
(1)Copy CA 福利和机构 Code § 14093.05(d)(1) 任何为符合CCS项目条件的儿童提供服务的管理式医疗承包商,应分别报告CCS覆盖服务和符合CCS条件的儿童的支出和节余。
(2)CA 福利和机构 Code § 14093.05(d)(2) 如果管理式医疗承包商根据按人头付费或基于风险的支付方式获得报酬,则应为符合CCS条件的儿童设定单独的精算合理费率。
(3)CA 福利和机构 Code § 14093.05(d)(3) 尽管有第 (2) 款的规定,管理式医疗试点项目在获得州CCS项目主任批准后,可以为符合CCS条件的儿童采用替代费率结构。
(e)CA 福利和机构 Code § 14093.05(e) 本条无意且不应被解释为允许降低CCS项目下的福利或资格水平。根据本条授权的管理式医疗合同中未提供的任何医疗必需服务,仍应由州和县负责。
(f)CA 福利和机构 Code § 14093.05(f) 为确保根据CCS项目标准向患有符合CCS条件疾病的参保人提供CCS福利,州和地方CCS项目机构应对管理式医疗合同覆盖和未覆盖的服务进行监督。
(g)CA 福利和机构 Code § 14093.05(g) 任何将影响向符合CCS条件的儿童提供护理的管理式医疗合同,在执行前应获得州CCS项目主任的批准。州CCS项目应继续负责CCS签约提供者的选择以及对承包商的监督,以确保维持CCS州标准。

Section § 14093.06

Explanation

本法律概述了医疗管理承包商将其加州儿童服务 (CCS) 覆盖范围扩展到其他县时的职责。他们必须遵守CCS标准,确保为新生儿和需要专业护理的儿童提供适当的转诊。承包商需要遵循CCS计划关于医疗资格的规定,任何争议将由地方CCS计划与州CCS计划协商解决。

此外,承包商必须将有特殊健康需求的儿童转诊给委员会认证的专科医生,单独报告与CCS服务相关的财务情况,并就上诉和公正听证情况提交年度报告。该法律还规定,应与利益相关者协商制定儿科护理的具体绩效标准。

(a)CA 福利和机构 Code § 14093.06(a) 当获授权根据第14094.3条 (a) 款或第2.985条 (自第14094.4条起) 的规定提供加州儿童服务 (CCS) 承保服务的医疗管理承包商,将其医疗管理计划的CCS承保范围扩展到其他县时,该承包商应遵守CCS计划标准,包括但不限于:根据第14093.05条 (c) 款的规定,将新生儿转诊至适当的新生儿重症监护级别,将需要儿科重症监护的儿童转诊至CCS批准的儿科重症监护病房,以及将符合CCS条件的儿童转诊至CCS批准的住院设施和特殊护理中心。
(b)CA 福利和机构 Code § 14093.06(b) 医疗管理承包商应遵守CCS计划的医疗资格规定。关于州CCS医疗资格规定解释的问题,或县CCS计划与医疗管理承包商之间关于这些规定解释的分歧,应由地方CCS计划与州CCS计划协商解决。CCS计划确定的解决方案应以书面形式告知医疗管理承包商。
(c)CA 福利和机构 Code § 14093.06(c) 在遵循根据CCS计划要求制定的治疗计划时,医疗管理承包商应确保及时将有特殊医疗保健需求的儿童转诊至CCS指定提供者,这些提供者应同时获得儿科和相应儿科亚专科的委员会认证。
(d)CA 福利和机构 Code § 14093.06(d) 医疗管理承包商应根据第14093.05条 (d) 款 (1) 项的规定,单独报告CCS承保服务和符合CCS条件的儿童的支出和节余。
(e)CA 福利和机构 Code § 14093.06(e) 所有已注册医疗管理承包商并寻求CCS计划福利的儿童,应保留对CCS计划医疗资格拒绝或服务授权拒绝的所有上诉和公正听证权利。关于上诉和公正听证的数量、性质和处理结果的信息,应作为提交给立法机构的年度报告的一部分,该报告内容为医疗管理承包商遵守CCS标准、规定和程序的情况。该报告应向公众公开。
(f)CA 福利和机构 Code § 14093.06(f) 该部门应与利益相关者团体协商,制定独特的儿科计划绩效标准和衡量指标,包括但不限于有特殊医疗保健需求的儿童的健康结果。

Section § 14093.07

Explanation

本节定义了加州寄养和Medi-Cal管理式医疗背景下使用的关键术语。“寄养儿童”是指由少年法庭监护或安置的儿童。“Medi-Cal管理式医疗计划”是指根据加州法律提供医疗服务的签约组织。“跨县安置”是指寄养儿童被安置在与其照护责任所在县不同的县。

为本条目的目的,以下定义适用:
(a)CA 福利和机构 Code § 14093.07(a) “寄养儿童”指任何依据第二部第一分部第二章第6条(自第300节起)或第601节或第602节被少年法庭羁押或安置的儿童。
(b)CA 福利和机构 Code § 14093.07(b) “Medi-Cal管理式医疗计划”指任何依据本章第2.7条(自第14087.3节起)、第2.9条(自第14088节起)或第2.91条(自第14089节起),或依据第八章第1条(自第14200节起)已与主管签订合同的个人或实体。
(c)CA 福利和机构 Code § 14093.07(c) “跨县安置”指任何寄养安置,其中儿童被安置在负责其照护和安置的县域之外。

Section § 14093.08

Explanation

本节规定,《健康与安全法典》中的某些规定,特别是条款 1371 和 1371.35,也适用于与州医疗保健服务部签订的医疗补助管理式医疗计划合同。这些合同属于本章或根据始于条款 14200 的第 8 章启动。

《健康与安全法典》的条款 1371 和 1371.35 适用于根据本章或第 8 章 (始于条款 14200) 与州医疗保健服务部签订的医疗补助管理式医疗计划合同。

Section § 14093.09

Explanation

加州的寄养儿童不需要强制加入医疗补助管理式医疗计划。他们只有在县儿童福利机构和寄养照护者认为对儿童有利且有可用名额的情况下才能加入。如果寄养儿童搬到不同的县,关于他们是应该留在当前的医疗补助计划还是转到新县的计划,将由儿童福利机构和寄养照护者根据可用性来决定。

州卫生服务部必须提供一个快速流程,以便在需要时,特别是当寄养儿童在县之间迁移时,在两个工作日内将他们从医疗补助管理式医疗计划中退出。此外,管理式医疗计划必须处理并支付由计划外医生为新县的寄养儿童提供的符合条件的索赔,但他们可能对某些服务要求事先批准。

(a)CA 福利和机构 Code § 14093.09(a) 寄养儿童不得被要求加入医疗补助管理式医疗计划。寄养儿童可自愿加入医疗补助管理式医疗计划,但仅限于负责儿童照护和安置的县儿童福利机构经与儿童的寄养照护者协商后,认定这样做符合儿童的最佳利益,且该部门认定儿童可加入该计划。
(b)CA 福利和机构 Code § 14093.09(b) 每当寄养儿童被安置在县外时,负责儿童照护和安置的县儿童福利机构应经与儿童的寄养照护者协商后,确定儿童是否应继续留在或已加入其将被安置的县或负责儿童照护和安置的县的医疗补助管理式医疗计划,只要该部门认定儿童可加入该计划。
(c)CA 福利和机构 Code § 14093.09(c) 州卫生服务部应为医疗补助管理式医疗计划制定紧急退出程序,该程序规定,对于县外安置的寄养儿童,应在该部门的注册承包商(或该部门,如果该部门没有注册承包商)收到由儿童福利服务机构、寄养照护者或经授权代表寄养儿童做出医疗决定的其他人提出的退出请求后的两个工作日内办理退出。
(d)CA 福利和机构 Code § 14093.09(d) 医疗补助管理式医疗计划应处理并支付由计划外提供者提交的、为县外安置的寄养儿童提供的、经适当证明的索赔,条件是这些儿童是该计划的医疗补助成员。本节不应被解释为阻止计划根据其既定的政策和程序要求对非紧急服务进行事先授权。

Section § 14093.10

Explanation

本法律规定了当寄养儿童(已加入县级医疗系统)被安置到其所在县以外的地方时,如何管理其医疗保健覆盖的程序。县儿童福利机构或缓刑部门必须在安置开始后的一个工作日内迅速决定儿童是否应留在当前的医疗系统。如果决定儿童应退出系统,他们必须立即请求办理退出手续。加州医疗保健服务部必须确保在两个工作日内完成紧急退出,并就此过程提供指导。

该法律要求,所有实施这些规则所需的程序,包括紧急指示,必须不迟于2009年1月1日制定完成。

(a)CA 福利和机构 Code § 14093.10(a) 凡是已加入根据第2.8条(自第14087.5节开始)设立的县级组织医疗系统的寄养儿童,如果被安置到县外安置点,负责该儿童照护和安置的县儿童福利机构或缓刑部门应与儿童的寄养照护者协商,确定该儿童是否应继续留在该县级组织医疗系统内。该决定应在县外安置开始后一个工作日内作出。
(b)CA 福利和机构 Code § 14093.10(b) 如果根据 (a) 款或在任何后续日期确定寄养儿童因县外安置应退出县级组织医疗系统,负责该儿童照护和安置的县儿童福利机构或缓刑部门应请求将该儿童从县级组织医疗系统内退出。该请求应提交给加州医疗保健服务部指定接收退出请求的实体,如果该部门没有指定实体,则提交给该部门,不迟于以下任一情况发生后的一个工作日内:
(1)CA 福利和机构 Code § 14093.10(b)(1) 县外安置开始。
(2)CA 福利和机构 Code § 14093.10(b)(2) 根据 (a) 款,最初在县外安置后仍留在县级组织医疗系统内的儿童,随后被确定应退出。
(c)CA 福利和机构 Code § 14093.10(c) 加州医疗保健服务部应与对寄养儿童医疗保健获取感兴趣的其他机构和组织协商,为县级组织医疗系统制定紧急退出程序,该程序应规定,在部门指定实体或(如果部门没有指定实体)部门收到由县儿童福利服务机构、县缓刑部门、寄养照护者或任何其他被授权代表寄养儿童作出医疗决定的人提出的退出请求后,在两个工作日内完成县外安置寄养儿童的退出。
(d)CA 福利和机构 Code § 14093.10(d) 部门应不迟于2009年1月1日发布全县信函或类似指示以实施 (c) 款,此后应通过任何必要的实施条例。