(a)CA 健康与安全 Code § 1366.35(a) 提供个人医疗服务计划合同项下住院、医疗或外科福利覆盖的医疗服务计划,不得就希望加入个人健康保险覆盖的联邦合格的特定个人,拒绝向其提供覆盖或拒绝其入保,或就该覆盖施加任何既往病症排除。
(b)CA 健康与安全 Code § 1366.35(b) 就本节而言,“联邦合格的特定个人”是指截至该个人根据本节寻求覆盖之日,符合以下所有条件的个人:
(1)CA 健康与安全 Code § 1366.35(b)(1) 已有18个月或更长时间的可信覆盖,且其最近一次的可信覆盖是根据团体健康计划、为联邦雇员维持的联邦政府计划,或根据1974年联邦雇员退休收入保障法案 (29 U.S.C. Sec. 1002) 定义的政府计划或教会计划。
(2)CA 健康与安全 Code § 1366.35(b)(2) 不符合团体健康计划、医疗保险 (Medicare) 或医疗补助 (Medi-Cal) 的覆盖资格,且没有其他健康保险覆盖。
(3)CA 健康与安全 Code § 1366.35(b)(3) 未因未支付保费或欺诈而终止其最近一次的可信覆盖。
(4)CA 健康与安全 Code § 1366.35(b)(4) 如果根据COBRA或Cal-COBRA提供了延续覆盖,已选择并用尽该覆盖。
(c)CA 健康与安全 Code § 1366.35(c) 每个医疗服务计划都应遵守关于向联邦合格的特定个人提供覆盖的适用联邦法规和规章,包括任何相关的申请期。
(d)CA 健康与安全 Code § 1366.35(d) 医疗服务计划应根据本节提供以下健康福利计划合同,这些合同是专为个人设计、普遍提供给个人、积极向个人推销并为个人办理入保的:(1) 两种最受欢迎的产品,如《美国法典》第42篇第300gg-41(c)(2)节和《联邦法规法典》第45篇第148.120(c)(2)节所定义,或 (2) 两种最具代表性的产品,如《美国法典》第42篇第300gg-41(c)(3)节和《联邦法规法典》第45篇第148.120(c)(3)节所定义,由计划根据联邦法律确定。如果医疗服务计划仅向个人提供一份健康福利计划合同(不包括向医疗补助 (Medi-Cal) 或医疗保险 (Medicare) 受益人提供的健康福利计划),且以符合本条规定的方式向联邦合格的特定个人提供该健康福利计划合同,则应被视为符合本条规定。
(e)Copy CA 健康与安全 Code § 1366.35(e)
(1)Copy CA 健康与安全 Code § 1366.35(e)(1) 对于通过网络计划在个人市场提供健康保险覆盖的医疗服务计划,该计划可采取以下两项措施:
(A)CA 健康与安全 Code § 1366.35(e)(1)(A) 将可根据该覆盖入保的个人限制为在网络计划服务区域内居住、定居或工作的人。
(B)CA 健康与安全 Code § 1366.35(e)(1)(B) 在计划的服务区域内,如果计划已向主管证明,由于其对现有团体合同持有人和入保者以及个人入保者的义务,计划将没有能力充分向额外的个人入保者提供服务,并且计划正在统一适用于个人,不考虑个人的任何健康状况相关因素,也不考虑这些个人是否是联邦合格的特定个人,则可拒绝向个人提供覆盖。
(2)CA 健康与安全 Code § 1366.35(e)(2) 医疗服务计划在根据第 (1) 款 (B) 项拒绝在任何服务区域提供健康保险覆盖后,不得在该服务区域内的个人市场提供覆盖,为期180天。
(f)Copy CA 健康与安全 Code § 1366.35(f)
(1)Copy CA 健康与安全 Code § 1366.35(f)(1) 如果医疗服务计划已向主管证明以下两点,则可拒绝向联邦合格的特定个人提供个人市场健康保险覆盖:
(A)CA 健康与安全 Code § 1366.35(f)(1)(A) 计划没有承保额外覆盖所需的财政储备。
(B)CA 健康与安全 Code § 1366.35(f)(1)(B) 计划正在统一适用于个人市场中的所有个人,不考虑个人的任何健康状况相关因素,也不考虑这些个人是否是联邦合格的特定个人。
(2)CA 健康与安全 Code § 1366.35(f)(2) 医疗服务计划在根据第 (1) 款拒绝在任何服务区域提供个人健康保险覆盖后,不得在该服务区域内的个人市场提供该覆盖,为期180天,或直到发行人已向主管证明计划有足够的财政储备来承保额外覆盖,以较晚者为准。