基本医疗保健初级保健提供者个案管理
Section § 14088
本节旨在确保医疗补助计划高效运行,在控制成本的同时,确保人们能够获得高质量的医疗服务。它解释了哪些人或机构可以作为初级保健提供者,包括愿意管理患者护理的医生、诊所或医院。本节还定义了“初级保健病例管理”(负责转诊和管理患者护理)和“修改后的初级保健病例管理”(主要侧重于诊室就诊)等术语。此外,本节还说明了什么是紧急服务,并根据邮政编码指定了服务区域。非医师医疗执业者,如执业护士或医师助理,则根据他们在监督下可以提供的服务类型进行定义。
Section § 14088.2
Section § 14088.4
这项法律规定,对于特定合同涵盖的服务,如果未经个案管理决定明确授权,将不予报销,紧急或牙科服务除外。但是,如果州政府的系统未能显示受益人应接受个案管理服务,只要所有其他索赔要求都得到满足,提供者仍可获得服务报销。这意味着,即使系统没有显示需要管理服务,只要索赔在其他方面有效,提供者也能获得报酬。
Section § 14088.6
这项法律允许某些合同更快地处理以节省成本。这意味着这些合同不必经过通常的招标过程,并且不受通常适用于公共合同的一些规则的约束。
Section § 14088.7
这项法律规定,根据本条规定签订了合同的初级保健提供者和其他实体,在履行这些合同时,无需遵守《健康与安全法典》第2编第2.2章(自第1340条起)中规定的规则。
Section § 14088.8
本节允许加州卫生部门设立临时初级保健管理合同,称为修正型初级保健病例管理,这些合同在完整合同完成之前以不同方式运作。这些合同需要联邦批准,并且可以提供范围比完整合同更有限的服务。提供者将按其提供的每项服务获得报酬,并且质量要求可以根据这种临时安排进行调整。部门将根据这些临时条款评估承包商的效率和节省情况。然而,这些合同取决于获得必要的联邦豁免,无法获得联邦豁免的部分将不会实施。
Section § 14088.12
这项法律要求初级保健病例管理承包商积极主动地联系并招募新的初级保健和专科医生加入其服务网络,以充分满足其患者的医疗需求。他们必须向部门提交文件,证明这些招募工作以及新增的医疗服务提供者。此外,该法律还允许部门与儿童医院签订初级保健病例管理合同。
Section § 14088.13
Section § 14088.14
本法律允许部门与执业护士、注册助产士以及已加入Medi-Cal计划的专科医生签订合同。这些合同旨在为有特定医疗需求的群体提供服务。
Section § 14088.16
Section § 14088.17
这项法律允许加州部门与医生专业组织签订合同,专门在莱克县、门多西诺县和索诺玛县提供服务。这些合同可以是独家的,也可以是非独家的。它们需要遵守部门获得的任何联邦豁免。如果豁免允许限制受益人的选择,合同必须确保Medi-Cal受助人最初选择一名初级保健医生,并提供一个在有正当理由时更换医生的途径。
Section § 14088.18
这项法律允许政府部门向非营利组织提供带息贷款,目的是增加提供医疗服务的非营利机构数量。这些贷款最高可达10万美元,并且仅限于部门尚未签订合同的特定县。符合条件的非营利组织必须免税,并且致力于为医疗服务不足的地区提供医疗保健。部门将制定贷款申请和偿还的规则,但在向现有承包商支付节省款项之前,不能发放贷款。
Section § 14088.19
本条允许部门与获得许可的医疗保健服务计划签订合同,以提供初级保健病例管理服务。这些合同不受1975年《诺克斯-基恩医疗保健服务计划法案》下通常规范此类计划的某些规则的约束。然而,受管理式医疗部主任的常规监督仍然有效。此外,如果医疗保健服务计划根据本条和另一个指定章节签订了合同,除非获得部门的书面许可,否则它们的服务区域不得重叠。
Section § 14088.22
本法律规定,法典中的某些其他条款,具体而言是第14408条至第14411条,适用于初级保健个案管理计划。简而言之,这些计划必须遵守上述引用条款中规定的规则和程序。
Section § 14088.23
这项法律允许某个部门对不符合特定标准的承包商施加处罚。如果承包商未能遵守这些标准,例如多次出现严重缺陷,该部门可以终止其合同,停止其招募新患者或推广服务的能力,对每次违规行为处以最高1万美元的罚款,或采取其他必要的行动。
在施加处罚之前,部门必须提前30天发出通知,明确说明违反了哪些规定以及拟议的处罚。承包商有五天时间回应,表明他们将纠正问题。他们有30天的时间来纠正问题,在此期间部门将评估其合规情况。如果承包商仍不遵守规定,可能会被暂时暂停。
如果需要立即采取行动,部门可以发出临时暂停令,承包商可以通过听证会对此提出异议。如果承包商希望对除临时暂停以外的处罚提出异议,他们可以在收到通知后的15个工作日内请求举行听证会。
Section § 14088.25
这项法律允许加州的一个部门对与初级保健病例管理承包商合作的医疗服务提供者进行现场检查。它详细说明了将新的提供者或机构添加到现有网络的过程。
承包商必须向部门提交一份资格预审文件,部门有10天时间确认收到。已经参与Medi-Cal计划的提供者一旦获得确认,可以立即开始治疗患者,除非部门另有决定。必须在60天内进行一次必要的现场审查,以最终决定是否添加提供者或机构。
法律还规定,批准不能要求提供者满足超出规定规范的标准。然而,承包商仍需履行合同义务。
Section § 14088.85
部门有权与初级保健提供者签订合同,专门管理HIV感染者的护理。这些合同通常必须遵守部门现有的规定。提供者可以专门为符合Medi-Cal资格的HIV患者提供服务。这些服务的支付费率是根据专门为HIV患者提供护理的成本计算的,而不是根据所有Medi-Cal患者的成本计算的。