Section § 14089

Explanation

本节旨在为特定区域的Medi-Cal受助人提供管理式医疗选择。其目标是通过提供各种管理式医疗计划,如健康维护组织(HMO)和预付医疗计划,使医疗服务更易获得,允许受助人从多个计划中进行选择。Medi-Cal的管理式医疗计划必须符合法律标准,并接受成本、覆盖范围和质量方面的审查。受益人有30天时间选择计划,如果其提供者是管理式医疗计划的一部分,他们可以维持现有的医患关系。如果他们不选择,将自动被纳入一个计划。某些县正在实施一项针对个性化提供者目录的试点项目,旨在改善受益人的信息获取和选择。

该法规还描述了项目资金标准、行政服务合同,并允许县雇员加入这些医疗计划。它赋予部门对费率和合同条款的权力,并要求合同成为公共记录。

(a)CA 福利和机构 Code § 14089(a) 本条的宗旨是为居住在明确划定地理区域的Medi-Cal受助人提供全面的管理式医疗计划服务。此外,本条的宗旨是通过允许Medi-Cal受助人从两个或更多管理式医疗计划或按服务收费的管理式病例安排中进行选择,包括但不限于健康维护组织、预付医疗计划和初级保健病例管理计划,从而最大程度地提高医疗服务的可及性。独立执业协会、健康保险公司、私人基金会、大学医疗中心系统、非营利诊所及其他初级保健提供者,如果其组织和运营为管理式医疗计划,以提供预防性管理式医疗计划服务,则可作为本条下Medi-Cal受助人的选择。
(b)CA 福利和机构 Code § 14089(b) 本部门可以征求提案,然后应根据相对成本、提供的覆盖范围、所提供医疗服务的质量、医疗计划或承运人的财务稳定性、受助人获得服务的途径、成本控制策略、同行和社区在质量控制中的参与、对预防性和管理式医疗服务的重视以及医疗计划满足以下两项所有要求的能力来签订合同:
(1)CA 福利和机构 Code § 14089(b)(1) 在法律要求的情况下,由管理式医疗部主任和保险专员进行认证。
(2)CA 福利和机构 Code § 14089(b)(2) 符合以下所有要求:
(A)CA 福利和机构 Code § 14089(b)(2)(A) 医疗计划应满足所有适用的州和联邦法律要求,以作为Medi-Cal管理式医疗承包商参与。
(B)CA 福利和机构 Code § 14089(b)(2)(B) 医疗计划应符合本部门为实施本条而制定的任何标准。
(C)CA 福利和机构 Code § 14089(b)(2)(C) 医疗计划获得本部门批准参与本条下的试点项目。
(c)Copy CA 福利和机构 Code § 14089(c)
(1)Copy CA 福利和机构 Code § 14089(c)(1) (A) 提案应以按人头付费、预付或后付的方式,向指定的符合条件的人群提供预防性和管理式医疗服务。
(B)CA 福利和机构 Code § 14089(c)(1)(B) 根据本条规定,符合联邦老年、盲人和残疾人补充保障收入计划(美国法典第42卷第7章第16分章(自第1381条起))资格的受益人,自愿参加Medi-Cal管理式医疗计划。
(2)CA 福利和机构 Code § 14089(c)(2) 根据本节设立的每个项目的费用,不得超过本部门估计在同一地理区域内按服务收费的Medi-Cal计划下为所有服务和要求支付的总金额。
(d)Copy CA 福利和机构 Code § 14089(d)
(1)Copy CA 福利和机构 Code § 14089(d)(1) 符合条件的受益人有权参加根据本条签订的、在其居住地理区域内生效的任何医疗计划。本部门应向受助人提供信息,概述根据本节在其居住地理区域内可用的每个医疗计划的福利和限制。Medi-Cal或CalWORKs申请人或受益人应被告知可用的医疗选择,包括获得Medi-Cal福利的方式。县应确保每位受益人了解这些选择,并被告知可以获得医疗选择介绍。
(2)CA 福利和机构 Code § 14089(d)(2) 在Medi-Cal或CalWORKs受助人被告知第 (1) 款所述医疗选择之日起30天内,受助人应书面表明其选择的可用医疗计划之一,以及其选择的与所选医疗计划签订合同的初级保健提供者或诊所。尽管本款规定了30天的截止日期,但如果受益人在收到注册表格之日起30天内请求获取整个服务区域的目录,则选择计划的截止日期应从该请求之日起再延长30天。
(3)CA 福利和机构 Code § 14089(d)(3) 本分款所述的医疗选择信息应包括以下要素:
(A)CA 福利和机构 Code § 14089(d)(3)(A) 每个受益人或符合条件的申请人应至少获得一份个性化提供者名录,其中包含每个初级保健提供者(按专科或诊所分类)的姓名、地址、电话号码以及专科(如有),这些提供者参与了该受益人或申请人所选的每个管理式医疗计划选项。这些信息应按地理区域划分,并以初级保健提供者和诊所的名称呈现。信息应根据医疗计划每月向部门电子提供的信息进行更新,以反映医疗计划提供者网络的变化。地理区域应基于申请人的居住地址、未成年申请人的学校地址、申请人的工作地址,或部门在与医疗计划代表、立法工作人员和消费者利益相关者协商后认为适当的任何其他因素。此外,所有地理管理式医疗计划提供者网络的整个服务区域名录(包括但不限于每个初级保健提供者和医院的姓名、地址和电话号码)应提供给向医疗选择承包商提出请求的受益人或申请人。每个个性化提供者名录应包含关于整个服务区域名录可用性的信息,提供受益人请求整个服务区域名录的电话号码,并附带一张已付邮资的邮寄卡,用于索取整个服务区域名录。个性化提供者名录将根据本条在萨克拉门托县作为试点项目实施,并根据第2.7条(自第14087.305节起)在洛杉矶县(Two-Plan Model)实施。所使用的内容、形式和地理区域将由部门与一个工作组协商确定,该工作组应包括医疗计划代表、立法工作人员和消费者利益相关者,并重点吸纳来自洛杉矶县和萨克拉门托县的利益相关者。个性化提供者名录可以包含每个医疗计划的专区。在试点项目实施之前,部门应与消费者利益相关者、立法工作人员和医疗计划协商,确定试点项目的参数、方法和评估流程。此后,试点项目应至少实施两年。在两个县作为试点项目运行两年后,部门应与消费者利益相关者、立法工作人员和医疗计划协商,决定是否在全州范围内将个性化提供者名录作为永久项目实施。如有必要,试点项目应在最初的两年期之后继续进行,直至做出此决定。本试点项目仅在对部门预算无影响的情况下实施。
(B)CA 福利和机构 Code § 14089(d)(3)(B) 每个受益人或符合条件的申请人应被告知,如果其现有治疗提供者是与任何可用医疗计划签约的初级保健提供者或诊所,并且有可用能力并同意继续治疗该受益人或符合条件的申请人,则受益人或申请人可以选择在管理式医疗选项中继续其已建立的患者-提供者关系。
(C)CA 福利和机构 Code § 14089(d)(3)(C) 每个受益人或符合条件的申请人应被告知,如果受益人或申请人未能做出选择,则受益人或申请人将被分配并注册到某个医疗计划中。
(4)CA 福利和机构 Code § 14089(d)(4) 在受益人或符合条件的申请人选择医疗计划时,部门应在适用情况下,鼓励受益人或符合条件的申请人书面表明其选择的与所选医疗计划签约的初级保健提供者或诊所。
(5)CA 福利和机构 Code § 14089(d)(5) 自指定县实施地理管理式医疗项目之日起,未按照第 (2) 款选择医疗计划的Medi-Cal或CalWORKs受益人,将被分配并注册到在其居住区域内提供服务的适当医疗计划中。
(6)CA 福利和机构 Code § 14089(d)(6) 如果受益人或符合条件的申请人未选择初级保健提供者或诊所,或未选择可用的初级保健提供者,则由受益人选择或分配给受益人的医疗计划应确保受益人在注册后30天内选择初级保健提供者或诊所,或在注册后40天内被分配给初级保健提供者。

Section § 14089.1

Explanation

本法律条款规定,任何营销活动在开始前都必须获得部门批准,并遵循另一条款中概述的程序。

依照第14408条规定的程序,所有营销活动均须事先获得部门批准。

Section § 14089.2

Explanation

这项法律规定,与按固定金额接收资金以照护患者的医疗系统(称为“按人头付费医疗系统”)签订的每份合同,都必须包含一个供Medi-Cal受益人提出投诉的流程。卫生部门负责为此流程制定规则,并确保存在向该医疗系统以外的实体提出上诉的选项。

依照第8章(自第14200条起)所要求的程序,与按人头付费医疗系统签订的每份合同均应规定申诉程序,供Medi-Cal受益人提交申诉。该部门应为这些程序制定标准,以包括向按人头付费医疗系统以外的实体提出上诉。

Section § 14089.3

Explanation
这项法律规定,如果保险公司或医疗机构雇佣了被联邦医疗保险或加州医疗补助计划暂停资格的医疗服务提供者,部门就不能与它们签订合同。

Section § 14089.4

Explanation
这项法律允许该部门向保险部或管理式医疗保健部寻求建议。它还要求他们咨询医疗补助欺诈和虐待老年人司以及其他相关机构。目的是评估潜在承包商的资质、履约能力和财务稳定性。

Section § 14089.05

Explanation

这项法律允许圣迭戈县设立一个特殊的健康项目,帮助Medi-Cal受助人获得各种医疗服务,如医生检查和预防性护理。该县可以从州和联邦计划中获得资金来支付部分费用,甚至在需要时寻求更多资金。

该县可以组建一个由当地居民和医疗专业人员组成的咨询委员会,为项目的实施提供意见和监督。委员会成员是志愿者,可以报销差旅费和儿童保育费。

该项目包括选择可以在此计划下运营的健康计划,但这些计划在竞争州合同之前需要获得县的批准。印第安人健康机构有特殊规定,允许它们直接与州签订合同。

重要的是,圣迭戈县不对其他签约医疗服务提供者的行为承担财务责任。该法律还允许州政府在符合州利益的情况下终止合同,但需提前通知健康计划。

(a)Copy CA 福利和机构 Code § 14089.05(a)
(1)Copy CA 福利和机构 Code § 14089.05(a)(1) 部门经圣迭戈县监事会批准后,可在圣迭戈县实施一个多计划项目,以便根据本章向符合条件的Medi-Cal受助人提供福利。根据本节在圣迭戈县实施的多计划项目应提供Medi-Cal计划下的诊断、治疗和预防服务,以及额外福利,包括但不限于医疗相关交通、全面患者管理以及转介至其他支持服务。
(2)CA 福利和机构 Code § 14089.05(a)(2) 圣迭戈县应有资格获得根据第14163节(p)款(1)项转拨的资金,用于本节的制定和实施。部门应在本节颁布后,将部门为圣迭戈县分配的这笔资金支付给圣迭戈县,以报销项目开发的部分费用。在州和联邦法律允许的最大范围内,这些资金应由部门分配给圣迭戈县支出,其方式应符合Medicaid计划下联邦财政参与的资格,且部门应加快向圣迭戈县支付联邦资金。部门应寻求额外的州、联邦和其他资金,以支付圣迭戈县开发多计划项目所产生的超出本节要求支付的费用,且部门应协助该县获得额外资金。
(b)Copy CA 福利和机构 Code § 14089.05(b)
(1)Copy CA 福利和机构 Code § 14089.05(b)(1) 圣迭戈县可以设立一个由消费者代表和医疗专业人员代表组成的咨询委员会。该委员会应向圣迭戈县卫生与公共服务局提供建议,并审查和评论多计划项目实施的所有方面。咨询委员会应就州Medi-Cal政策在圣迭戈县Medi-Cal管理式医疗计划中的实施提供建议。监事会的每位监事应至少任命一名成员到咨询委员会,每位监事应从其所在选区任命相同数量的成员。咨询委员会应就提交给监事会的所有试点项目政策和问题进行投票。
(2)CA 福利和机构 Code § 14089.05(b)(2) 尽管有任何其他法律规定,根据本节设立的咨询委员会成员,如果该成员是Medi-Cal受助人,或者如果以下所有条件均适用,则不应被视为对部门签订的合同有利害关系,其含义在《政府法典》第一编第四部第一章第四条(自第1090节起)之内:
(A)CA 福利和机构 Code § 14089.05(b)(2)(A) 该成员被任命代表医生、医疗从业者、医院、药店或其他医疗机构的利益。
(B)CA 福利和机构 Code § 14089.05(b)(2)(B) 该合同授权该成员或其所代表的组织在多计划项目下提供Medi-Cal服务。
(C)CA 福利和机构 Code § 14089.05(b)(2)(C) 该合同包含与该成员被任命代表的其他个人或组织签订的合同基本相同的条款和条件。
(D)CA 福利和机构 Code § 14089.05(b)(2)(D) 该成员不影响或试图影响咨询委员会或咨询委员会的另一成员,以建议部门签订该成员有利害关系的合同。
(E)CA 福利和机构 Code § 14089.05(b)(2)(E) 该成员向咨询委员会披露利害关系,并对合同的任何建议弃权投票。
(F)CA 福利和机构 Code § 14089.05(b)(2)(F) 咨询委员会在其官方记录中注明该成员的披露和弃权。
(3)CA 福利和机构 Code § 14089.05(b)(3) 咨询委员会成员不应因履行成员职责相关的活动而获得报酬,但作为Medi-Cal受助人的成员应由圣迭戈县报销适当金额,用于其根据本节履行职责所产生的差旅和儿童保育费用。作为Medi-Cal受助人的咨询委员会成员,经县酌情决定,也可由圣迭戈县报销其根据本节履行职责所花费的时间费用。
(c)CA 福利和机构 Code § 14089.05(c) 经部门酌情决定,圣迭戈县、部门或其他适当实体可以以下列方式执行以下任何一项,以实现符合条件的受益人纳入项目的整合、对受益人个人和家庭需求及情况的评估,以及及时将受益人转介至医疗保健和其他服务以满足其个人和家庭需求:
(1)CA 福利和机构 Code § 14089.05(c)(1) 确定医疗补助(Medi-Cal)申请人和受助人的资格,其方式和环境应便于受助人和申请人使用。
(2)CA 福利和机构 Code § 14089.05(c)(2) 开展注册活动,确保受助人有机会以便于其使用的方式和环境选择其提供者。
(3)CA 福利和机构 Code § 14089.05(c)(3) 部门可以与县协商并修订其合同,以规定具体的质量改进活动,并可以要求每个健康计划参与这些活动。部门也应参与县的质量改进活动。
(d)CA 福利和机构 Code § 14089.05(d) 尽管有第14089节或任何其他法律规定,圣地亚哥县根据本节或第14089节与部门签订合同时,不对因部门、部门的其他承包商、医疗保健或其他服务提供者或医疗补助(Medi-Cal)受助人的作为或不作为而造成的人身或财产损害承担责任。本节不免除圣地亚哥县因其自身作为或不作为而产生的责任。
(e)CA 福利和机构 Code § 14089.05(e) 圣地亚哥县根据第14089节或本节与部门签订合同时,没有法律义务向医疗补助(Medi-Cal)受助人提供医疗保健或其他服务,也不对部门的其他承包商或医疗保健或其他服务提供者承担财务责任,除非部门与县之间的合同中另有明确规定。
(f)CA 福利和机构 Code § 14089.05(f) 尽管有第14089.6节的规定,部门可以根据现有合同中规定的条款和条件,随时终止与预付健康计划或初级保健病例管理计划在圣地亚哥县提供的任何现有管理式医疗合同,只要部门认定终止符合州的最佳利益。部门应在终止前至少90天通知现有预付健康计划。部门应在终止前至少30天通知初级保健病例管理计划。
(g)CA 福利和机构 Code § 14089.05(g) 部门与圣地亚哥县根据第14089节或本节签订的所有合同均不得为任何第三方利益,且县与任何其他方之间不得建立第三方受益人关系,除非部门与圣地亚哥县之间的合同中另有明确规定。
(h)Copy CA 福利和机构 Code § 14089.05(h)
(1)Copy CA 福利和机构 Code § 14089.05(h)(1) 就本节而言,“多计划项目”是指本节授权的一项计划,其中由县指定并经部门批准的若干获得诺克斯-基恩(Knox-Keene)许可的健康计划,应是唯一获准在圣地亚哥县内运营的医疗补助(Medi-Cal)管理式医疗健康计划,经部门批准的特殊项目除外。
(2)CA 福利和机构 Code § 14089.05(h)(2) 指定的健康计划应包括但不限于由传统医疗补助(Medi-Cal)医生、社区健康中心、社区诊所、卫生系统(包括医院和其他提供者)或其组合赞助的健康计划。
(3)CA 福利和机构 Code § 14089.05(h)(3) 参与的健康计划应首先由县指定,报部门批准。经部门批准的健康计划有资格与部门签订合同。县的指定和部门的批准仅为健康计划提供了竞争合同的机会,并不保证与州签订合同。
(4)CA 福利和机构 Code § 14089.05(h)(4) 县施加的指定要求不得与部门、联邦医疗补助(Medicaid)计划和医疗补助(Medi-Cal)计划施加的要求相冲突,未经部门批准,不得施加比部门、联邦医疗补助(Medicaid)计划和医疗补助(Medi-Cal)计划更严格的要求。
(5)CA 福利和机构 Code § 14089.05(h)(5) 县对健康计划的指定将持续至医疗补助(Medi-Cal)合同期满。
(i)CA 福利和机构 Code § 14089.05(i) 本节中的任何内容均不免除县根据第5部分(从第17000节开始)施加的或通过与部门以外实体签订合同而承担的职责或责任。
(j)CA 福利和机构 Code § 14089.05(j) 圣地亚哥县的印第安人医疗机构可以作为医疗补助(Medi-Cal)按服务收费病例管理提供者直接与部门签订合同,独立于地理管理式医疗计划,或者可以参与一个或多个地理管理式医疗计划的网络。与部门签订合同作为按服务收费病例管理提供者的印第安人医疗服务机构可以招募医疗补助(Medi-Cal)受助人,包括但不限于属于任何地理管理式医疗强制注册援助代码的受助人。

Section § 14089.5

Explanation
本节允许部门或其授权代理人进行审计或审查,以确保合同符合特定法规。这些检查可以随时进行,甚至无需事先通知,并且如果需要,总检察长可能会提供协助。如果主任认为有必要保护受益人的健康或医疗补助计划的资金,部门可以全部或部分终止合同。

Section § 14089.6

Explanation

本法律条款解释了现有预付医疗计划和初级护理病例管理合同不会仅仅因为新法规而取消。当这些合同到期时,部门将通过善意协商寻求一次续签。这些计划仍然可以服务其现有的Medi-Cal成员并增加新成员。一旦这些续签合同最终结束,如果符合特定要求,这些医疗计划将有机会再次申请成为新承包商。

部门根据第7章(自第14088条起)和第8章(自第14200条起)订立的现有预付医疗计划和初级护理病例管理合同,不得仅因本条在由预付医疗计划和初级护理病例管理承包商提供服务的区域实施而终止。这些合同期满后,部门应就这些合同的一次续签进行善意协商。这些计划可以继续为其Medi-Cal参保人提供服务,并招募新的受益人。这些续签合同期满或最终终止后,并在符合所有适用要求的前提下,这些区域的预付医疗计划和初级护理病例管理承包商应有机会作为本条下的新承包商参与。

Section § 14089.07

Explanation

本节规定,萨克拉门托县卫生与公众服务部可以设立一个利益相关者咨询委员会,就医疗保健服务提供建议。该委员会将由Medi-Cal受益人、患者代表和医疗保健提供者等各类利益相关者组成。他们可以向州医疗保健服务部提出政策建议,以改善医疗服务协调并提升服务质量。此外,委员会还可以向当地的管理式医疗机构索取报告,并就报告提供反馈,重点关注服务质量和可及性等方面。重要的是,该委员会及其行政费用不得使用州普通基金资金。

(a)CA 福利和机构 Code § 14089.07(a) 萨克拉门托县卫生与公众服务部可以设立一个利益相关者咨询委员会,就根据本条、第14182节以及第3.6部分(自第15909节起)在该县提供的医疗保健服务提供意见。该咨询委员会应包括但不限于Medi-Cal受益人、患者代表、医疗保健提供者以及Medi-Cal管理式医疗健康计划的代表。
(b)CA 福利和机构 Code § 14089.07(b) 咨询委员会可以向州医疗保健服务部提交书面意见,内容涉及旨在改善与传统和安全网提供者的协调、增强该县医疗保健服务系统能力以及改善医疗保健服务和健康结果的政策。
(c)CA 福利和机构 Code § 14089.07(c) 咨询委员会可以书面请求并接收萨克拉门托县任何管理式医疗健康计划提交给该部门的最终报告,只要该报告不属于根据《政府法典》第1篇第10分部(自第7920.000节起)或任何其他合同、法定或法律豁免或特权而免于披露的范围。咨询委员会可以审查这些报告并向该部门提供书面意见,其中可能包括对可及性、质量和消费者保护等问题的评估。
(d)CA 福利和机构 Code § 14089.07(d) 不得使用州普通基金资金资助咨询委员会的费用,也不得资助该县产生的任何相关行政费用。

Section § 14089.7

Explanation
这项法律允许部门快速制定紧急规定,以应对与公共和平、健康、安全或福利相关的紧急情况,并且可以绕过常规的审查程序。这些紧急规定及其首次更新的有效期最长为180天。现有的规定除非部门按照适当程序进行修改,否则将继续有效。

Section § 14089.08

Explanation

这项法律允许萨克拉门托县设立一个咨询委员会,专门负责改善口腔健康和牙科护理服务,包括预防和与Medi-Cal相关的服务。该委员会将由各种地方组织、牙科学会和感兴趣的个人组成。其职责是就Medi-Cal计划下牙科服务的改进向州或县卫生部门提供建议和反馈。法律规定咨询委员会与州卫生官员定期举行会议,以分享信息和改进服务,包括跟踪绩效数据。该委员会还可以与县健康和人类服务部的咨询小组合作。重要的是,州普通基金的资金不得用于支付该委员会的费用。

(a)CA 福利和机构 Code § 14089.08(a) 萨克拉门托县可以设立一个利益相关者咨询委员会,就口腔健康和牙科护理服务(包括预防和教育服务、牙科管理式医疗以及按服务收费的Denti-Cal)的提供提供意见。该咨询委员会应包括但不限于当地非营利组织、萨克拉门托“前五年”委员会的代表、当地牙科学会的代表和成员、当地健康和人类服务代表、Medi-Cal牙科管理式医疗计划的代表、Medi-Cal参保者以及其他感兴趣的个人。该咨询委员会可以每月召开会议。
(b)CA 福利和机构 Code § 14089.08(b) 咨询委员会可以向州医疗保健服务部或萨克拉门托县监事会(视情况而定)提交书面意见,内容涉及在Medi-Cal计划或县管理的医疗保健系统下,改善萨克拉门托口腔健康和牙科服务提供的政策。
(c)CA 福利和机构 Code § 14089.08(c) 州医疗保健服务部应定期(但至少每季度一次)与咨询委员会举行会议,以促进沟通、信息传播以及改善萨克拉门托县Medi-Cal计划下口腔健康和牙科护理服务的提供。信息传播应包括该部门使用的绩效衡量指标和基准报告的数据。
(d)CA 福利和机构 Code § 14089.08(d) 咨询委员会可以定期(但至少每年两次)与根据第14089.07节设立的萨克拉门托县健康和人类服务部咨询委员会举行会议。
(e)CA 福利和机构 Code § 14089.08(e) 州普通基金的资金不得用于资助咨询委员会的费用或资助县产生的任何相关行政费用。

Section § 14089.8

Explanation

本法律规定,为了省钱,制定与本条相关的合同的流程将被加快。

这些合同将不经过通常的竞争性招标流程,并且不受《公共合同法》中某些规则的约束。

(a)CA 福利和机构 Code § 14089.8(a) 为实现最大程度的成本节约,州立法机关认定并宣布,对于本条下的合同,一种加速的合同流程是必要的。
(b)CA 福利和机构 Code § 14089.8(b) 本条下的合同应以非招标方式进行,并应豁免于《公共合同法》第二编第二部分第二章(自第10290条起)。

Section § 14089.09

Explanation

这项法律旨在通过与牙科健康计划签订绩效合同,确保达到质量和及时护理标准,从而改善萨克拉门托和洛杉矶的Medi-Cal参与者获得牙科护理的机会。它为萨克拉门托的患者引入了受益人牙科例外 (BDE) 流程,这些患者如果无法通过其管理式医疗计划及时获得牙科服务,可以转为按服务收费的Denti-Cal,在那里他们可以选择自己的牙医。

BDE流程应有明确的步骤,包括通知受益人他们的选择,并在线和通过邮件提供表格。如果无法快速安排服务预约,该部门将批准他们转为按服务收费。法律规定在预约后进行后续电话回访,并指示该部门定期在线报告BDE请求和结果,同时根据健康信息法律保护个人信息隐私。

(a)CA 福利和机构 Code § 14089.09(a) 立法机关的意图是通过实施绩效合同,确保牙科健康管理式医疗计划符合质量标准和及时获得牙科护理,从而改善萨克拉门托县和洛杉矶县参加牙科健康管理式医疗计划的Medi-Cal受益人获得口腔健康和牙科护理服务的机会,如第14459.6节所载,并在适用时,为萨克拉门托县的Medi-Cal受益人实施受益人牙科例外流程,以便通过按服务收费的Denti-Cal获得牙科护理。
(b)Copy CA 福利和机构 Code § 14089.09(b)
(1)Copy CA 福利和机构 Code § 14089.09(b)(1) 医疗保健服务部主任应根据第14131.15节行使其权力,为萨克拉门托县强制参加牙科健康计划的Medi-Cal受益人建立受益人牙科例外 (BDE) 流程,如第 (2) 款所述。BDE流程应不迟于2012年7月1日实施,并在萨克拉门托县强制性牙科护理注册生效期间持续有效。该部门应就BDE流程的潜在修改咨询根据第14089.08节设立的咨询委员会。为解决紧急牙科护理问题,该部门应在BDE下建立具体流程以适应这些问题。
(2)CA 福利和机构 Code § 14089.09(b)(2) BDE应适用于萨克拉门托县的Medi-Cal牙科管理式医疗受益人,这些受益人根据适用的合同时间框架以及根据1975年《诺克斯-基恩医疗服务计划法》(《健康与安全法典》第2部第2.2章(自第1340节起))无法通过其管理式医疗计划获得服务。BDE应允许受益人选择退出Medi-Cal牙科管理式医疗,并转入按服务收费的Denti-Cal,在该计划下,受益人可以持续选择自己的牙科服务提供者。受益人应保留在按服务收费的Denti-Cal中,直到他或她选择重新加入牙科管理式医疗安排。
(3)CA 福利和机构 Code § 14089.09(b)(3) 受益人应通过部门的信函被告知BDE选项,该信函应详细说明流程、如何填写BDE表格的说明以及在哪里获取BDE表格。BDE表格的纸质副本应随部门的信函一同寄送。BDE表格、如何填写BDE表格的说明以及流程描述也应发布在部门的互联网网站上,以便受益人和公众轻松访问。该部门还应通知牙科管理式医疗计划BDE流程及其运作。
(4)CA 福利和机构 Code § 14089.09(b)(4) 收到BDE表格后,该部门应在不超过三个工作日内联系受益人。该部门应在联系受益人之日起的五个工作日内,与受益人和牙科计划合作,在适用的合同时间框架内并根据1975年《诺克斯-基恩医疗服务计划法》(《健康与安全法典》第2部第2.2章(自第1340节起))安排预约。
(A)CA 福利和机构 Code § 14089.09(b)(4)(A) 如果无法安排预约,该部门应批准并处理BDE,并将受益人转入按服务收费的Denti-Cal。
(B)CA 福利和机构 Code § 14089.09(b)(4)(B) 如果可以安排预约,受益人应在预约后接到部门的后续电话,以评估就诊情况并确定是否需要任何额外跟进。
(5)CA 福利和机构 Code § 14089.09(b)(5) 根据第 (4) 款 (B) 项中确定的后续跟进,如果未发现合同要求服务的额外获取问题,BDE应予关闭,受益人应保留在所选的牙科计划中。
(c)CA 福利和机构 Code § 14089.09(c) 部门应采取一切必要措施,实施本节所述的BDE流程,并应每月在其互联网网站上公开报告请求BDE的个人数量以及每项请求的具体结果,包括但不限于关于受BDE流程约束的访问类型、所提供的服务、及时获得护理的描述、提供服务的交付系统、受益人满意度以及部门对结果的看法等汇总数据。部门互联网网站上提供的信息应根据《1996年健康保险流通与责任法案》(HIPAA),包括《联邦法规法典》第45卷第164.514节的规定进行去识别化处理,并且不得根据《1977年信息实践法案》(Chapter 1 (commencing with Section 1798) of Title 1.8 of Part 4 of Division 3 of the Civil Code)包含任何个人身份信息。
(d)CA 福利和机构 Code § 14089.09(d) 部门在制定BDE表格及相关材料时,应与利益相关者进行协商。