Section § 14088

Explanation

本节旨在确保医疗补助计划高效运行,在控制成本的同时,确保人们能够获得高质量的医疗服务。它解释了哪些人或机构可以作为初级保健提供者,包括愿意管理患者护理的医生、诊所或医院。本节还定义了“初级保健病例管理”(负责转诊和管理患者护理)和“修改后的初级保健病例管理”(主要侧重于诊室就诊)等术语。此外,本节还说明了什么是紧急服务,并根据邮政编码指定了服务区域。非医师医疗执业者,如执业护士或医师助理,则根据他们在监督下可以提供的服务类型进行定义。

(a)CA 福利和机构 Code § 14088(a) 本条的宗旨是确保医疗补助计划以最具成本效益和效率的方式运作,拥有最适数量的医疗补助服务提供者,并确保护理质量和已知的服务可及性。
(b)CA 福利和机构 Code § 14088(b) 就本条而言,以下定义适用:
(1)CA 福利和机构 Code § 14088(b)(1) “初级保健提供者”指以下任一:
(A)Copy CA 福利和机构 Code § 14088(b)(1)(A)
(i)Copy CA 福利和机构 Code § 14088(b)(1)(A)(i) 任何内科医生、全科医生、妇产科医生、儿科医生、家庭医师和外科医生、非医师医疗执业者,或任何目前已加入医疗补助计划并同意向医疗补助受益人提供病例管理的初级保健诊所、乡村医疗诊所、社区诊所或医院门诊诊所。
(ii)CA 福利和机构 Code § 14088(b)(1)(A)(i)(ii) 就本分段而言,“家庭医师”指提供持续全面和预防性医疗保健服务给个人和家庭,并在经认证的医学院毕业后接受了三年经批准的家庭医学住院医师培训的初级保健医师和外科医生。
(B)CA 福利和机构 Code § 14088(b)(1)(B) 雇佣、运营或与分段 (A) 中列出的任何初级保健提供者签订合同的县或其他政治分区,并且同意将该初级保健提供者用于根据本条签订合同的目的。
(2)CA 福利和机构 Code § 14088(b)(2) “初级保健病例管理”指负责提供转诊、会诊、治疗医嘱、住院、后续护理以及转诊服务的预付款审批。
(3)CA 福利和机构 Code § 14088(b)(3) “指定表格”或“表格”指由部门提供,由医疗补助受益人以及根据本条规定符合条件并已根据本条与部门签订合同的初级保健提供者或其他实体签署的表格,其中载明受益人选择的承包商以及同意受该承包商病例管理决定的限制的协议,以及承包商同意根据本条规定负责该受益人的病例管理和医疗护理的协议。
(4)CA 福利和机构 Code § 14088(b)(4) “紧急服务”指由符合条件的医疗补助提供者向医疗补助受益人提供的医疗保健服务,这些服务是缓解剧烈疼痛或对不可预见的医疗状况进行即时诊断和治疗所必需的,如果这些状况不立即诊断和治疗可能导致残疾或死亡。
(5)CA 福利和机构 Code § 14088(b)(5) “修改后的初级保健病例管理”指按人头付费服务仅限于初级保健执业者的诊室就诊的初级保健病例管理。
(6)CA 福利和机构 Code § 14088(b)(6) “服务区域”指由单个联邦邮政编码或两个或多个相邻邮政编码指定的区域。
(c)CA 福利和机构 Code § 14088(c) 就第14016.5条 (m) 款所定义的医疗补助管理式医疗计划而言,“非医师医疗执业者”指根据《商业和职业法典》第二编第7.7章(自第3500条起)的规定,在医师和外科医生监督下提供服务的医师助理;根据《商业和职业法典》第二编第6章第2.5条(自第2746条起)的规定,在医师和外科医生监督下提供服务的注册助产士;或根据《商业和职业法典》第二编第6章(自第2700条起)的规定,与医师和外科医生协作提供服务的执业护士。

Section § 14088.2

Explanation
本法律条款规定,初级保健提供者或另一个符合条件的实体,一旦根据本法律签订合同,就有责任提供病例管理服务。病例管理应按照第14088节的规定提供。

Section § 14088.4

Explanation

这项法律规定,对于特定合同涵盖的服务,如果未经个案管理决定明确授权,将不予报销,紧急或牙科服务除外。但是,如果州政府的系统未能显示受益人应接受个案管理服务,只要所有其他索赔要求都得到满足,提供者仍可获得服务报销。这意味着,即使系统没有显示需要管理服务,只要索赔在其他方面有效,提供者也能获得报酬。

(a)CA 福利和机构 Code § 14088.4(a) 对于任何接受个案管理服务的受益人,对于根据本条订立的合同所涵盖的任何服务,紧急服务和牙科服务除外,未经适当承包商根据个案管理决定授权的,不得提供报销。
(b)CA 福利和机构 Code § 14088.4(b) 尽管有(a)款规定,当根据第14042条开发的部门自动化资格验证系统未能表明受益人应接受个案管理服务时,提供者应获得报销,报销其向受益人提供的承保服务,但前提是这些服务的索赔符合该计划下有效索赔的所有其他要求。

Section § 14088.05

Explanation
本节将“初级保健病例管理计划”定义为根据本条规定与本部门签订合同的初级保健提供者或机构。

Section § 14088.5

Explanation
这项法律允许受益人随时选择退出合同,除非联邦豁免另有规定。

Section § 14088.6

Explanation

这项法律允许某些合同更快地处理以节省成本。这意味着这些合同不必经过通常的招标过程,并且不受通常适用于公共合同的一些规则的约束。

为实现最大程度的成本节约,立法机关特此认定,本条文项下合同的快速合同流程是必要的。因此,本条文项下的合同可以采用非招标方式,并应免于遵守《公共合同法》第二编第二部分第2章(自第10290条起)的规定。

Section § 14088.7

Explanation

这项法律规定,根据本条规定签订了合同的初级保健提供者和其他实体,在履行这些合同时,无需遵守《健康与安全法典》第2编第2.2章(自第1340条起)中规定的规则。

初级保健提供者以及根据本条规定已签订合同的其他实体,在履行这些合同的目的下,应豁免于《健康与安全法典》第二编第2.2章(自第1340条起)的规定。

Section § 14088.8

Explanation

本节允许加州卫生部门设立临时初级保健管理合同,称为修正型初级保健病例管理,这些合同在完整合同完成之前以不同方式运作。这些合同需要联邦批准,并且可以提供范围比完整合同更有限的服务。提供者将按其提供的每项服务获得报酬,并且质量要求可以根据这种临时安排进行调整。部门将根据这些临时条款评估承包商的效率和节省情况。然而,这些合同取决于获得必要的联邦豁免,无法获得联邦豁免的部分将不会实施。

(a)CA 福利和机构 Code § 14088.8(a) 部门可以根据本条设立修正型初级保健病例管理合同。此权限须以部门寻求并获得所有必要的联邦豁免以实施本节为前提。
(b)CA 福利和机构 Code § 14088.8(b) 在根据本条设立修正型初级保健病例管理合同时,部门可以与以下提供者签订合同:其开发完整初级保健病例管理合同的申请已被部门接受,并且正在与部门合作记录、开发和安装所需的系统、政策和程序。这些合同可以规定以下事项:
(1)CA 福利和机构 Code § 14088.8(b)(1) 修正型初级保健病例管理合同仅在承包商的完整初级保健病例管理合同签订之前有效。
(2)CA 福利和机构 Code § 14088.8(b)(2) 所涵盖的服务范围以及承包商的病例管理和利用控制职责可能比完整初级保健病例管理下的更有限。
(3)CA 福利和机构 Code § 14088.8(b)(3) Medi-Cal受益人将正式注册到承包商处,但承包商可以按服务收费方式获得针对其向受益人提供的服务的报销。根据修正型初级保健病例管理合同注册的受益人将继续注册在承包商签订的完整初级保健病例管理合同下。
(4)CA 福利和机构 Code § 14088.8(b)(4) 承包商的护理质量要求可以修改,以反映承包商按服务收费的医疗保健交付管理模式。
(5)CA 福利和机构 Code § 14088.8(b)(5) 部门对承包商效率、病例管理有效性以及任何节省和节省分享的计算评估将反映承包商运营所采用的临时按服务收费方式。
(c)CA 福利和机构 Code § 14088.8(c) 除非联邦政府批准了豁免或对任何现有豁免的修订,否则部门不得签订合同。无法获得适当联邦豁免的条款不得实施,但已获得豁免或被认定为不必要的条款不受无法为其他条款获得联邦豁免的影响。

Section § 14088.12

Explanation

这项法律要求初级保健病例管理承包商积极主动地联系并招募新的初级保健和专科医生加入其服务网络,以充分满足其患者的医疗需求。他们必须向部门提交文件,证明这些招募工作以及新增的医疗服务提供者。此外,该法律还允许部门与儿童医院签订初级保健病例管理合同。

初级保健病例管理承包商应当建立、维持并开展积极、持续的外联和招募工作,以在其网络中增加初级保健和专科提供者,达到满足其参保人医疗保健需求的必要程度。承包商应当向部门提交关于在本节颁布之日或之后加入其网络的初级保健和专科提供者的参与情况和可用性的文件。部门可以与儿童医院签订初级保健病例管理合同。

Section § 14088.13

Explanation
本节解释了Medi-Cal服务(为加州低收入人群提供医疗保健覆盖)是通过一个名为“初级保健提供者病例管理计划”的特定项目提供的。通过该项目提供的任何服务都必须获得州部门的批准。部门还会审查所有服务合同,以确保它们适当并符合相关法规。

Section § 14088.14

Explanation

本法律允许部门与执业护士、注册助产士以及已加入Medi-Cal计划的专科医生签订合同。这些合同旨在为有特定医疗需求的群体提供服务。

部门可根据本条规定,与在其执业范围内执业的执业护士、在其执业范围内执业的注册助产士,以及为向有特殊医疗问题的群体提供服务而与专攻与所服务特殊人群相关医学领域且目前已加入Medi-Cal计划的任何医生签订合同。

Section § 14088.15

Explanation
这项加州法律规定,健康计划不能通过撒谎或使用虚假广告来欺骗人们加入。他们也不能提供金钱或礼物来诱使某人注册。

Section § 14088.16

Explanation
本节允许部门或签订合同的县与初级保健提供者在特定区域就医疗服务达成协议。这些合同可以基于固定的人均费率或涉及风险分担,并且支付款项不会仅仅因为提供护理的设施类型而有所不同。重要的是,支付费率不能高于常规Medi-Cal系统下通常支付的金额。 在签订这些合同之前,部门必须公开宣布其意向。他们还需要制定明确的标准来评估可能的承包商,以确保所有初级保健提供者都有公平的机会被选中。

Section § 14088.17

Explanation

这项法律允许加州部门与医生专业组织签订合同,专门在莱克县、门多西诺县和索诺玛县提供服务。这些合同可以是独家的,也可以是非独家的。它们需要遵守部门获得的任何联邦豁免。如果豁免允许限制受益人的选择,合同必须确保Medi-Cal受助人最初选择一名初级保健医生,并提供一个在有正当理由时更换医生的途径。

(a)CA 福利和机构 Code § 14088.17(a) 部门可以根据本条,以独家或非独家的方式,与一个已成立的专业组织签订合同,该组织的成员由从事第14088条(a)款规定的执业类型或在规定地点提供服务的医生组成。
(b)Copy CA 福利和机构 Code § 14088.17(b)
(1)Copy CA 福利和机构 Code § 14088.17(b)(1) 根据本条签订的合同,应当以符合部门为促成此类安排而获得的任何联邦豁免的方式实施。
(2)CA 福利和机构 Code § 14088.17(b)(2) 如果联邦豁免允许限制受益人的选择自由,则合同应当为覆盖的Medi-Cal受益人提供初次选择一名初级保健医生的机会,以及受益人可以因正当理由更换初级保健医生的程序。
(c)CA 福利和机构 Code § 14088.17(c) 本条仅适用于向那些为了Medi-Cal资格确定目的而居住在莱克县、门多西诺县或索诺玛县的受益人提供服务。

Section § 14088.18

Explanation

这项法律允许政府部门向非营利组织提供带息贷款,目的是增加提供医疗服务的非营利机构数量。这些贷款最高可达10万美元,并且仅限于部门尚未签订合同的特定县。符合条件的非营利组织必须免税,并且致力于为医疗服务不足的地区提供医疗保健。部门将制定贷款申请和偿还的规则,但在向现有承包商支付节省款项之前,不能发放贷款。

(a)CA 福利和机构 Code § 14088.18(a) 为增加本条规定下的非营利性服务提供者数量,本部门可根据本节规定,在每个财政年度与符合条件的非营利组织签订合同,向该符合条件的组织提供一次性带息贷款,该贷款应按统筹资金投资账户利率偿还。
(b)CA 福利和机构 Code § 14088.18(b) 根据本节签订的合同应仅限于在本节生效之日,本部门尚未根据本条规定签订合同的那些县内的合同。
(c)CA 福利和机构 Code § 14088.18(c) 根据本节签订的任何贷款不得超过十万美元 ($100,000)。
(d)CA 福利和机构 Code § 14088.18(d) 本部门应制定根据本节发放的贷款的申请和偿还标准及程序。
(e)CA 福利和机构 Code § 14088.18(e) 在本部门已向在本节生效之日或之前根据本条规定签订合同的承包商支付节省款项之前,本部门不得根据本节发放贷款。
(f)CA 福利和机构 Code § 14088.18(f) 就本节而言,“符合条件的非营利组织”是指符合以下所有要求的任何组织:
(1)CA 福利和机构 Code § 14088.18(f)(1) 该组织根据联邦《国内税收法》第 501(c)(3) 或 501(c)(25)(C)(iii) 条免税。
(2)CA 福利和机构 Code § 14088.18(f)(2) 该组织的宗旨是为医疗服务不足的人群提供医疗保健,并在服务区域内提供服务。

Section § 14088.19

Explanation

本条允许部门与获得许可的医疗保健服务计划签订合同,以提供初级保健病例管理服务。这些合同不受1975年《诺克斯-基恩医疗保健服务计划法案》下通常规范此类计划的某些规则的约束。然而,受管理式医疗部主任的常规监督仍然有效。此外,如果医疗保健服务计划根据本条和另一个指定章节签订了合同,除非获得部门的书面许可,否则它们的服务区域不得重叠。

(a)CA 福利和机构 Code § 14088.19(a) 部门可以根据本条与任何经受管理式医疗部主任根据1975年《诺克斯-基恩医疗保健服务计划法案》(《健康与安全法典》第2部第2.2章(第1340条起))许可的医疗保健服务计划订立初级保健病例管理合同。
根据本条订立的合同条款应豁免《健康与安全法典》第2部第2.2章(第1340条起)中规范医疗保健服务计划合同的那些规定。本条中的任何内容均不应阻止受管理式医疗部主任以其他方式监管受1975年《诺克斯-基恩医疗保健服务计划法案》(《健康与安全法典》第2部第2.2章(第1340条起))管辖的医疗保健服务计划。
(b)CA 福利和机构 Code § 14088.19(b) 当医疗保健服务计划根据本条以及根据第8章(第14200条起)订立合同时,未经部门事先书面批准,两份合同的服务区域不得重复。

Section § 14088.22

Explanation

本法律规定,法典中的某些其他条款,具体而言是第14408条至第14411条,适用于初级保健个案管理计划。简而言之,这些计划必须遵守上述引用条款中规定的规则和程序。

第14408、14409、14410和14411条应适用于初级保健个案管理计划。

Section § 14088.23

Explanation

这项法律允许某个部门对不符合特定标准的承包商施加处罚。如果承包商未能遵守这些标准,例如多次出现严重缺陷,该部门可以终止其合同,停止其招募新患者或推广服务的能力,对每次违规行为处以最高1万美元的罚款,或采取其他必要的行动。

在施加处罚之前,部门必须提前30天发出通知,明确说明违反了哪些规定以及拟议的处罚。承包商有五天时间回应,表明他们将纠正问题。他们有30天的时间来纠正问题,在此期间部门将评估其合规情况。如果承包商仍不遵守规定,可能会被暂时暂停。

如果需要立即采取行动,部门可以发出临时暂停令,承包商可以通过听证会对此提出异议。如果承包商希望对除临时暂停以外的处罚提出异议,他们可以在收到通知后的15个工作日内请求举行听证会。

(a)CA 福利和机构 Code § 14088.23(a) 对于任何承包商未能遵守本条规定、部门通过的法规、承包商与部门之间的合同,或因其他正当理由,部门可对其实施以下一项或多项制裁。正当理由包括但不限于部门根据本节规定,在部门进行的医疗审计中发现的三次重复且未纠正的严重缺陷,这些缺陷有可能危及患者护理:
(1)CA 福利和机构 Code § 14088.23(a)(1) 终止合同。
(2)CA 福利和机构 Code § 14088.23(a)(2) 暂停招募和营销活动。
(3)CA 福利和机构 Code § 14088.23(a)(3) 要求承包商暂停或解雇承包商的人员,或终止部门指定的次级承包商的参与。
(4)CA 福利和机构 Code § 14088.23(a)(4) 根据主任通过的法规,对每次违规行为处以不超过一万美元($10,000)的民事罚款。除非因错误施加,否则罚款不予退还给计划。
(5)CA 福利和机构 Code § 14088.23(a)(5) 采取部门认为必要的其他适当行动。
(b)CA 福利和机构 Code § 14088.23(b) 部门应向承包商以及任何其他可能直接相关的人员发出不少于30天的通知,告知其拟根据本节授权实施任何制裁的意图。
(c)Copy CA 福利和机构 Code § 14088.23(c)
(b)Copy CA 福利和机构 Code § 14088.23(c)(b)款所要求的通知应以书面形式发出,并应具体说明未满足的各项要求、拟议制裁的生效日期,以及每项拟议制裁的金额和期限。
(d)Copy CA 福利和机构 Code § 14088.23(d)
(1)Copy CA 福利和机构 Code § 14088.23(d)(1) 在收到(b)款所要求的书面通知后五个工作日内,承包商可提交其遵守书面通知中规定的要求的意向通知。
(2)CA 福利和机构 Code § 14088.23(d)(2) 如果承包商提交了(1)款授权的意向通知,部门应允许承包商证明其遵守部门书面通知中规定的要求。实质性合规应在承包商提交遵守意向通知之日起30个日历日内实现。在30天合规纠正期结束后15天内,部门应审查承包商采取的纠正措施,并在适当情况下批准这些措施。
(3)CA 福利和机构 Code § 14088.23(d)(3) 如果根据(b)款收到制裁通知的承包商未能在30天纠正行动期内证明其已采取适当的纠正性合规措施,或未提交遵守(b)款所要求的通知中规定的要求的意向通知,部门应书面通知承包商根据本节施加的制裁的生效日期和条款。
(4)CA 福利和机构 Code § 14088.23(d)(4) 部门可作为即时制裁发出以下一项或多项临时暂停令:暂时暂停招募活动,暂时暂停营销活动,要求承包商暂时暂停承包商的指定人员,或要求承包商暂时暂停指定次级承包商的参与。如果承包商提交了遵守意向通知但未证明已采取适当的纠正措施,则临时暂停令可在30天合规纠正期届满后的第一天生效;如果承包商未提交遵守意向通知,则可在(b)款所要求的通知后的第一天生效。所有其他制裁的生效日期不得早于(3)款中规定的通知发出后20天。
(5)CA 福利和机构 Code § 14088.23(d)(5) 如果部门作为即时制裁发出临时暂停令,应通知承包商临时暂停的性质和生效日期,并同时向提供者送达指控书。在收到承包商提交的抗辩通知后,部门应在15天内安排听证会,听证会应尽快举行,但不得迟于承包商收到听证通知后30天。如果为充分辩护需要延期,听证会可应承包商请求延期。临时暂停令应保持有效,直至听证会完成且部门就案情作出最终决定。但是,如果主任未能在原听证会完成后60天内就案情作出最终决定,则临时暂停令应被视为撤销。

Section § 14088.25

Explanation

这项法律允许加州的一个部门对与初级保健病例管理承包商合作的医疗服务提供者进行现场检查。它详细说明了将新的提供者或机构添加到现有网络的过程。

承包商必须向部门提交一份资格预审文件,部门有10天时间确认收到。已经参与Medi-Cal计划的提供者一旦获得确认,可以立即开始治疗患者,除非部门另有决定。必须在60天内进行一次必要的现场审查,以最终决定是否添加提供者或机构。

法律还规定,批准不能要求提供者满足超出规定规范的标准。然而,承包商仍需履行合同义务。

(a)CA 福利和机构 Code § 14088.25(a) 部门可以对已与初级保健病例管理承包商或潜在承包商达成协议,为与承包商签约的受益人提供服务的提供者或机构进行现场审查。这些审查的目的可能包括评估潜在承包商的能力、监测护理质量、调查投诉以及确保承包商遵守根据本条订立的合同条款。
(b)CA 福利和机构 Code § 14088.25(b) 在将提供者或机构添加到现有提供者和机构网络之前,初级保健病例管理承包商应向部门提交一份完整的资格预审文件。部门应在10个工作日内向承包商提供书面确认,表明该文件已完整。
(c)Copy CA 福利和机构 Code § 14088.25(c)
(1)Copy CA 福利和机构 Code § 14088.25(c)(1) 如果拟添加到承包商现有网络的提供者或机构目前已注册Medi-Cal计划,则该提供者或机构可在承包商收到(b)款要求的确认后立即开始治疗与承包商签约的受益人,但须遵守(2)款和(d)款的规定。
(2)CA 福利和机构 Code § 14088.25(c)(2) 在有正当理由时,部门可以通过提前通知承包商的方式,撤销(1)款规定的特权,等待(d)款要求的现场审查。通知应以书面形式发出,并说明支持撤销该特权的条件。
(d)Copy CA 福利和机构 Code § 14088.25(d)
(1)Copy CA 福利和机构 Code § 14088.25(d)(1) 部门应在收到文件后的合理时间内对提供者或机构进行现场审查,该期限不应超过收到文件后的60天,除非存在特殊情况。
(2)CA 福利和机构 Code § 14088.25(d)(2) 部门应在审查日期后的10个工作日内,书面通知承包商部门关于将提供者或机构添加到承包商现有网络的请求的最终决定。
(e)CA 福利和机构 Code § 14088.25(e) 在对提供者或机构进行现场审查时,部门不得将现场批准的条件设定为提供者或机构遵守不包含在任何法规、规章或普遍接受的医疗实践社区标准中的要求,这些要求直接适用于所检查的提供者或机构类别。然而,本款不免除承包商根据本条订立的合同项下的任何义务。

Section § 14088.85

Explanation

部门有权与初级保健提供者签订合同,专门管理HIV感染者的护理。这些合同通常必须遵守部门现有的规定。提供者可以专门为符合Medi-Cal资格的HIV患者提供服务。这些服务的支付费率是根据专门为HIV患者提供护理的成本计算的,而不是根据所有Medi-Cal患者的成本计算的。

(a)CA 福利和机构 Code § 14088.85(a) 部门可以与为感染人类免疫缺陷病毒(HIV)的人员提供服务的初级保健提供者订立初级保健病例管理合同。除本节另有规定外,根据本节订立的合同应遵守本条的所有要求以及部门的规定。
(b)CA 福利和机构 Code § 14088.85(b) 根据本节订立合同的初级保健提供者可以专门向符合Medi-Cal资格的HIV感染者提供服务。
(c)CA 福利和机构 Code § 14088.85(c) 本节项下初级保健提供者的按人头付费费率应根据为HIV感染患者提供护理的相应按服务收费成本计算,而不是根据为所有Medi-Cal患者提供护理的相应按服务收费成本计算。