Section § 10020

Explanation

这项法律规定,如果你有私人医疗保险,你不能从政府资助的医疗保健计划中获得相同的医疗服务,除非你的保险公司报销。政府或公共资助的医疗保健指的是地方政府服务或由加州医疗援助计划支付的服务。私人保险可能包括保险公司、管理式医疗组织或自保计划。如果政府支付了你的医疗服务费用,你的私人保险必须向政府计划偿还保单所涵盖的费用。

(a)CA 福利和机构 Code § 10020(a) 任何拥有私人医疗保健保险的人,无权获得由公共资助的医疗保健计划提供或支付的相同医疗保健项目或服务。
(b)CA 福利和机构 Code § 10020(b) 在本章中:
(1)CA 福利和机构 Code § 10020(b)(1) “公共资助的医疗保健计划”指由地方政府或其任何机构提供的护理或服务,或由州卫生服务部或其财务中介机构,或由州卫生服务部已签约提供该等服务或向提供该等服务的提供者付款的承运人或其他组织,根据本分部第3部分第7章(自第14000条起)设立的加州医疗援助计划支付的医疗保健服务。
(2)CA 福利和机构 Code § 10020(b)(2) 在本章中,“私人医疗保健保险”指任何健康保险公司、自保计划、1974年《雇员退休收入保障法》第607(1)条所定义的团体健康计划、服务福利计划、管理式医疗组织(包括根据《健康与安全法》第1345条(f)款定义的、并根据1975年《诺克斯-基恩医疗保健服务计划法》(《健康与安全法》第2分部第2.2章(自第1340条起))许可的医疗保健服务计划)、药房福利经理,或根据法规、合同或协议,对医疗保健项目或服务的索赔付款负有法律责任的其他方。
(c)CA 福利和机构 Code § 10020(c) 如果一个人接受了由公共资助的医疗保健计划提供或支付的医疗保健,该人的私人医疗保健保险的承运人应当向公共资助的医疗保健计划偿还提供该护理所产生的费用,以保单条款规定的所提供项目或所提供服务的福利范围为限。

Section § 10022

Explanation

这项法律规定,如果一个拥有私人健康保险的人获得了由州政府资助的医疗服务,那么州政府有权向私人保险公司追回这些费用。私人保险公司必须遵守某些规定:它们必须接受并处理来自州政府的索赔,及时回应有关支付的询问,并且如果索赔在规定时间内提出,不能仅仅因为时间或文书问题而拒绝索赔。

索赔必须在服务提供之日起三年内提交,而为执行相关权利提起的法律诉讼必须在索赔提交之日起六年内开始。如果发生支付错误,保险公司有三年时间要求退款,并且它们必须在60天内回应州政府的支付请求,要么付款,要么要求更多信息,要么解释拒绝的原因。

(a)CA 福利和机构 Code § 10022(a) 根据第10020条(b)款(1)项的定义,每个公共资助的医疗保健计划,凡根据本分部向拥有私人医疗保健覆盖的人提供或支付医疗保健项目或服务,均有权就该人对承保方享有的权利进行代位求偿,代位求偿的范围以所提供的医疗保健项目或服务为限。
(b)CA 福利和机构 Code § 10022(b) 根据第10020条(b)款(2)项的定义,提供私人医疗保健覆盖的实体应执行以下所有事项:
(1)CA 福利和机构 Code § 10022(b)(1) 接受州政府的追偿权,并接受将个人或其他实体就已根据州计划、根据《美国法典》第42篇第1315或1396n条授予的豁免,或通过第14184.101条(j)款定义的Medi-Cal管理式医疗计划已支付的某项目或服务的款项支付权利转让给州政府。
(2)CA 福利和机构 Code § 10022(b)(2) 回应州政府或第14043.1条(o)款定义的提供方(包括第14040.1条(a)款定义的账单代理人或提供方的账单代理人,或第14184.101条(j)款定义的Medi-Cal管理式医疗计划)就医疗保健项目或服务支付索赔提出的询问,该索赔应在提供该医疗保健项目或服务之日起三年内提交。
(3)CA 福利和机构 Code § 10022(b)(3) 同意不拒绝州政府、第(2)项定义的提供方或第14184.101条(j)款定义的Medi-Cal管理式医疗计划提交的索赔,拒绝的唯一理由不得是索赔提交日期、索赔表格的类型或格式、或未能在作为索赔依据的销售点出示适当文件,或在负责的第三方情况下,未能获得索赔所涉项目或服务的预先授权,但须同时满足以下两个条件:
(A)CA 福利和机构 Code § 10022(b)(3)(A) 索赔由州政府、第(2)项定义的提供方或第14184.101条(j)款定义的Medi-Cal管理式医疗计划在提供该项目或服务之日起的三年内提交。
(B)CA 福利和机构 Code § 10022(b)(3)(B) 州政府、第(2)项定义的提供方或第14184.101条(j)款定义的Medi-Cal管理式医疗计划为执行其与该索赔相关的权利而提起的诉讼,在州政府或提供方提交索赔之日起六年内开始。
(4)CA 福利和机构 Code § 10022(b)(4) 要求退还错误支付的索赔,最迟不得晚于向州医疗保健服务部支付款项之日起三年。如果退款请求距离向州医疗保健服务部支付款项之日已超过三年,州医疗保健服务部将不予退还错误支付的索赔。
(5)CA 福利和机构 Code § 10022(b)(5) 在60天内回应州政府、第(2)项定义的提供方或第(2)项定义的Medi-Cal管理式医疗计划提出的支付请求,并提供以下其中一项:
(A)CA 福利和机构 Code § 10022(b)(5)(A) 支付索赔。
(B)CA 福利和机构 Code § 10022(b)(5)(B) 书面请求处理索赔所需的额外信息。
(C)CA 福利和机构 Code § 10022(b)(5)(C) 拒绝索赔的书面解释。

Section § 10024

Explanation

这项法律规定,1972年1月1日之后签订或续签的任何私人健康保险合同,必须覆盖公共医疗保健项目在向受保人提供服务时所产生的费用。支付金额应与保险单中为这些服务规定的福利相符。

1972年1月1日之后签订或续签的每一份私人医疗保健保险合同或协议,均应被视为规定,在保单条款规定的福利范围内,向公共资助的医疗保健项目支付该项目在向该合同或协议的任何一方或受益人提供医疗保健项目或服务时所产生的实际费用。

Section § 10025

Explanation

加利福尼亚州政府不会向地方政府或机构偿还为由任何形式的残疾保险、健康保险或预付医疗计划承保的人员提供的医疗保健费用,无论该费用是在Medi-Cal还是在任何其他由州政府承担部分或全部费用的项目中产生的。

如果一个地方项目由州政府资助,那么州政府的资助将会根据为不遵守第10020条规定的人员提供服务的成本而减少。

州政府不得在Medi-Cal或任何其他由州政府支付部分或全部费用的医疗计划下,报销任何地方政府或其任何机构为由任何残疾保险、健康保险或预付医疗计划承保的人员提供的护理服务。
在由州政府全额或部分资助的地方项目中,州政府的参与度应按向违反第10020条规定的人员提供的服务成本的比例予以降低。