Section § 1349

Explanation

本法律规定,任何人在本州经营医疗保健服务计划或为此类计划收取款项均属非法,除非他们持有主管颁发的执照,或根据其他具体法律或规则获得豁免。如果您根据本章获得了执照,则无需再根据《保险法》获得执照,除非您的计划由保险公司运营。在这种情况下,该保险公司也必须持有保险专员颁发的执照。

任何人在本州从事计划业务,或从本州居民处或代表本州居民收取与计划相关的预付款或定期对价,均属非法,除非该人已首先从主管处获得当时有效的计划执照,或该人根据第1343条的规定或根据该条通过的规则获得豁免。根据本章获得许可的人员,无需根据《保险法》获得许可即可经营医疗保健服务计划或专业医疗保健服务计划,除非该计划由保险公司运营,在此情况下,该保险公司也应由保险专员许可。

Section § 1349.1

Explanation

如果一个医疗服务计划只提供紧急救护车服务或高级生命支持,并且由加利福尼亚州、某个市、县、公共区或公共机构运营,那么它就不必遵守第1349条的规定。

满足以下两项标准的医疗服务计划免于遵守第1349条规定:
(a)CA 健康与安全 Code § 1349.1(a) 仅提供紧急救护车服务或高级生命支持服务(如第1797.52条所定义),或两者兼有。
(b)CA 健康与安全 Code § 1349.1(b) 由加利福尼亚州、任何市、县、市县、公共区或公共机构运营。

Section § 1349.2

Explanation

本法律规定了在何种条件下,某些医疗服务计划(包括由地方政府或公共实体运营的自保报销计划)可以免除特定法规的约束。豁免条件是该计划仅服务于政府机构或其下属部门的雇员、退休人员及其家属,自行筹集资金,按服务收费方式向提供者报销,并符合合规性和财务稳定标准。

此外,它必须告知参保人投诉的权利,且不得从事欺诈或不诚实行为。计划还必须提交经审计的财务报表,保持财务稳健运营,如果涉及劳资联合信托,则管理层和劳工代表应拥有同等代表权。主管负责执行这些条件,但其对其他补救措施和执法行动的权力不受限制。

(a)CA 健康与安全 Code § 1349.2(a) 由任何市、县、市县、公共实体、政治分区或公共劳资联合信托运营的、支付或报销医疗服务部分费用的医疗服务计划,包括自保报销计划,如果符合以下所有标准,则免于受本章约束:
(1)CA 健康与安全 Code § 1349.2(a)(1) 仅向任何参与的市、县、市县、公共实体或政治分区的雇员、退休人员及其家属提供服务或报销,但不向公众提供。
(2)CA 健康与安全 Code § 1349.2(a)(2) 为该计划提供资金。
(3)CA 健康与安全 Code § 1349.2(a)(3) 规定提供者仅按服务收费方式获得报销,以便提供者在合同安排中不承担风险。
(4)CA 健康与安全 Code § 1349.2(a)(4) 遵守第1378节,并且在计划直接与医疗服务提供者签订合同的范围内,遵守第1379节。
(5)CA 健康与安全 Code § 1349.2(a)(5) 不减少或改变现有福利,除非根据集体谈判协议,或在无代表雇员的情况下,经管理机构另行授权,并提供、支付或报销第1345节 (b) 款所定义的所有基本医疗服务至少部分费用。仅涵盖单一专业医疗服务(包括牙科、视力或心理健康服务)的计划,无需涵盖所有基本医疗服务。
(6)CA 健康与安全 Code § 1349.2(a)(6) 不从事构成欺诈、不诚实交易或不正当竞争的任何行为,根据《商业和职业法典》第17200节的定义,并告知参保人有权就任何违反本豁免规定的行为向主管提出投诉。
(7)CA 健康与安全 Code § 1349.2(a)(7) 保持财务稳健运营,并对破产风险做出充分准备,以便参保人无论个人还是集体均不承担风险,提交给主管的、截至计划财政年度末的经审计财务报表为证,应在该财政年度结束后180天内提交。财务报表应附有独立注册会计师的报告、证明或意见。财务报表应按照公认会计原则编制。审计应按照公认审计准则进行。然而,公共实体或政治分区的审计应按照政府审计准则进行。应要求,计划的管理机构应免费向任何参保人或经认可并参与的雇员组织提供副本。
(8)CA 健康与安全 Code § 1349.2(a)(8) 随同第 (7) 款要求的年度财务报表提交一份声明,该声明应符合《民事诉讼法典》第2015.5节的规定,由计划管理机构授权的计划官员签署,声明该计划遵守本款规定。
(b)CA 健康与安全 Code § 1349.2(b) 主管在本节下的职责仅限于执行本节的合规性。本节中的任何内容均不得损害或阻碍主管的执法权力或本章项下可用的补救措施,包括但不限于终止计划在本节下的豁免。
(c)CA 健康与安全 Code § 1349.2(c) 公共劳资联合信托是由一个或多个指定管理代表的参与市、县、市县、公共实体或政治分区,以及一个或多个代表一个或多个指定劳工代表的市、县、市县、公共实体或政治分区的雇员的、经认可并参与的雇员组织共同维持的信托,其中管理代表和劳工代表在信托运营中拥有同等投票权。
(d)CA 健康与安全 Code § 1349.2(d) 如果公共劳资联合信托除了向第 (a) 款第 (1) 项所述人员提供服务或报销外,还仅向经认可并参与的雇员组织或信托的雇员、退休人员及其家属提供服务或报销,则不应被视为向公众提供服务或报销。
(e)CA 健康与安全 Code § 1349.2(e) 本节中的任何内容均不得解释为禁止经认可并参与的雇员组织就违反本节的行为向主管提出投诉。

Section § 1350

Explanation
这项法律规定,任何运营医疗保险处方药计划的机构,必须持有医疗保健服务计划或人寿和残疾保险公司的执照。这是为了符合联邦法律。此类机构也受州法规的约束,除非联邦法律优先于这些法规。

Section § 1351

Explanation
要在加州申请医疗保健服务计划的执照,您必须填写一份特定表格,支付费用,并提供多份文件和详细信息。这包括您的组织文件、章程以及主要人员名单。您需要提交与医疗服务提供者的任何合同,以及关于您的计划如何运作的详细信息,包括设施、医生和提供的服务。财务报表和营销计划也必须包含在内,同时还要描述参保人的申诉程序。此外,还需要提供各种保险(包括工人赔偿保险)的证明,以及申请人或其关联公司是否有任何法律违规历史的信息。

Section § 1351.1

Explanation

本条规定,任何申请都必须附带一份授权书,允许主管查阅根据本章规定获得许可的医疗保健服务计划的财务记录。这还包括与这些医疗保健服务计划有控制关系、受其控制或有其他关联的任何公司或实体的财务记录。

除第1351条的规定外,经主管要求,每份申请均应附有授权,允许依照《政府法典》第7473条向主管披露根据本章获得许可的各医疗保健服务计划或专业医疗保健服务计划的财务记录。为本章之目的,披露授权还应包括控制、受其控制或以其他方式附属于医疗保健服务计划或专业医疗保健服务计划的任何协会、合伙企业或公司的财务记录。

Section § 1351.2

Explanation

本加州法律解释了墨西哥预付医疗计划在加州作为医疗保健服务计划运营的要求。这些要求包括申请执照、遵守特定法规,并证明在墨西哥的合法运营。该计划必须仅服务于加州特定县的墨西哥籍工人及其受抚养人,且医疗保健服务主要在墨西哥提供。法律规定合同必须通过持牌经纪人签订,并确保在美国提供紧急护理。最终要求包括保持财务安全、履行报告义务以及提供记录供查阅。如果该计划在墨西哥停止合法运营,除非重新符合规定,否则将面临暂停。

(a)CA 健康与安全 Code § 1351.2(a) 如果根据墨西哥法律合法运营的预付医疗计划选择在本州运营医疗保健服务计划,该预付医疗计划应根据本章规定,通过提交部门规定的并经申请人授权代表核实的执照申请,申请医疗保健服务计划执照。该预付医疗计划应受本章规定以及主任据此采纳的、经主任确定适用的规则的约束。申请应附带第1356条(a)款规定的费用,并应证明符合以下要求:
(1)CA 健康与安全 Code § 1351.2(a)(1) 该预付医疗计划根据墨西哥法律合法成立并运营,并且,如果墨西哥法律要求,已获得墨西哥保险委员会授权为健康专业保险机构。如果墨西哥保险委员会认定该预付医疗计划无需根据墨西哥法律授权为健康专业保险机构,申请人应从墨西哥保险委员会获得书面证明,说明申请人无需在墨西哥授权为健康专业保险机构。无需成为健康专业保险机构的墨西哥预付医疗计划应从墨西哥卫生部获得书面证明,证明该预付医疗计划及其提供者网络完全符合墨西哥法律运营。
(2)CA 健康与安全 Code § 1351.2(a)(2) 该预付医疗计划在本州仅提供和销售雇主赞助的团体计划合同,这些合同专门为在圣地亚哥县或帝国县合法就业的墨西哥国民及其不分国籍的受抚养人提供福利,并支付、报销或安排提供或交付完全在墨西哥提供或交付的医疗保健服务,但第 (4) 款规定的医疗保健服务除外。
(3)CA 健康与安全 Code § 1351.2(a)(3) 在本州招揽计划合同仅通过在本州获得许可的保险经纪人和代理人或在本州获得许可的第三方管理人进行,他们均被授权提供和销售计划团体合同。
(4)CA 健康与安全 Code § 1351.2(a)(4) 团体合同通过预付医疗计划与本州认可的保险公司之间的保险合同,规定报销根据第1345条(h)款要求提供的区域外紧急和紧急护理服务。
(5)CA 健康与安全 Code § 1351.2(a)(5) 所有广告、招揽材料、披露声明、承保凭证和合同均符合本章的适用规定以及主任的规则或命令。主任应要求每份文件包含一个10磅字体、英文和西班牙文的图例,声明预付医疗计划提供的医疗保健服务计划合同在州和联邦法律下的福利、权利和补救措施方面可能受到限制。
(6)CA 健康与安全 Code § 1351.2(a)(6) 预付医疗计划从订户处收到的所有资金均存入根据本州法律设立的银行账户或存入位于本州的国家银行账户。
(7)CA 健康与安全 Code § 1351.2(a)(7) 预付医疗计划应保持本章和主任规则要求的有形净资产,根据美国公认会计原则计算,金额至少为一百万美元 ($1,000,000)。如果金额超过一百万美元 ($1,000,000) 的最低有形净资产,预付医疗计划可以证明一种合理可接受的替代报销安排,主任可酌情接受。预付医疗计划还应保持第1376条和主任规则要求的忠诚保证书和履约保证书。
(8)CA 健康与安全 Code § 1351.2(a)(8) 预付医疗计划同意按照主任要求的形式、时间、地点,向主任提供其所有账簿和记录,包括墨西哥医疗保健提供者的账簿和记录。账簿和记录应在请求日期起24小时内提供给主任。

Section § 1351.3

Explanation
从2007年1月1日开始,在审查新的许可申请时,部门必须检查医疗计划或其关联公司以及重要人员(例如经理和董事)是否有违反规定或法律中提及的其他类型不当行为的历史。这意味着在审批过程中会考虑过去的这些问题。

Section § 1352

Explanation

许可计划必须在 (30) 天内更新其非财务性的申请信息;如果涉及新的协会或合伙企业,则需要提供财务披露授权。在对计划运营进行重大更改之前,必须通知局长,局长需在 (20) 天内回复。关键人员或合伙关系的任何变更都需在 (5) 天内通知。处理重大修改通知的费用不超过 ($750)。

(a)CA 健康与安全 Code § 1352(a) 许可计划应在申请中所含信息(财务或统计信息除外)发生任何变更后 (30) 天内,按照局长可能通过规则规定的方式提交修订案,载明变更后的信息。但是,任何协会、合伙企业或公司在与该计划相关的控制、受控或关联地位上的加入,应要求在 (30) 天内提交一份授权书,以根据《政府法典》第 (7473) 条向局长披露该人的财务记录。
(b)CA 健康与安全 Code § 1352(b) 在对其计划或运营进行重大修改之前,计划应向局长发出通知,局长应在 (20) 个工作日内或计划可能指定的额外时间内,通过命令批准、不批准、暂停或推迟变更的生效,但须遵守第 (1354) 条的规定。
(c)CA 健康与安全 Code § 1352(c) 计划应在 (5) 天内,以规则可能规定的形式,书面通知局长计划的以及计划的管理公司和计划或管理公司的母公司的管理人员、董事、合伙人、控股股东、主要债权人或担任类似职位或履行类似职能的人员的变更。局长可以通过规则界定本款所指的职位、职责和关系。
(d)CA 健康与安全 Code § 1352(d) 根据 (b) 款提交重大修改通知的费用应为局长处理该通知的实际成本,包括管理费用,但不得超过七百五十美元 ($750)。

Section § 1352.1

Explanation

这项法律规定了加州健康计划如何发布新的或修改的合同以及随附的公开信息。通常,在健康计划使用或分发这些材料之前,必须提前 30 天将其提交给主管,除非另有规定。但是,如果计划已获得许可至少 18 个月并符合特定条件(例如之前未被否决),则存在例外情况。

自 2025 年 1 月 1 日起,健康计划必须为这些文件使用标准模板,但 Medi-Cal 管理式医疗计划除外。如果计划违反规定,主管可以命令其在未来的合同中遵循 (a) 款的提交程序。如果计划收到本条项下的通知或命令,也可以请求听证。

(a)CA 健康与安全 Code § 1352.1(a) 除 (b) 款另有规定外,任何计划不得签订任何新的或修改的计划合同,或发布、分发,或允许代表其发布、分发任何披露表格或承保凭证,除非 (1) 其真实副本已首先提交给主管,且在任何此类使用前至少 30 天,或主管通过规则或命令允许的任何更短期限内提交,且 (2) 主管在至少 30 天内或主管通过规则或命令允许的任何更短时间内,未通过通知认定该计划合同、披露表格或承保凭证全部或部分不真实、误导性、欺骗性或不符合本章或其规定,并指明了缺陷。
(b)CA 健康与安全 Code § 1352.1(b) 除 (d) 款另有规定外,在此前 18 个月内根据本章持续获得许可且在该期间内始终有团体合同生效的持牌计划,可以签订新的或修改的团体合同,或可以发布、分发,或允许代表其发布、分发任何团体披露表格或承保凭证,而无需事先提交给主管批准,如果该计划和材料符合以下各项条件:
(1)CA 健康与安全 Code § 1352.1(b)(1) 该合同、披露表格或承保凭证,或其任何重要条款,未经主管事先书面通知计划予以否决,且计划有理由相信该合同、披露表格和承保凭证不违反本章或其规定中的任何要求。
(2)CA 健康与安全 Code § 1352.1(b)(2) 计划应在签订合同后不迟于 10 个工作日内,或在主管通过规则或命令可能规定的任何额外期限内,向主管提交合同以及任何相关的披露表格和承保凭证。
(3)CA 健康与安全 Code § 1352.1(b)(3) 如果与计划签订合同的个人或团体不是《1974 年雇员退休收入保障法》(29 U.S.C. Sec. 1001 et seq.)中定义的雇员福利计划,则该个人或团体并非专门或主要为了向团体成员提供健康福利而组织。
(c)CA 健康与安全 Code § 1352.1(c) 自 2025 年 1 月 1 日起生效,计划应使用部门根据第 1363 条开发的标准模板,用于发布或分发的任何披露表格或承保凭证。本款不适用于根据《福利和机构法典》第 9 编第 3 部分第 7 章(commencing with Section 14000)或第 8 章(commencing with Section 14200)与州医疗保健服务部签订的 Medi-Cal 管理式医疗计划合同。
(d)CA 健康与安全 Code § 1352.1(d) 主管可以通过命令要求任何违反本章或其规定签订团体合同、发布或分发,或允许代表其发布或分发任何披露表格或承保凭证的计划,在签订团体合同或特定类别的团体合同之前,以及在发布或分发,或允许代表其发布或分发相关披露表格和承保凭证之前,遵守 (a) 款的规定。根据本款发出的命令自发布之日起 12 个月内有效,如果根据本款提交的合同、披露表格或承保凭证表明自愿遵守本章及其规定的适用条款存在困难,则可以通过命令续期。
(e)CA 健康与安全 Code § 1352.1(e) 根据本章受监管的持牌计划或其他个人,可以在收到本条项下的任何通知或命令后 30 天内,向主管提交书面听证请求。

Section § 1353

Explanation

这项法律规定,局长会向提交申请的人颁发许可证,只要申请符合所有规定,并且申请人满足所有必要的条件。局长还会核查以确保没有必要采取纪律处分。如果这些条件不满足,申请将被拒绝。

局长应向根据本条提交申请的任何人颁发执照,如果局长在充分考虑申请以及在任何调查(包括必要时的现场检查)中获得的信息后,确定申请人已满足本章的规定,并且经局长判断,不应对该申请人根据第1386条采取纪律处分。否则,局长应拒绝该申请。

Section § 1354

Explanation

如果您的执照申请被拒绝,或者一项重要的修改被不批准、暂停或推迟,主任必须书面通知您原因。您有权要求举行听证会,但您需要在拒绝通知邮寄给您之日起30天内书面提出请求。通知可以通过挂号信寄到您向部门登记的最新地址。

在执照申请被拒绝,或根据第1352条发布的命令不批准、暂停或推迟重大修改时,主任应书面通知申请人,说明拒绝的理由,并告知申请人有权要求举行听证会,如果申请人在拒绝通知邮寄日期后的30天内提出书面请求。本款要求的通知送达可以通过挂号信寄送至申请人书面提交给部门的最新地址。

Section § 1355

Explanation
法律规定,每个计划的许可证将一直有效,直到主管决定撤销或暂停它。但是,任何过渡性许可证的到期日是1978年9月30日,除非主管决定延长该日期。

Section § 1356

Explanation

本法律规定了医疗计划必须向主任支付的费用和收费,作为执照申请过程的一部分。申请执照时,计划必须承担申请处理费用,最高不超过25,000美元。一旦获得执照,计划必须支付额外费用,以支付财务审查和消费者投诉等方面的成本。非专业计划支付这些总成本的65%,专业计划支付35%,这些费用根据参保人数计算。还有针对第1394.7节和第1394.8节的特定费用,以实际管理成本为上限。重要的是,任何费用都不应超过实际产生的成本,并且法律明确规定,如果计划在评估中高估了其参保人数,则不能获得退款。

(a)CA 健康与安全 Code § 1356(a) 根据本章申请执照的每个计划,应向主任偿付办理申请的实际成本,包括管理费用,最高不超过两万五千美元 ($25,000)。该成本的账单开具频率不得高于每月一次,且申请人应自账单开具之日起30天内向主任汇付。主任在未收到申请人全额支付根据本款收取的所有款项之前,不得向该申请人颁发执照。
(b)Copy CA 健康与安全 Code § 1356(b)
(1)Copy CA 健康与安全 Code § 1356(b)(1) 除本章规定应支付的其他费用和偿付款项外,每个持照计划应向主任支付主任估算的下一财政年度的金额,作为其分担的所有成本和费用的偿付,包括但不限于与例行财务审查、申诉和投诉(包括维护消费者申诉和投诉的免费电话号码)、调查和执法、医疗调查和报告以及在本章管理中合理产生的管理费用相关的成本和费用,且未由主任根据本章或从管理式医疗基金中另行收回的。该金额可分两期等额支付。第一期应在每年8月1日或之前支付,第二期应在每年12月15日或之前支付。
(2)CA 健康与安全 Code § 1356(b)(2) 每个计划支付的金额应为一万美元 ($10,000),加上根据 (3) 款计算的金额,但不得超过该金额。
(3)Copy CA 健康与安全 Code § 1356(b)(3)
(A)Copy CA 健康与安全 Code § 1356(b)(3)(A) 除 (2) 款规定的金额外,所有计划(专业计划除外)应支付主任估算的下一财政年度部门总成本和费用的65%。每个计划的金额应按每名参保人计算,如 (4) 款所规定。
(B)CA 健康与安全 Code § 1356(b)(3)(A)(B) 除 (2) 款规定的金额外,所有专业计划应支付主任估算的下一财政年度部门总成本和费用的35%。每个计划的金额应按每名参保人计算,如 (4) 款所规定。
(4)CA 健康与安全 Code § 1356(b)(4) 每个计划支付的金额应根据截至前一年3月31日其在本州计划中注册的每名参保人计算,并由主任在每年6月15日或之前通知所有持照计划予以确定。无法报告其计划中参保人数(因其不收集该数据)的计划,应向主任提供其计划中参保人数的估算以及确定该估算所使用的方法。如果主任认定确定估算所使用的方法不合理,主任可在向计划发出书面通知后,修订该估算。
(5)CA 健康与安全 Code § 1356(b)(5) 在确定评估金额时,主任应考虑管理式医疗基金为支持本章而拨付的所有款项以及本章规定的所有偿付款项。
(c)CA 健康与安全 Code § 1356(c) 每个持照计划还应支付两千美元 ($2,000),加上每名参保人最高不超过零点零零四八美元 ($0.0048) 的金额,以偿付其分担的、部门在当前财政年度管理第1394.7节和第1394.8节时合理预期会产生的所有成本和费用,包括管理费用。收取的金额应在账单开具之日起30天内汇付。
(d)CA 健康与安全 Code § 1356(d) 在任何情况下,本节授权的偿付款项、支付或其他费用均不得超过在本章管理中合理产生的成本,包括管理费用。
(e)CA 健康与安全 Code § 1356(e) 为计算本节规定的评估金额,一名参保人如果注册在一个计划中,并通过另一个或多个计划(无论是根据合同、协议或其他方式)安排获得医疗保健服务,应被视为注册在每个计划中。
(f)CA 健康与安全 Code § 1356(f) 自2009年1月1日起,如果任何错误计算的评估金额是基于计划对参保人数的过高估计,则不允许退款或减少评估金额。

Section § 1356.1

Explanation
这项法律规定,如果主管发现收取的费用过高或过低,不足以支付行政管理费用,他们必须相应地调整下一年的费用。调整将根据上一年费用中多余或不足的资金比例进行,以确保实际的行政管理费用得到满足。

Section § 1356.2

Explanation
这项法律允许局长要求持牌医疗保健服务计划支付额外费用,以支付部门在2010-11财政年度的开支。这些额外费用独立于其他收费,并且必须在2010年12月1日之前支付。局长可以根据特定类别来决定每个计划支付多少。在2011年7月1日至2015年8月31日期间,局长可以提高评估费限额,以适应每年的开支水平。

Section § 1356.3

Explanation

这项法律要求加州的医疗保健服务计划在2025年至2027财政年度支付一笔年度费用。这笔费用由相关部门根据实施特定法规以及管理药房福利经理数据报告所需的具体开支来确定。所收取的资金将从一个基金转入另一个基金,并在立法机关批准拨款后,用于这些特定目的。

(a)CA 健康与安全 Code § 1356.3(a) 针对2025-26至2026-27财政年度(含),由部门许可的医疗保健服务计划应被征收年度费用,金额由部门与医疗保健获取和信息部协商后确定。年度费用应限于为部门实施第6.1条(自第1385.001节起)的实际和合理必要开支,以及医疗保健获取和信息部与药房福利经理数据报告相关的实际和合理必要开支提供资金所需的金额,包括由第127671.1节设立的医疗保健支付数据计划中涉及药房福利经理的部分。
(b)CA 健康与安全 Code § 1356.3(b) 根据本节收到的费用,经立法机关拨款后,应从管理式医疗基金转入由第1385.0017节设立的药房福利经理基金,并根据该节支付。