Section § 14165.50

Explanation

这项法律通过为马丁·路德·金社区医院争取必要的医疗补助(Medi-Cal)资金(一项公共医疗保健计划),确保其财务生存能力。该法规保证医院通过按服务收费支付和管理式医疗计划,至少获得其预计医疗补助(Medi-Cal)成本的100%。如果需要补充支付,州政府将寻求联邦批准来提供这些款项,洛杉矶县可以提供公共资金来弥补额外成本。

如果资金超出基本要求,则概述了分配超额资金和确保非联邦成本得到覆盖的具体方法。补充支付可在获得联邦批准后收取,公共资金必须专门用于指定的补充支付。任何未使用的资金应退还给县。

该法律还规定,医院不符合某些支付的资格,但可以获得其他款项,例如不成比例份额医院支付。最后,它允许在管理这些流程方面具有灵活性,并要求联邦批准以确保不与其他计划冲突。

(a)CA 福利和机构 Code § 14165.50(a) 为促进马丁·路德·金社区医院(一家曾服务于洛杉矶县马丁·路德·金-港口医院所服务过的南洛杉矶地区人口的私立非营利医院)的财务生存能力,医疗补助(Medi-Cal)资金应至少按照本节规定提供,或根据在后续或修订的医疗补助(Medi-Cal)支付系统下提供等额资金的机制提供。
(b)CA 福利和机构 Code § 14165.50(b) 医疗补助(Medi-Cal)对医院提供服务的支付,不包括根据2013年医疗补助(Medi-Cal)医院报销改进法案(第5.230条(自第14169.50节起))支付的任何款项,或由其他全州医院收费计划资助的款项,且不包括(d)款中规定的补充支付,应考虑医院提供服务所预计的医疗补助(Medi-Cal)成本,如本节所述。
(1)Copy CA 福利和机构 Code § 14165.50(b)(1)
(A)Copy CA 福利和机构 Code § 14165.50(b)(1)(A) 受(c)款第(2)项的约束,且无论任何其他法律规定,以按服务收费方式向医院支付的医疗补助(Medi-Cal)款项,包括根据第14105.28节授权的方法或后续或修订方法支付的款项,应提供至少等于医院每个财政年度预计医疗补助(Medi-Cal)成本100%的补偿。
(B)CA 福利和机构 Code § 14165.50(b)(1)(A)(B) 如果任何财政年度需要医疗补助(Medi-Cal)补充支付以达到(A)项所述的适用最低报销水平,部门应在必要时寻求联邦批准,以进行医疗补助(Medi-Cal)补充支付。
(2)Copy CA 福利和机构 Code § 14165.50(b)(2)
(A)Copy CA 福利和机构 Code § 14165.50(b)(2)(A) 在联邦法律允许的范围内,除第14165.51节(b)款第(3)项另有规定外,部门应要求在洛杉矶县服务医疗补助(Medi-Cal)受益人的医疗补助(Medi-Cal)管理式医疗计划,向医院支付为达到向医疗补助(Medi-Cal)管理式医疗参保者提供服务所需的补偿水平而确定的金额,该金额应不低于医院根据第(1)项按服务收费方式所获得的金额。这些金额应与医院、洛杉矶县和医疗补助(Medi-Cal)管理式医疗计划协商确定,并受(c)款第(2)项的约束。
(B)CA 福利和机构 Code § 14165.50(b)(2)(A)(B) 符合联邦法律规定,支付给在洛杉矶县服务医疗补助(Medi-Cal)受益人的医疗补助(Medi-Cal)管理式医疗计划的人头费率,应确定以反映(A)项所述的义务。在没有本项的情况下,根据精算认证和参保情况应支付给医疗补助(Medi-Cal)管理式医疗计划的增加款项,不应因本项而减少。
(C)CA 福利和机构 Code § 14165.50(b)(2)(A)(C) 收到(B)项所述增加款项的医疗补助(Medi-Cal)管理式医疗计划,不得收取费用或保留金额,或减少对医院的其他支付,从而导致对(A)项要求支付的金额的直接或间接减少。
(3)CA 福利和机构 Code § 14165.50(b)(3) 本款不应被解释为导致支付的款项低于在不考虑第(1)项和第(2)项要求的情况下,应支付给医院的医疗补助(Medi-Cal)服务补偿费率。
(c)CA 福利和机构 Code § 14165.50(c) 如果(b)款要求的适用最低报销水平导致向医院支付的款项高于在没有该要求的情况下应支付的补偿水平,并且在额外补偿方面需要非联邦份额时,以下规定适用:
(1)Copy CA 福利和机构 Code § 14165.50(c)(1)
(A)Copy CA 福利和机构 Code § 14165.50(c)(1)(A) 截至2016-17财政年度的每个财政年度,年度预算案中为医疗补助(Medi-Cal)计划拨款的普通基金金额,应资助额外支付的非联邦份额,只要在没有(b)款要求的情况下,医院提供的住院医院服务的补偿费率低于医院预计医疗补助(Medi-Cal)成本的77%。然而,对于(b)款第(2)项所述额外支付的非联邦份额,本项仅适用于与第14182节的实施以及2011年1月1日之后实施的其他强制性管理式医疗参保规定相关的住院服务。
(e)CA 福利和机构 Code § 14165.50(e) 尽管有任何其他法律规定,根据本条规定提供的所有款项,就《联邦法规》第42篇第447部分所规定的联邦最高支付限额下可用空间的任何确定而言,应被视为已支付,涉及适用的服务类别和医疗保健提供者类别。
(f)CA 福利和机构 Code § 14165.50(f) 就本条而言,以下定义适用:
(1)CA 福利和机构 Code § 14165.50(f)(1) “医院”指根据《联邦社会保障法》第XVIII篇和第XIX篇获得认证,并根据《健康与安全法》第2部第2章(自第1250条起)获得许可提供急性住院医院服务的医疗机构,包括该机构的所有组成部分,并在马丁·路德·金社区医院院区内设有住院医院服务地点。
(2)CA 福利和机构 Code § 14165.50(f)(2) “Medi-Cal管理式医疗计划”指任何与部门签订综合风险合同,根据本章或第8章(自第14200条起)的任何规定,向已注册的Medi-Cal受益人提供涵盖的全面医疗保健服务的个人、组织或实体。
(g)CA 福利和机构 Code § 14165.50(g) 就本条而言,医院预计的Medi-Cal费用应基于第14166.4条(b)款下应用的成本核算原则,但预计费用不应乘以联邦医疗援助百分比,且不受《加州法规》第22篇第3部第1分部第3章第7.5条(自第51536条起)规定的报销限制。预计的Medi-Cal费用应在每个财政年度开始前与医院协商确定,使用关于医院年度期间的最佳可用和合理的当前估算或预测,并应在财政年度开始时被视为最终确定,以用于(b)款所述的最低支付水平。
(h)CA 福利和机构 Code § 14165.50(h) 尽管有任何其他法律规定,医院无资格根据第14166.11条获得付款。然而,本款不应被解释为排除医院获得不均衡份额地位的资格,或排除其根据Medi-Cal州计划有权获得的任何联邦医疗补助不均衡份额医院付款。
(i)CA 福利和机构 Code § 14165.50(i) 除(h)款和第14165.51条(b)款(3)项中另有规定外,本条不应被解释为排除医院获得其有资格获得的任何其他付款,除了本条规定的付款之外。
(j)CA 福利和机构 Code § 14165.50(j) 尽管有任何其他法律规定,就第5部第6章第12条(自第17612.1条起)而言,本条所述的政府间转移,如洛杉矶县卫生服务部所有运营预算单位的实际净支出所示,在根据第17612.5条(b)款(6)项确定总成本时,不得通过应用推定的其他实体政府间转移金额或其他方式以任何方式减少。
(k)CA 福利和机构 Code § 14165.50(k) 尽管有《政府法典》第2篇第3部第1分部第3.5章(自第11340条起)的规章制定规定,部门可以通过全机构函件、全县函件或类似指示实施本条,无需采取进一步的监管行动。本条不应被解释为排除部门制定规章的权利。
(l)Copy CA 福利和机构 Code § 14165.50(l)
(1)Copy CA 福利和机构 Code § 14165.50(l)(1) 部门应获得必要的联邦批准或豁免,以实施本条并根据联邦法律允许的最大范围获得联邦配套资金。本条仅在有联邦财政参与的情况下实施,并仅限于此范围,且本条不危及任何其他州计划可获得的联邦财政参与。
(2)CA 福利和机构 Code § 14165.50(l)(2) 本条仅在获得任何必要的联邦批准的情况下实施,并仅限于此范围。
(m)CA 福利和机构 Code § 14165.50(m) 作为其自愿参与提供本条规定付款的非联邦份额的一部分,洛杉矶县应同意向州偿还州人员配备和行政费用的非联邦份额,这些费用直接归因于根据本条管理付款和相关政府间转移的成本。这些费用应有文件记录并接受县的审查。

Section § 14165.51

Explanation

这项法律概述了加利福尼亚州将如何在2026年1月1日前为向Medi-Cal患者提供服务的医院建立新的支付系统。这个被称为“定向支付报销方法”的系统,旨在确保医院至少能报销其住院服务预计成本的72%。此外,医院每年还将为其服务额外获得2500万美元。

该方法侧重于提高质量,并将支付与价值和结果挂钩,同时确保现金流顺畅并采纳医院的意见。预测将每年进行,医院必须提供有关其合同和服务使用情况的信息。

在洛杉矶县,Medi-Cal计划需要增加支付以符合新系统。本节只有在获得联邦批准并拨付必要资金后才能实施。

(a)Copy CA 福利和机构 Code § 14165.51(a)
(1)Copy CA 福利和机构 Code § 14165.51(a)(1) 对于不迟于2026年1月1日开始的服务日期,部门应根据《联邦法规》第42卷第438.6(c)节,建立适用于该医院的Medi-Cal管理式医疗定向支付报销方法。
(2)CA 福利和机构 Code § 14165.51(a)(2) 该定向支付报销方法应至少包括:
(A)CA 福利和机构 Code § 14165.51(a)(2)(A) 为合同医院住院服务提供报销,以便医院就住院服务获得的合计管理式医疗报销(不包括根据第5.230条(自第14169.50节起)支付的任何款项),经部门预计,至少等于该医院住院服务预计Medi-Cal成本的72%,这些成本与第14182节的实施以及2011年1月1日之后实施的其他强制性管理式医疗注册规定相关。
(B)CA 福利和机构 Code § 14165.51(a)(2)(B) 以部门预计每年总计两千五百万美元($25,000,000)的形式和方式,向医院提供额外的合同医院住院和医院门诊服务报销,除了分段(A)中描述的金额之外。
(C)CA 福利和机构 Code § 14165.51(a)(2)(C) 与部门的综合质量战略的目标和宗旨保持一致。
(D)CA 福利和机构 Code § 14165.51(a)(2)(D) 在适当情况下,除了服务的使用和可及性之外,将支付与价值和结果挂钩,并与部门根据分段(C)选择的措施保持一致。
(E)CA 福利和机构 Code § 14165.51(a)(2)(E) 在制定时应考虑医院现金流的稳定性。
(F)CA 福利和机构 Code § 14165.51(a)(2)(F) 应与医院协商制定。
(3)Copy CA 福利和机构 Code § 14165.51(a)(3)
(A)Copy CA 福利和机构 Code § 14165.51(a)(3)(A) 部门应每年根据前瞻性原则,按照第(2)款分段(A)和(B)作出预测,并且可以按总体或个体服务水平,或两者兼顾的方式制定预测。
(B)CA 福利和机构 Code § 14165.51(a)(3)(A)(B) 部门可以要求Medi-Cal管理式医疗计划和医院在部门指定的时间、形式和方式下,提交有关合同费率以及预期或实际服务使用情况的信息。
(C)CA 福利和机构 Code § 14165.51(a)(3)(A)(C) 如果根据第(2)款规定的支付给医院的款项,连同任何其他报销,超过了联邦法律或法规对医疗补助报销的任何限制,则Medi-Cal管理式医疗计划支付的款项应予以减少,以符合适用的联邦限制。
(D)CA 福利和机构 Code § 14165.51(a)(3)(A)(D) 在根据第(1)款建立报销方法时,以及为洛杉矶县的Medi-Cal管理式医疗计划根据分款(b)向医院增加支付款项而设定的参数时,部门应考虑旨在使医院根据本节尽快收到款项,并以持续或定期的方式支持医院现金流稳定性的策略。
(4)CA 福利和机构 Code § 14165.51(a)(4) 在为实现第(2)款中确定的目标或遵守联邦要求所必需的范围内,部门可以与医院协商,调整或修改定向支付报销方法,以符合适用的联邦要求,并与精算费率制定原则和标准保持一致。
(b)Copy CA 福利和机构 Code § 14165.51(b)
(1)Copy CA 福利和机构 Code § 14165.51(b)(1) 洛杉矶县的Medi-Cal管理式医疗计划应根据部门根据本节建立的定向支付方法的要求以及根据分款(c)发布的指导,增加对医院的支付。
(2)CA 福利和机构 Code § 14165.51(b)(2) 除第(3)款另有规定外,本节不应被解释为阻止医院在收到本节规定的款项之外,再收取其有资格获得的任何其他款项。
(3)CA 福利和机构 Code § 14165.51(b)(3) 对于本节全部或部分实施的任何服务日期,且无论任何其他法律规定如何,Medi-Cal管理式医疗计划不应被要求根据第14165.50节进行任何支付。
(c)CA 福利和机构 Code § 14165.51(c) 尽管有《政府法典》第2卷第3部第1部分第3.5章(自第11340节起)的规章制定规定,部门可以通过全县信函、计划信函、提供者公告、信息通知或类似指示,实施、解释或具体化本节的全部或部分内容,无需采取任何进一步的监管行动。
(d)Copy CA 福利和机构 Code § 14165.51(d)
(1)Copy CA 福利和机构 Code § 14165.51(d)(1) 部门应寻求其认为实施本节所需的任何联邦批准。