医疗保健服务计划许可和费用
Section § 1349
本法律规定,任何人在本州经营医疗保健服务计划或为此类计划收取款项均属非法,除非他们持有主管颁发的执照,或根据其他具体法律或规则获得豁免。如果您根据本章获得了执照,则无需再根据《保险法》获得执照,除非您的计划由保险公司运营。在这种情况下,该保险公司也必须持有保险专员颁发的执照。
Section § 1349.1
如果一个医疗服务计划只提供紧急救护车服务或高级生命支持,并且由加利福尼亚州、某个市、县、公共区或公共机构运营,那么它就不必遵守第1349条的规定。
Section § 1349.2
本法律规定了在何种条件下,某些医疗服务计划(包括由地方政府或公共实体运营的自保报销计划)可以免除特定法规的约束。豁免条件是该计划仅服务于政府机构或其下属部门的雇员、退休人员及其家属,自行筹集资金,按服务收费方式向提供者报销,并符合合规性和财务稳定标准。
此外,它必须告知参保人投诉的权利,且不得从事欺诈或不诚实行为。计划还必须提交经审计的财务报表,保持财务稳健运营,如果涉及劳资联合信托,则管理层和劳工代表应拥有同等代表权。主管负责执行这些条件,但其对其他补救措施和执法行动的权力不受限制。
Section § 1350
Section § 1351
Section § 1351.1
本条规定,任何申请都必须附带一份授权书,允许主管查阅根据本章规定获得许可的医疗保健服务计划的财务记录。这还包括与这些医疗保健服务计划有控制关系、受其控制或有其他关联的任何公司或实体的财务记录。
Section § 1351.2
本加州法律解释了墨西哥预付医疗计划在加州作为医疗保健服务计划运营的要求。这些要求包括申请执照、遵守特定法规,并证明在墨西哥的合法运营。该计划必须仅服务于加州特定县的墨西哥籍工人及其受抚养人,且医疗保健服务主要在墨西哥提供。法律规定合同必须通过持牌经纪人签订,并确保在美国提供紧急护理。最终要求包括保持财务安全、履行报告义务以及提供记录供查阅。如果该计划在墨西哥停止合法运营,除非重新符合规定,否则将面临暂停。
Section § 1351.3
Section § 1352
许可计划必须在 (30) 天内更新其非财务性的申请信息;如果涉及新的协会或合伙企业,则需要提供财务披露授权。在对计划运营进行重大更改之前,必须通知局长,局长需在 (20) 天内回复。关键人员或合伙关系的任何变更都需在 (5) 天内通知。处理重大修改通知的费用不超过 ($750)。
Section § 1352.1
这项法律规定了加州健康计划如何发布新的或修改的合同以及随附的公开信息。通常,在健康计划使用或分发这些材料之前,必须提前 30 天将其提交给主管,除非另有规定。但是,如果计划已获得许可至少 18 个月并符合特定条件(例如之前未被否决),则存在例外情况。
自 2025 年 1 月 1 日起,健康计划必须为这些文件使用标准模板,但 Medi-Cal 管理式医疗计划除外。如果计划违反规定,主管可以命令其在未来的合同中遵循 (a) 款的提交程序。如果计划收到本条项下的通知或命令,也可以请求听证。
Section § 1353
这项法律规定,局长会向提交申请的人颁发许可证,只要申请符合所有规定,并且申请人满足所有必要的条件。局长还会核查以确保没有必要采取纪律处分。如果这些条件不满足,申请将被拒绝。
Section § 1354
如果您的执照申请被拒绝,或者一项重要的修改被不批准、暂停或推迟,主任必须书面通知您原因。您有权要求举行听证会,但您需要在拒绝通知邮寄给您之日起30天内书面提出请求。通知可以通过挂号信寄到您向部门登记的最新地址。
Section § 1355
Section § 1356
本法律规定了医疗计划必须向主任支付的费用和收费,作为执照申请过程的一部分。申请执照时,计划必须承担申请处理费用,最高不超过25,000美元。一旦获得执照,计划必须支付额外费用,以支付财务审查和消费者投诉等方面的成本。非专业计划支付这些总成本的65%,专业计划支付35%,这些费用根据参保人数计算。还有针对第1394.7节和第1394.8节的特定费用,以实际管理成本为上限。重要的是,任何费用都不应超过实际产生的成本,并且法律明确规定,如果计划在评估中高估了其参保人数,则不能获得退款。
Section § 1356.1
Section § 1356.2
Section § 1356.3
这项法律要求加州的医疗保健服务计划在2025年至2027财政年度支付一笔年度费用。这笔费用由相关部门根据实施特定法规以及管理药房福利经理数据报告所需的具体开支来确定。所收取的资金将从一个基金转入另一个基金,并在立法机关批准拨款后,用于这些特定目的。