Section § 4620

Explanation

本节定义了在涉及工伤赔偿索赔争议的情况下,何为“医疗法律费用”。这些费用可能包括用于证明或反驳有争议索赔所需的医疗检查、报告和口译服务费用。

当雇主对工人因声称的工伤而享有的福利权利提出异议时,即发生有争议的索赔。这可能发生在雇主拒绝索赔、未在合理时间内作出决定,或未在规定时间内回应付款请求时。

医疗相关费用只有在直接确定案件中关键的争议医学事实时才算作费用。法官通过考虑报告的实质和形式来评估这些标准。

此外,如果雇员在体检时需要口译员且不能流利地说英语,他们有权获得口译服务。只要口译员符合特定的认证标准,雇主或保险公司就承担此费用。

(a)CA 劳动法 Code § 4620(a) 就本条而言,医疗法律费用指任何一方、行政主管或委员会产生或代表其产生的任何成本和费用,这些费用可包括X光片、实验室费用、其他诊断测试、医疗报告、医疗记录、医疗证词,以及在需要时,由经认证的口译员依照《政府法典》第二编第三部第一章第四点五节(自第11435.05条起)第八条或第68566条的规定提供的口译费用,用于证明或反驳有争议的索赔。
(b)CA 劳动法 Code § 4620(b) 当雇主知道或理应知道雇员正在主张获得源于声称的工伤的任何福利的权利,且存在以下条件之一时,即存在有争议的索赔:
(1)CA 劳动法 Code § 4620(b)(1) 雇主拒绝承担所主张福利的责任。
(2)CA 劳动法 Code § 4620(b)(2) 雇主未能在决定是否对索赔提出异议的合理期限届满后接受福利责任。
(3)CA 劳动法 Code § 4620(b)(3) 雇主未能在法规规定的赔偿金支付期限届满后对支付福利的要求作出回应。
(c)CA 劳动法 Code § 4620(c) 医疗评估、诊断测试和与医疗报告制作相关的口译员费用不构成医疗法律费用,除非该医疗报告能够证明或反驳有争议的医学事实,且该事实的确定对于裁决雇员的福利索赔至关重要。在确定报告是否符合本款要求时,法官应依照适用的法规和规章,充分考虑报告的实质和形式。
(d)CA 劳动法 Code § 4620(d) 如果受伤雇员因不能熟练地说或理解英语而无法与检查医生有效沟通,则受伤雇员有权在体检期间获得合格口译员的服务。应受伤雇员的要求,雇主或保险公司应依照行政主管根据第5811条通过的收费标准支付口译服务的费用。雇主无需支付临时认证口译员的服务费用,除非雇主事先同意选择提供口译服务的人员,或受伤工人需要《政府法典》第11435.40条规定语言之外的口译服务。

Section § 4621

Explanation

本法律条款解释了雇员或其受抚养人如何以及何时可以报销与索赔相关的医疗法律费用。它规定这些费用必须是必要且合理的,并且在适当的时间发生。医疗评估和口译员等相关费用,在相关方收到所需文件和报告之前不应计费。通常,在提交索赔后的前60天内不能进行综合医疗法律评估,除非是雇主请求的,或者索赔被拒绝。

如果雇员需要接受雇主或相关机构要求的体检,他们可以报销合理的交通、膳食和住宿费用。

(a)CA 劳动法 Code § 4621(a) 根据上诉委员会的执业和程序规则,雇员,或已故雇员的受抚养人,应报销其合理、实际且必需发生的医疗法律费用,除非第4064条另有规定。发生这些费用的合理性和必要性,应根据费用实际发生时的情况确定。医疗评估、诊断测试以及与出具医疗报告相关的口译服务费用,不得早于雇主、雇主的保险公司,或(如有代理)记录律师收到行政主管就该服务要求的所有报告和文件之日发生。除非已遵守第4620条,否则本款不适用。
(b)CA 劳动法 Code § 4621(b) 除(c)款以及第4061条和第4062条另有规定外,在根据第5401条提交索赔通知后的前60天内,不得进行综合医疗法律评估,雇主请求的评估除外;且雇主和雇员均不对在根据第5401条提交索赔通知后的前60天内进行的综合医疗法律评估所产生的任何费用负责。
(c)CA 劳动法 Code § 4621(c) 如果雇主已拒绝索赔,则在根据第5401条提交索赔表后,可随时进行综合医疗法律评估。
(d)CA 劳动法 Code § 4621(d) 如果应雇主、雇主保险公司、行政主管、上诉委员会或仲裁员的要求,雇员接受医生检查,除此处规定的所有其他福利外,雇员有权获得因前往接受检查而产生的合理交通、膳食和住宿费用,其范围和方式与第4600条规定相同。

Section § 4622

Explanation

本法律规定了雇主应如何处理其应支付的医疗法律费用。当这些费用附带所需报告时,雇主必须在60天内支付。如果无故延迟付款,将加收10%的罚款和每年7%的利息。雇主可以在60天内通过提供解释来对费用提出异议。如果提供方不同意已支付的金额,他们可以在90天内请求第二次审查。雇主必须在14天内作出回应。提供方可以通过独立审查进一步提出异议。如果付款被拒绝,提供方有90天时间提出异议,否则账单将被视为已解决。如果上诉委员会命令付款但付款延迟,将适用10%的增加和7%的利息。如果雇主对费用提出异议,必须通知提供方和雇员。本法律包含具体的审查和上诉程序,但并不自动保证费用支付,且某些其他法律条款不适用。

所有雇主应承担责任的医疗法律费用,在雇主收到行政主管要求的与服务相关的所有报告和文件后,应按以下规定支付给应获得资金和费用的人:
(a)Copy CA 劳动法 Code § 4622(a)
(1)Copy CA 劳动法 Code § 4622(a)(1) 除(b)款另有规定外,雇主收到每份单独的书面账单和报告后60天内,如果在此期间内未付款,则届时未合理支付的账单金额部分应增加10%,连同每年7%的利息,追溯至雇主收到账单和报告之日。如果雇主在60天内,使用第4603.3条要求的审查说明,对产生费用、服务和开支的合理性和必要性提出异议,则应在上诉委员会或行政主管根据第4603.6条发出的付款指令送达后20天内付款。
(2)CA 劳动法 Code § 4622(a)(2) 在以下两种情况均发生时,(1)款规定的罚款不适用:
(A)CA 劳动法 Code § 4622(a)(2)(A) 雇主在收到报告和明细账单后60天内,向提供方支付其费用中不超过根据(e)款被视为合理的部分。
(B)CA 劳动法 Code § 4622(a)(2)(B) 雇主胜诉。
(b)Copy CA 劳动法 Code § 4622(b)
(1)Copy CA 劳动法 Code § 4622(b)(1) 如果提供方对已支付的金额有异议,提供方可在审查说明送达后90天内请求第二次审查。第二次审查请求应以行政主管规定的表格提交给雇主,并应包括以下所有内容:
(A)CA 劳动法 Code § 4622(b)(1)(A) 审查说明的日期以及审查说明上提供的索赔编号或其他唯一识别编号。
(B)CA 劳动法 Code § 4622(b)(1)(B) 请求服务的当事方。
(C)CA 劳动法 Code § 4622(b)(1)(C) 任何争议项目和金额。
(D)CA 劳动法 Code § 4622(b)(1)(D) 请求的额外付款及其理由。
(E)CA 劳动法 Code § 4622(b)(1)(E) 原始审查说明中要求的任何额外信息以及为支持所请求的额外付款而提供的任何其他信息。
(2)CA 劳动法 Code § 4622(b)(2) 如果提供方未在90天内请求第二次审查,账单将被视为已结清,且雇主和雇员均无需承担任何进一步的付款责任。
(3)CA 劳动法 Code § 4622(b)(3) 在请求第二次审查后14天内,雇主应作出最终书面决定,针对每个争议项目或金额,包括是否会进行额外付款。
(4)CA 劳动法 Code § 4622(b)(4) 如果提供方在收到第二次审查后对已支付的金额有异议,提供方应按照第4603.6条的规定请求独立账单审查。
(c)CA 劳动法 Code § 4622(c) 如果雇主因服务日期生效的收费标准规定金额以外的任何原因,拒绝支付全部或部分账单金额,提供方可在审查说明送达后90天内对该拒绝提出异议。如果提供方未在90天内对该拒绝提出异议,雇主和雇员均无需对被拒绝的金额承担责任。如果提供方在审查说明送达后90天内对该拒绝提出异议,雇主应在异议送达后60天内向上诉委员会提交请愿书和准备进行程序的声明。如果雇主在上诉委员会胜诉,上诉委员会应命令医生向雇主偿还被认定为不合理的已支付费用金额。
(d)CA 劳动法 Code § 4622(d) 如果雇员或已故雇员的受抚养人提出请求,在上诉委员会发出付款指令之日起20天内,且在该期间内未付款,则届时未支付的账单金额部分应增加10%,连同每年7%的利息,追溯至委员会发出付款指令之日。
(e)Copy CA 劳动法 Code § 4622(e)
(1)Copy CA 劳动法 Code § 4622(e)(1) 雇主应使用第4603.3条所述的审查说明,通知服务提供方、雇员,或如果雇员有代理人,则通知其律师,如果雇主对产生这些费用的合理性或必要性提出异议,并应说明理由。
(2)CA 劳动法 Code § 4622(e)(2) 上诉委员会应颁布所有必要和合理的规章制度,以确保遵守本条规定,并应采取一切必要的进一步措施,以确保规章制度得到执行。
(3)CA 劳动法 Code § 4622(e)(3) 第5800条和第5814条的规定不适用于本条。

Section § 4625

Explanation

这项法律规定,从2017年1月1日起,医疗法律服务的账单必须在服务日期后的12个月内发送给雇主。如果有充分理由,可以破例。除非有充分理由,否则在此截止日期后提交的账单将不予考虑。

雇主必须迅速支付在费用限额内的医疗法律费用。如果雇主认为收费过高,他们可以请求申诉委员会从医生那里追回部分款项。

(a)CA 劳动法 Code § 4625(a) 自2017年1月1日或之后提供的服务生效,所有医疗法律评估或医疗法律费用的账单,须在服务日期起12个月内,按照行政主管规定的方式提交给雇主。行政主管应制定规则,界定构成12个月期限例外情况的合理理由。医疗法律费用的账单,除非及时提交,否则不予受理。
(b)CA 劳动法 Code § 4625(b) 尽管有第4628条 (d) 款的规定,雇主应承担责任的所有医疗法律费用,凡不超过根据第5307.6条通过的官方医疗法律费用表所规定的金额,均应根据第4622条及时支付。
(c)CA 劳动法 Code § 4625(c) 如果雇主对已支付费用的合理性提出异议,雇主可以向申诉委员会提交申请,以从被认为不合理的医生处获得费用报销。

Section § 4626

Explanation

本法律规定,在进行工业医疗法律评估时,X射线、实验室服务及其他检查的任何费用,都必须按照行政主管制定的官方医疗费用表收取。每项费用都应根据行政主管制定的规则单独列明。

所有与工业医疗法律评估相关的X射线、实验室服务及其他诊断性检查的费用,应根据行政主管依照第5307.1条采纳的官方医疗费用表计费,并应根据行政主管颁布的规则单独列项。

Section § 4627

Explanation
本法律允许委员会和行政主管制定规章制度,以帮助解释并确保遵守本条文。

Section § 4628

Explanation

本节概述了在工伤赔偿案件中,谁可以为受伤雇员撰写医疗法律报告以及报告必须包含哪些内容。只有签署报告的医生,或执行常规任务(如测量血压)的护士,才能参与报告的准备工作,特别是采集病史和起草结论等任务。报告必须详细说明评估的执行人、时间、地点,并确保符合相关指南。如果未能遵守指南,则需要提供解释。所有费用必须合理,并与医生的服务直接相关。

未能达到这些标准的报告将不予采纳,医生可能面临罚款、停职或缓刑等处罚。对于声明和账单透明度有具体要求,并且医生在被要求时必须提供其专业背景。报告必须真实,提供虚假信息将受到处罚。

(a)CA 劳动法 Code § 4628(a) 除(c)款另有规定外,除签署医疗法律报告的医生外,任何其他人,以及执行护士日常职责(如测量血压)的护士,均不得检查受伤雇员或参与报告的非文书准备工作,包括以下所有内容:
(1)CA 劳动法 Code § 4628(a)(1) 采集完整的病史。
(2)CA 劳动法 Code § 4628(a)(2) 审查和总结先前的医疗记录。
(3)CA 劳动法 Code § 4628(a)(3) 撰写和起草报告的结论。
(b)CA 劳动法 Code § 4628(b) 报告应披露进行评估的日期和地点;签署报告的医生确实进行了评估;所进行的评估和花费的评估时间是否符合行政主管根据第139.2条(j)款(5)项或第5307.6条制定的指南,并应披露与报告相关的任何服务(包括诊断研究,但不包括文书准备)的每个执行人的姓名和资格。如果报告披露所进行的评估或花费的评估时间不符合行政主管制定的指南,报告应详细解释任何差异及其原因。
(c)CA 劳动法 Code § 4628(c) 如果患者病史的初步概要或先前医疗记录的摘录不是由医生完成的,医生应审查摘录和整个概要,并进行必要的和适当的额外询问和检查,以识别和确定相关的医疗问题。
(d)CA 劳动法 Code § 4628(d) 收费不得超过医生专业服务的直接费用以及实验室检查、诊断研究和其他医学检测的合理费用,以及制作报告所需的合理文书费用。医生专业服务的直接费用应包括合理的管理费用。
(e)CA 劳动法 Code § 4628(e) 未能遵守本条规定的,报告不得作为证据采纳,并应免除与报告相关的任何医疗法律费用支付责任。
(f)CA 劳动法 Code § 4628(f) 明知故犯地未能遵守本条规定的,医生将面临每次违规最高一千美元($1,000)的民事罚款,由劳工赔偿法官或上诉委员会裁定。根据本条收取的全部民事罚款应存入劳工赔偿行政周转基金。
(g)CA 劳动法 Code § 4628(g) 根据本条被处以民事罚款的医生,可根据第139.2条(k)款和(l)款的规定,被终止、暂停或作为合格医疗评估员进行缓刑。
(h)CA 劳动法 Code § 4628(h) 明知故犯地未能遵守本条规定的,医生将根据上诉委员会所享有的司法权力受到藐视法庭的处罚。
(i)CA 劳动法 Code § 4628(i) 任何就由非报告医生或医生雇佣的人员,或非报告医生或医生拥有的医疗公司所进行的医疗法律评估、诊断程序或诊断服务进行账单结算的人,应具体说明已支付或将支付给这些人员的评估、程序或服务费用。本款不适用于根据第5307.1条定义或估价的任何程序或服务。
(j)CA 劳动法 Code § 4628(j) 报告应包含签署报告的医生在伪证罪处罚下的声明,声明如下:
“我在此伪证罪处罚下声明,本报告及其附件(如有)所载信息,据我所知和所信,真实无误,但我已注明从他人处获得的信息除外。对于该信息,我在此伪证罪处罚下声明,该信息准确描述了提供给我的信息,并且,除此处另有说明外,我相信其真实性。”
上述声明应由报告医生注明日期并签署,并应指明签署地点所在的县。
(k)CA 劳动法 Code § 4628(k) 医生应根据当事方的要求提供个人简历,并包含一份关于医生每年用于医疗治疗的总执业时间百分比的声明。