这项法律规定了加州健康服务计划的要求。它明确指出，计划使用的所有设施必须获得适当许可，人员必须持有必要的证书。设备也必须合法许可，服务应确保护理的连续性。服务必须易于获取，并在适当时可使用远程医疗。

该法规强制要求与提供者签订公平合同，包括争议解决机制。健康计划必须提供基本医疗服务，可以收取共付额，但必须披露这些费用。他们可以设定服务覆盖范围的限制，前提是这些限制已披露并获得批准。

这项法律规定，健康保险计划不能对个人终身或每年承保福利的支付金额设定限额。但是，只要州法律允许，它们可以对不被视为基本医疗福利的特定福利设定限额。这项规定不适用于某些计划，例如Medi-Cal或不承保基本福利的专门计划，或医疗保险补充政策。

本法律规定了医疗服务计划及其合作伙伴在审查和决定基于必要性的医疗服务请求时的规则。计划必须制定明确的政策来批准、修改或拒绝这些请求，并且必须在规定的时间内传达决定，尤其是在紧急情况下。只有持有执照的医生或合格的医疗专业人员才能就医疗必要性做出决定。所使用的政策和标准必须在临床上合理且透明。计划若为此目的使用人工智能或软件工具，必须遵守特定要求，确保这些工具是增强而非取代专业判断。这包括确保其非歧视性、符合隐私法，并定期审查其准确性。这些规则还包含了确保在危急健康状况下有充分沟通和响应时间的要求。

这项法律确保加州某些医疗保健计划提供基本的预防性护理服务，且患者无需支付额外费用。它规定，从2025年1月1日起，计划必须承保由美国预防服务工作组和疾病控制与预防中心等特定卫生机构推荐的各种预防性项目和服务，且不得收取额外的费用分摊费用，例如共付额或免赔额。

承保的服务包括基于证据的筛查、免疫接种以及针对婴幼儿、儿童、青少年和女性的预防性护理。即使在计划年度内建议发生变化，承保也必须继续。然而，如果某项服务被认为不安全或被召回，则无需继续承保。

这项法律不阻止计划提供额外的预防性服务，并且它要求与保险部门协调以实施法规。它还规定，这些要求不适用于不承保基本医疗福利的计划，或与联邦健康储蓄账户指南冲突的计划。

这项法律要求医疗服务计划在1999年7月1日之前，向州卫生部门提供其经济画像政策的详细描述。经济画像是指根据医生或医疗团体的经济因素，如成本或服务利用情况，对其进行评估。这些描述必须说明这些画像如何用于决定服务利用审查或提供者惩罚等事项，并确保通过考虑患者年龄和疾病严重程度等因素来保证其公平性。对这些画像的任何变更也需要提交。除非包含保密信息，否则部门会将这些提交文件公开。此外，计划必须根据请求与被画像的医生或团体分享画像数据，直至其合同终止后60天。

这项法律规定，从1990年1月1日起，所有承保住院、医疗或外科手术费用的团体医疗保健计划，都必须提供酒精中毒治疗的承保。这项承保的提供必须告知所有现有和潜在的团体订户。

如果团体同意，承保范围还可以扩展到化学品依赖症或尼古丁使用的治疗。治疗必须在获得许可的机构进行。

本法规定，如果医疗服务计划（不包括仅提供牙科或视力服务的计划）未将其保费收入的足够比例用于临床服务和改善医疗保健质量，则必须提供回扣。具体而言，大型团体市场的计划必须至少将85%的收入用于此目的，而小型团体或个人市场的计划则必须至少使用80%。如果未达到这些百分比，参保人将在次年9月30日前获得回扣。该法还与联邦医疗损失率标准规定保持一致，但不适用于Medi-Cal服务，也不影响某些财务法规。

这项法律规定加州的医疗保健服务计划必须确保其参保人能够及时获得医疗服务。它明确规定了不同类型预约的时间限制，例如紧急护理、非紧急初级护理和专科医生就诊，确保这些预约在合理的时间内进行。法律要求医疗保健计划维护充足的医疗服务提供者网络，并实施流程以确保及时服务。它还包括预约时的口译服务、全天候（24/7）可用的电话分诊或筛查服务，以及对计划客户服务等待时间的管理。

法律通过对不遵守规定的处罚来执行这些条款，并要求计划报告其合规情况。它鼓励计划即使在某些提供者不可用或不在网络内时，也要提供医疗服务。该法律还包括针对牙科、视力、脊椎按摩和针灸计划的特定标准，并且也适用于Medi-Cal受益人的服务。它通过要求计划报告其表现以及部门公开披露合规信息来强调透明度。

这项法律规定，以团体形式承保住院、医疗或外科手术费用的健康保险计划，必须为17岁和18岁的儿童提供全面的预防保健福利。这些计划必须告知现有和潜在的团体合同持有人这些福利。预防保健必须符合美国儿科学会的建议和官方的免疫接种时间表。

这些福利包括定期健康检查、必要的免疫接种、与健康评估相关的实验室服务，以及对有铅中毒风险的儿童进行血铅水平筛查。只有获得执照的医疗专业人员，如医生、执业护士和医师助理，才有资格提供这些服务。

这项加州法律要求牙科医疗服务计划在每年7月31日前向部门提交一份名为“医疗损失率（MLR）报告”的年度报告。这份报告涵盖日历年度，需要详细说明与2013年联邦表格类似的财务信息，并且必须按市场和产品类型进行组织。

如果主任认为有必要进行财务审查以核实计划的报告，他们必须提前30天通知计划。计划随后有30天时间提交所要求的文件，但如有正当理由，可以延长提交时间。

提交的信息必须公开，但某些州计划合同（如Medi-Cal）除外。部门可以提供临时指导以确保合规，但这不能取代永久性法规。发布此指导意见需要与保险部协商。

这项法律要求加州的医疗服务计划在2006年1月1日前为其非Medi-Cal参保人提供语言协助。这些法规旨在确保说英语以外语言的参保人能够获得重要文件的翻译和口译服务，以便他们能充分理解自己的医疗福利。

它根据医疗计划的参保人数和参保人需求评估中显示的语言偏好，设定了文件翻译标准。规模较大的医疗计划必须将重要文件翻译成更多语言，而规模较小的计划则相对较少。

法律还规定了口译服务的质量和及时性标准，确保口译员精通英语和目标语言，并熟悉医疗术语。

此外，法律还要求定期评估参保人的语言偏好，每三年进行一次持续更新，并征求公众意见，以根据文化和语言变化调整服务。还有与医疗服务提供者合作以遵守这些法规的标准。

从1986年1月1日起，加州的健康和牙科保险计划（包括个人和团体保单）不能仅仅因为某人失明或部分失明而拒绝或限制承保，也不能收取更高的保费。

“失明或部分失明”的定义基于具体的视力不清和视野受限标准，并需经眼科专家证明。

这项法律规定，自2017年1月1日起在加州签发或续签的个人或小型团体医疗保健计划，必须包含联邦法律定义的基本医疗福利。基本医疗福利涵盖一系列服务，包括门诊、急诊、住院、孕产妇和新生儿护理、精神健康、处方药等。具体福利参照2014年凯撒健康计划提供的福利，并包括此前强制要求的服务，如糖尿病护理、癌症筛查和精神健康平等。

该法律还规定了儿科视力和口腔护理要求，要求计划遵守精神健康平等法律，并禁止计划替换强制福利，处方药在特定条件下除外。此外，法律还声明，本节不会对州政府施加超出基本医疗福利定义范围的额外福利的费用义务。

这项加州法律允许医疗保健计划与牙科学院签订合同，以提供牙科护理服务。这些服务可以由牙科学生、牙科卫生学生或教师提供，所有这些人员都必须在《商业与职业法典》的特定条件下工作。

该法律还要求医疗保健计划告知其参保人，他们可能会从这些学院的学生和教师那里获得牙科护理。此信息必须包含在他们的承保详情和提供者名单中。

本法律适用于加州于2015年1月1日或之后签发的、不受祖父条款约束的个人和团体健康保险计划。这些计划必须对基本医疗福利（包括紧急护理）的年度自付费用设定上限。这些上限不得超过《平价医疗法案》(ACA) 下联邦法律设定的限额。对于家庭承保，家庭成员的自付费用最高限额或免赔额不得高于个人计划。本节还确保高免赔额健康计划下的任何有免赔额的人员遵守税法标准设定的特定免赔额金额。

这项加州法律规定，自2005年以来签发或修订的医疗服务计划，必须为儿童提供某些与哮喘相关的产品和教育。具体来说，当吸入器间隔器、雾化器、面罩、导管和峰值流量计对治疗小儿哮喘具有医疗必需性时，计划必须提供承保。承保必须符合共付额和免赔额等常规条款，并且承保详情必须包含在提供给参保人的计划文件中。

所提供的设备数量可以受到限制，但前提是不能妨碍儿童医生开具的治疗方案。如果需要更多设备，计划还必须提供快速审批流程。此外，计划不得减少或取消这项承保，并且必须提供哮喘教育以确保设备正确使用。

本节规定，加州所有普通医疗保健服务计划必须提供乳腺癌筛查、诊断和治疗的承保。专门计划不包括在内。如果癌症尚未确诊，不得因个人乳腺癌家族史或之前的诊断程序而拒绝承保。

计划合同必须根据医疗指南，在医生转诊后，包含乳腺癌的筛查和诊断。乳房切除术后的治疗承保必须包括旨在恢复对称的假体装置和重建手术。这些治疗需遵守常规的共同支付和免赔额条款。

“乳房切除术”定义为因医疗需要切除部分或全部乳房。“假体装置”指医生开具的所有必要的初始和后续装置。

这项法律规定了加州小型雇主健康计划的免赔额上限，自2014年1月1日起生效。对于个人计划，免赔额不得超过2,000美元；对于其他计划，不得超过4,000美元。这些金额将根据联邦指导方针进行调整。免赔额上限不应改变计划的整体价值，但“铜级”计划在必要时为满足成本标准可以有更高的免赔额。重要的是，免赔额不适用于预防性服务。这项法律与联邦《平价医疗法案》保持一致。

从1980年1月1日开始，任何包含生育保险的团体健康保险计划，也必须提供针对高风险妊娠的产前基因检测保险。此要求适用于涵盖住院、医疗或手术费用的计划。此外，保险公司必须告知所有现有和潜在的团体客户此项可用保险。

本法规定了加州非祖父条款个人市场中可用的不同医疗保险承保级别，具体包括青铜、白银、黄金和白金计划，它们分别覆盖医疗费用的60%、70%、80%和90%。这些承保级别必须符合特定范围，并取决于基本医疗福利。此外，还有关于灾难性计划的规定，这类计划在参保人达到一定的自付费用前提供有限的承保，并且对购买者有一些限制。这些计划可由30岁以下或获得困难豁免的个人购买。本法参考了联邦《患者保护与平价医疗法案》作为指导。

这项法律要求医疗服务计划每年向订阅其团体计划的公共机构披露，其向参与这些机构交易的任何代理人或经纪人支付的姓名、地址和款项。这项披露是强制性的，并且是在现有其他薪酬披露法律之外的额外要求。

这项法律规定，1981年1月1日之后发行或更改的医疗保健计划，不得仅仅因为身体或精神障碍而拒绝或限制承保，或收取不同的费用。除非该决定有可靠的精算原则或健全的承保实践支持，否则可以例外。

但是，这项规定不适用于某些健康维护组织，只要它们提前至少30天在当地报纸上公开宣布其注册期。

加州法律的这一部分解释了适用于不受旧计划（“非祖父条款”）覆盖的小型企业的不同医疗承保级别。这些级别包括铜级、银级、金级和铂金级，分别覆盖医疗费用的60%、70%、80%和90%。

法律规定了这些被称为精算价值的承保百分比应如何计算，并明确指出它们与目标值的偏差不得超过2%。它确保计算基于非老年人的标准医疗福利，不包括那些参加Medicare或Medi-Cal等政府计划的人。

此外，雇主对健康储蓄账户的任何供款都必须计入这些精算价值。法律还授权州公共卫生部门使用针对加州独特市场优化的特定方法和计算器来确定这些价值。

这项加州法律规定了享有医疗保险的参保人从急性护理出院后，返回其原先的技能护理机构或退休社区的规则。如果参保人符合居住条件且医生认为合适，他们就可以返回。该机构必须在服务区域内，并符合医疗保健计划设定的具体标准，例如护理质量和行政程序。机构必须按商定费率接受医疗保健计划的报销，并且不得向参保人收取超出这些费率的费用。此报销涵盖医疗保险合同中包含的服务。这些规定不强制机构接收以前不是其居民的患者。这些条款适用于1999年1月1日或之后签发或续订的合同。

这项法律确保加州的医疗服务计划不能通过排除或限制承保范围来歧视与己烯雌酚（DES，一种曾用于怀孕的药物）相关的病症。任何在1981年1月1日之后试图这样做的计划都是无效的。

非“祖父条款”的医疗保健计划在销售或续签大型团体计划时，必须提供最低价值为60%或以上的计划。此规定不适用于联邦法规中提及的某些有限覆盖计划。“大型团体”计划不包括针对小型企业的计划。60%的最低价值是根据联邦指导方针计算的。“计划年度”遵循联邦法规中的特定定义。

这项法律要求医疗保健服务计划清楚地说明，加入该计划可能会如何限制您选择医生、医院或其他提供者的自由。他们必须解释如何支付这些提供者，以及是否涉及任何财务奖金或激励措施。人们可以要求了解这些财务激励措施的更多细节。

如果有人提出要求，计划或提供者必须提供一份关于任何奖金或激励措施以及这些措施如何与转诊相关的摘要。所有这些信息都应该简单明了，以便消费者能够比较不同的计划。此外，必须清楚地告知潜在参保人，加入某个计划可能会影响他们选择提供者。如果提供者名单，其中应包含一份通知，说明可以索取提供特定类型护理设施的完整名单。

这项法律允许在2013年12月31日之前生效且未被《平价医疗法案》(ACA)“祖父条款”豁免的小型雇主健康计划，可以续期至2015年底。2015年后，如果这些计划在2016年前更新以符合法律要求，则可以继续有效。健康计划必须通知雇主其续期选择，并解释新计划可能通过加州全保(Covered California)提供更好的福利和联邦税收抵免。

雇主必须了解其他可用计划的费用和福利。通过2015年续期的计划可免除某些要求，但必须在2016年1月1日前遵守特定法规。本法案的适用前提是其与ACA保持一致，并定义了具体条款以阐明其适用范围。

这项法律主要针对医疗保健服务计划，特别是关于个人合同和合格雇员少于两人的小型雇主团体的“业务区块”。“业务区块”是指一组具有相同条款和福利的保险计划。“封闭业务区块”是指保险公司停止销售新合同的一组计划。

保险公司不能关闭一个业务区块，除非他们允许现有成员在无需新的健康评估的情况下，获得其他条款相似的开放计划，或者他们使用开放和封闭区块的财务数据来设定保费，且不进行不公平的涨价。如果一个业务区块在12个月内失去12%的合同，或参保人少于1,000人，则推定其已关闭，但有一些例外情况。

医疗保健计划必须将任何区块关闭情况通知主管部门，并记录关闭过程五年。他们被禁止就区块状态进行误导性宣传。该法律还规定了现有封闭区块的合规时间表，以及不适用的领域，例如某些小型雇主和与医疗保险相关的计划。

这项法律规定，医疗服务计划必须接受某些第三方（如政府项目或家庭成员）支付的保费，且无需额外要求；但对于有经济利益的实体，除非它们符合特定条件，否则不予接受。

如果具有经济利益的实体希望进行这些支付，它们必须提供全年援助，通知参保人任何变动，并且不得将援助与特定治疗或承保挂钩。它们还必须披露参保人信息，并确保支付基于经济需求。

有经济利益的实体有一个结构化的报销流程，其条款根据它们与医疗服务提供者的关系而有所不同，并且必须参与独立的争议解决程序来处理支付分歧。

如果第三方未能披露信息，医疗计划可以追回多付的款项并收取利息，并且必须每年报告第三方支付的详细信息。该法律还包括防止因第三方支付而拒绝承保的保护措施，并维护现有的隐私法律。

这项法律要求加州承保住院、医疗或外科手术费用的医疗保健服务计划，向团体订户提供矫形器和假肢设备及服务的承保。这项承保必须与现有和潜在的团体合同持有人进行讨论。假肢设备的承保必须包括原装和替换设备，只要它们是由合格的医疗专业人员开具处方。

矫形器设备的承保也必须包括原装和替换设备，当它们由持照医疗保健提供者开具处方或订购时。计划可以在提供服务前进行审查，以确认医疗必要性。

自2007年7月1日起，这些设备和服务的福利不得低于基本医疗保健服务的福利。如果基本医疗保健服务没有设定年度或终身最高限额，那么这些设备和服务也不受此类最高限额的限制。共同支付和免赔额等费用分摊措施，不得超过适用于基本服务的最常见金额。

从1991年1月1日开始，加州非专业性且以团体形式承保住院、医疗或手术费用的医疗保健服务计划，必须提供特殊鞋具的承保选项。这适用于足部畸形患者，这些畸形可能由脑瘫、关节炎、脊髓灰质炎、脊柱裂、糖尿病等疾病引起，也可能由事故或发育障碍造成。该承保选项的具体细节可由医疗计划和团体合同持有人协商确定。

如果您在加州，并且您的健康计划提供处方药保险，您可以索取一份他们的药品清单副本。这份清单将显示哪些药物是首选，并按类型分类。如果该计划有多个药品清单，他们会告知您，以便您可以选择想查看的清单。

这项加州法律规定，提供处方药福利的健康计划不得仅仅因为批准的药物被用于非 FDA 批准的用途而限制或排除其承保，但须满足特定条件。这些条件包括药物已获得 FDA 批准，用于治疗危及生命或慢性严重衰弱的疾病，并获得权威机构认可或有医学期刊支持。

对于米非司酮，健康计划必须承保，即使是超说明书用药（例如用于堕胎），除非存在健康或安全方面的担忧。处方医生有责任根据计划要求提供必要的证明文件。此外，承保范围必须包括与药物给药相关的医疗必需服务。

计划可以使用处方集或共付额来管理超说明书用药。如果计划以实验性药物为由拒绝承保，该决定可供审查。这些要求不适用于特定健康计划法案下的 Medi-Cal 服务。

如果您的健康计划承保了您正在服用的药物，并且您的医生认为该药物对您的病情安全有效并继续为您开具处方，那么您的计划不能停止承保该药物。但是，医生仍然可以开具其他适当的药物处方或允许使用仿制药替代。此规定仅适用于药物按照美国食品药品监督管理局（FDA）批准的用途使用的情况，因此本节不涵盖其他用途，但这些用途在另一项法规中有所规定。此外，它不干扰其他关于连续护理或合格医疗决策的法律要求。最后，您的计划可以对药物收取共付额或免赔额，只要这些费用已向计划主管披露并获得批准。

这项法律规定，自1994年1月1日起，任何团体医疗保健计划合同都必须包含一项条款，要求医疗保健服务计划在计划取消时以书面形式通知合同持有人。

然后，团体合同持有人必须迅速将取消通知的清晰真实副本邮寄给每位参保人，并向医疗保健计划提供邮寄证明。

此通知还必须用简单的语言解释，当计划终止时，参保人享有的转换权利。

这项法律要求提供处方药福利的医疗服务计划，必须有一个快速流程，让医生能为计划处方集以外的必需药物获得批准。计划必须将此流程记录在案，并提供给相关部门和开处方的医生。

如果计划拒绝了非处方集药物的请求，他们必须提供书面理由，并告知如何对该决定提出申诉。当药物是根据某些现有规定开具时，这些规则不适用。

健康计划还需要详细记录其药物处方集、决策过程以及与影响药物处方的提供者之间的关系。部门将在审计期间审查这些信息，但会保守机密信息。

Medi-Cal计划适用特殊规定，本法中的任何内容均不阻止参保人通过其他既定流程提出申诉或请求独立医疗审查。

这项法律规定，自2000年1月1日起，加州大多数医疗服务计划必须为参保人提供经FDA批准的避孕方法。自2016年1月1日起，如果计划在网络内，则必须涵盖所有经FDA批准的避孕药具，包括非处方药，且无需分摊费用。自2024年1月1日起，非处方避孕药具无需处方即可获得，且必须无需分摊费用。

宗教雇主可以要求计划排除避孕保障，如果这与他们的宗教信仰相悖。该法律还涵盖一次性配发长达12个月的自我管理荷尔蒙避孕药具。除非另有允许，否则网络外服务有例外情况，且避孕药具无需涵盖实验性用途。该法律确保因其他医疗原因或预防性健康所需的避孕药具仍受保障。

这项法律要求医疗服务计划维护一份准确且更新的提供者名录。自2016年7月1日起，这些名录必须在线提供，并对公众无限制地开放，显示哪些提供者当前已签约并接受新患者。最迟于2017年7月31日，提供者名录必须遵循特定的命名标准。在线名录至少每周更新一次，印刷版本至少每季度更新一次，以反映提供者状态或信息的变更。

名录应包含全面的提供者信息，例如联系方式、专业领域以及是否接受新患者。医疗计划必须及时纠正名录中报告的不准确信息，并可延迟向未核实其信息的提供者付款。不准确的名录信息如果导致参保人问题，可能导致医疗计划承担额外费用。

该法律确保参保人能够获得准确的提供者信息、语言服务以及全面享受所涵盖的服务。计划还必须遵守确认名录信息和处理网络中提供者变更的程序。

这项法律规定，从2011年7月1日起，提供专业心理健康服务的医疗服务计划必须向参保人发放身份识别卡。这张卡片旨在帮助参保人获取健康福利信息，例如了解哪些提供者属于网络内，以及用于索赔处理。卡片上至少需要包含医疗计划的名称、参保人的身份识别号码、一个用于寻求帮助的联系电话，以及计划的网站地址。

医疗计划必须在参保人注册时或其保障信息发生变化（影响卡片内容）时发放此卡。如果医疗计划的普通健康卡已满足这些要求，则无需为心理健康服务单独发放一张卡。如果发放卡片的责任委托给第三方，该第三方也必须遵守这些规定。

该法律不禁止计划使用电子数据标准，但豁免了某些类型的保险，例如医疗保险补充险和仅限意外伤害险，除非它们是与需要身份识别卡的其他医疗计划相关的仅限行为健康计划。

这项法律规定，所有交付给加州居民的团体医疗保健服务计划合同，无论合同是在哪里签订的，也无论参保人住在哪里，都必须遵守第 1374.58 条。

这项法律要求加州的医疗服务计划每年向参保人提供关于他们及时获得医疗服务（包括口译服务）权利的信息。这些详细信息必须以特定方式传达：从不同的指定日期开始，在保险凭证、通讯、提供者名录和网站中。目标是确保患者和提供者了解不同类型护理的预约等待时间，并知道如果无法及时获得转诊时如何寻求帮助。此外，医疗服务计划必须告知其签约提供者这些义务，以及在获得护理服务出现问题时如何寻求帮助或提出投诉。

这项要求也适用于与加州医疗保健服务部签订的Medi-Cal管理式护理计划。

这项法律确保，自2017年1月1日起，加州的医疗保健计划不得要求患者获得转诊才能获得生殖和性健康护理服务。这包括其他特定法典章节中详细说明的服务，但不包括根据不同规定需要转诊的服务。这项规定适用于所有人，包括未成年人。医疗计划可以为使用这些健康服务制定合理的规定，但这些规定不能比适用于其他医疗服务提供者的规定更严格。直接获得这些服务不需要事先批准。计划不得制定超出现有法律规定的关于避孕药物的额外规定。一些不需要转诊的医疗计划或受某些福利规定约束的计划不受本法律的约束。

这项法律要求加州那些不涵盖堕胎和避孕服务的宗教雇主提供的医疗保险计划，在员工初次参保时以及之后每年，都要告知员工哪些堕胎和避孕服务不在他们的计划覆盖范围内。他们还必须提供关于通过“加州生殖健康公平计划”可免费获得的服务的信息。法律中还注明了堕胎、避孕和宗教雇主等术语的定义，并指出本法律不改变本章中的其他法律要求。

这项法律规定，从2024年1月1日起，任何由学院或大学运营的、仅向其学生、教职员工及其受抚养人提供医疗保健服务的健康计划，必须按照其他特定条款的规定，包含避孕药具覆盖。

这项法律规定，从2022年1月1日起，加州所有医疗服务计划必须覆盖性传播疾病（STD）家用检测试剂盒的费用，包括与检测处理相关的费用。这些试剂盒用于临床医生开具的检测，或根据临床指南和患者需求提供的家用检测。当这些检测由网络内提供者开具时，保险覆盖才适用。

“家用检测试剂盒”一词指的是疾病控制与预防中心（CDC）或预防服务工作组等机构推荐的产品，这些产品经过FDA批准，允许个人在家中自行采集性传播疾病（包括艾滋病毒）检测样本。然而，这项规定不适用于某些州管理的医疗服务计划，例如Medi-Cal，这些计划有自己的规定。

这项法律要求医疗服务计划向部门提交关于其网络充分性的详细数据。这包括提供者的地点、专业、入院特权以及服务患者的能力等信息。此外，还必须报告前一年收到的任何关于网络充分性的投诉。

如果计划为其Medi-Cal、个人市场或小型团体产品线使用不同的网络，则必须分别提交每条产品线的数据。部门将审查这些提交的数据以确保合规，并且对于Medi-Cal提供者，相同的数据也必须与州医疗保健服务部共享。部门必须避免重复报告，但如有必要，可以要求提供额外信息。如果次年将增加额外的数据要求，计划将在11月1日前收到通知。医疗服务计划可以在合同中要求提供者遵守这些报告要求。

这项法律要求加州的医疗保健计划，通过团体计划提供时，必须为16岁及以下儿童提供全面的预防性护理。该护理必须包括定期健康检查、免疫接种和必要的实验室检测，并遵循美国儿科学会和儿童免疫接种时间表设定的指南。计划必须告知现有和潜在的团体成员这些福利。某些受法规豁免的计划除外。

这项法律规定，自2001年1月1日起，加州的医疗合同不能强迫医生或医生团体承担为儿童购买疫苗的财务费用。除非合同中明确同意，否则医生无需承担这些费用。

如果合同不包括儿童免疫接种，医疗计划必须根据实际成本、平均批发价格或通过医疗计划提供的最低可用成本中的最低者，向医生报销。付款必须在收到服务证明后45天内完成。

医生可以选择承担疫苗的财务风险，但这必须是基于过往经验数据，并经与医疗计划协商同意的。然而，任何计划都不能强迫医生承担这种财务风险。所需疫苗的购置成本不能计入医生的固定人头费率中。

这项法律规定，从2025年7月1日起，大多数医疗保健计划必须为强奸或性侵犯受害者提供急诊室和后续护理，在治疗开始后的九个月内，不得收取任何额外费用，如共付额或免赔额。后续护理涵盖与事件相关的医疗服务。如果理赔申请提交时使用了与强奸或性侵犯相关的特定诊断代码，则免除费用的规定适用。

医疗保健计划不得要求受害者提交警方报告，也不得要求对施暴者提起指控或定罪才能获得此项承保。通常，后续护理应在计划的网络内提供，但如果网络内无法获得必要的服务，计划必须协调网络外的护理，尤其是在紧急情况下。

对于高免赔额健康计划，本法律在当年免赔额满足后才适用。任何费用分摊不包括保费。根据特定的民法典条款，此项承保也被视为“敏感服务”的一部分。

这项法律要求加州的医疗保健计划为2025年1月1日或之后签发、修订或续订的合同提供PANDAS和PANS的预防、诊断和治疗覆盖。覆盖范围必须包括抗生素和免疫疗法等多种治疗，只要它们根据专家指南具有医疗必要性。这些治疗的费用不得高于其他福利的费用，并且护理授权必须及时。

重要的是，计划不能因之前的治疗或不同的诊断名称而拒绝治疗，并且必须遵循特定的专家治疗指南。在官方代码可用之前，PANDAS和PANS在计费时应归类为自身免疫性脑炎。

这项法律规定，自2022年1月1日起签发、修订或续签的医疗服务计划合同，如果涵盖儿科和预防性护理，则必须包括不良童年经历（ACEs）筛查的保障。如果法律授权，费用分摊仍可适用。

ACEs是指对儿童的身体或情感健康等各个方面产生负面影响的有害或威胁性经历。

卫生部门可以发布指导意见来实施这项要求，并且该指导意见将以现有的Medi-Cal规定为基础。然而，医疗计划可以提供超出Medi-Cal最低要求的服务。

这项加州法律要求，在个人或小型团体市场中以非英语语言进行营销或广告的医疗服务计划，必须以这些语言提供关键文件。这包括欢迎信、申请材料，以及关于翻译服务、申诉提交和福利摘要的通知。它旨在确保英语水平有限人士能够获得语言服务。

所有翻译必须由经过培训且合格的译员完成。该法律不适用于不提供基本健康福利的专门计划。

这项法律要求医疗服务计划设立一个药事和治疗委员会，负责管理批准的药品清单。自2017年起，这些委员会必须由各类医疗专业人员组成，并定期开会，根据科学证据和最佳实践审查和更新药品清单。委员会成员必须避免利益冲突，其中至少20%的成员不得与药品制造商存在利益冲突。委员会必须确保药品清单涵盖广泛的治疗范围，符合公认的医疗指南，并允许患者公平获取药品。相关政策必须每年审查，以有效处理例外情况和新药审批。

这项法律要求医疗服务计划告知其成员和公众一些关键信息：免费提供的语言协助服务、为残疾人士提供的辅助工具，以及基于种族、性别或残疾等各种特征的不歧视保证。

成员应在首次参保时和此后每年续保时，了解申诉和歧视投诉程序。相关详情必须在承保文件、年度通讯以及健康计划的网站上显著显示。

某些专业计划可以申请豁免这些要求，除非它们提供精神健康福利；在这种情况下，除非是员工援助计划，否则它们不符合此类豁免条件。豁免信息必须在部门网站上公开披露。本规定不适用于某些Medi-Cal管理式医疗计划。

这项法律规定，自2017年1月1日起，提供基本医疗福利的健康计划必须允许参保人在网络内零售药店获取处方药，除非该药物需要特殊处理、限制分销或零售药店无法提供的额外护理。

此外，针对个人或小型团体的健康计划可以对在零售药店获取的药物收取不同的费用分摊金额。但是，任何已支付的费用分摊都必须计入年度自付费用限额。

这项法律要求加州的医疗保健服务计划确保其员工完成文化能力培训，重点关注为跨性别者、性别多元者和双性人提供跨性别包容性医疗保健。这项培训旨在改善沟通、解决健康不平等问题并尊重性别认同。

培训内容包括排斥的历史和影响、正确使用姓名和代词，并提供相关群体的视角。计划还必须遵守经批准的课程。如果关于提供跨性别包容性护理的投诉被提出并得到支持，员工必须参加复习课程。

如果报告了基于性别认同的歧视，这些投诉将受到审查，并可能转交民权部。该部门会监测并公开报告相关投诉。医疗保健计划还需要遵守部门不断发展的指导意见和预计在2027年7月1日前出台的法规。

从2019年1月1日开始，加州的医疗保险计划必须调整个人为部分配发的处方药支付的费用，但这只适用于口服的药片和胶囊。它与另一项关于处方药如何配发的规定相关联。

这项法律规定，从2021年1月1日起，任何医疗计划合同都不能包含赋予保险公司或其代理人自由裁量权的条款，以决定谁有资格获得福利或如何解释合同条款，如果这种方式违反加州法律。如果合同中包含此类条款，该条款将无效。

自由裁量权是指赋予决定谁获得福利或如何理解合同的权力，特别是如果这会导致法院在审查时对保险公司有利。然而，医疗计划仍然可以包含解释其通常如何做出决定的条款，只要这些条款不会导致对保险公司有利的法律解释。

这项规定适用于团体和个人医疗计划合同。

这项法律规定，任何在2002年1月1日之后启动或变更的健康计划，都必须承保经美国食品药品监督管理局（FDA）批准并由美国公共卫生服务局推荐的艾滋病疫苗。但它不要求承保艾滋病疫苗的临床试验或试验性新药。健康计划不能将这些疫苗的费用转嫁给其他提供者，除非满足某些特定条件。计划仍然可以协商疫苗的最佳采购价格，并且这项法律不限制政府对计划如何纳入处方药的监督。

这项法律规定了医保计划在药房柜台向参保人收取处方药费用的金额。参保人应支付其计划分摊费用或药品零售价中较低的金额。药房不能收取超过药品零售价的费用，即使分摊费用金额更高。在药房支付的款项将计入免赔额和自付限额，就像参保人支付了更高的分摊费用金额一样。

这项法律禁止医疗服务计划与提供者之间的合同限制计划向消费者和购买者分享费用和质量信息的能力。此类合同必须允许透明地分享治疗费用和服务质量。

如果任何合同条款与此规定相悖，则无效。医疗服务计划必须提前30天通知提供者审查用于制定费用和质量信息的数据和方***，然后才能与消费者分享。

分享的信息应根据不同的患者特征进行调整，以确保公平性。分享数据的网站必须包含一份声明，承认可能存在对数据解释的分歧。提供者也可以链接到自己的网站以提供回复。

本节明确了法律中使用的“消费者”、“提供者”和“购买者”等术语的定义。此外，其他章节，例如第1390节，不适用于本法律。

这项法律规定，如果医疗计划是在2013年1月1日或之后签发或修改的，那么医疗合同不能阻止索赔数据的共享。这些信息可以与某些合格实体共享，但必须遵守所有州和联邦的隐私规定，例如HIPAA。它定义了关键术语：“提供者”是指医院等机构，“供应商”是指医生或类似的执业者。

这项法律要求加州的医疗保健服务计划（专科计划除外）必须承保某些用于糖尿病管理的用品和设备，例如血糖监测仪和胰岛素泵，前提是这些物品被认定为医疗必需品。此承保范围适用于胰岛素依赖型糖尿病、非胰岛素依赖型糖尿病，甚至妊娠期糖尿病。

法律还强制要求承保门诊糖尿病教育和培训，以帮助个人妥善管理其病情。法律规定，这些糖尿病相关用品和培训的共同支付额不得高于计划中类似福利的共同支付额。计划还必须在其承保文件中明确披露这些福利，并且不得因本法律而减少现有承保。此外，本节确保卫生部门有权监督计划的合规性，特别是在涉及处方药承保时。

这项法律规定，自2022年7月1日起，加州的医疗服务计划必须跟踪每位参保人针对受保医疗福利的年度免赔额和自付费用上限的累计进展。只要使用了福利，他们就必须每月提供这些余额的更新，并允许参保人随时查询其最新余额。这适用于个人和团体计划。

除非参保人选择以电子方式接收，否则计划必须通过邮件发送这些更新。如果参保人之前选择不接收邮寄更新，他们可以随时重新选择接收。该法律还要求医疗计划告知参保人根据本节享有的权利，包括如何获取信息和更改通知偏好。

如果索赔支付职能外包给其他实体，该实体也必须遵守本法律，但主要的医疗计划仍对合规负最终责任。

这项法律规定，加州任何涵盖喉切除术（一种切除部分或全部喉部的外科手术）的医疗保健计划，也必须涵盖帮助患者重新说话的假体装置。这项规定适用于自1993年1月1日起签发、修订、交付或续订的计划。如果计划与本法律相抵触，则无效。这些假体装置的承保将适用与喉切除术相同的免赔额和共同保险条款。但是，它不包括电子发声设备。

这项法律确保加州提供生育保险的医疗计划不能将住院时间限制在正常分娩后少于48小时或剖宫产后少于96小时，除非母亲和医生同意并在出院后48小时内安排随访。医疗计划不得因此少付提供者费用，也不得鼓励母亲或提供者规避或减少这项护理。此外，计划必须告知受保女性这些权利，尤其是在产前护理期间以及对于优选医疗服务机构（PPO）的受保人。计划还可以与提供者协商这些服务的报销。

这项加州法律规定，大多数医疗保健服务计划必须涵盖重建手术，用于修复因先天缺陷或损伤等原因造成的身体异常结构，以改善功能或外观。它明确区分了重建手术和美容手术，确保后者不被涵盖。只有合格的医生才能拒绝治疗请求，自2010年中期起，重建手术还包括针对唇腭裂的某些牙科服务。医疗计划可以使用各种标准来评估手术请求，对于Medi-Cal服务，手术必须提供不仅仅是微小的外观改善。对于不涵盖特定项目的某些Medi-Cal计划，存在一些例外情况。

这项法律要求加州于1999年1月1日之后签发、修订或续签的医疗保健服务计划，必须覆盖前列腺癌的筛查和诊断。这包括前列腺特异性抗原检测和直肠指检等检查，当被认为医疗上必要且适当时。

该法律并未设立新的福利，也不阻止保险计划对这些服务收取免赔额或共付额。它也不要求计划覆盖非参与提供者提供的服务，除非患者由参与医生或执业护士转介。

这项加州法律规定，医疗保健服务计划（专科计划除外）必须为乳腺X线摄影检查提供承保，无论是用于筛查还是诊断目的。当参与计划的医疗专业人员，如执业护士、助产士、医师助理或医师转诊患者时，即可获得此项承保。

该法律允许适用共同支付和免赔额，并且除非计划另有规定，否则不将承保范围扩展到其他医疗程序。此外，乳腺X线摄影检查服务必须由参与计划的提供者提供，除非计划内的医疗专业人员明确将患者转诊至外部提供者。

这项加州法律规定，从2002年1月1日起，大多数医疗保健计划（专科计划除外）必须覆盖年度宫颈癌筛查，前提是经医生、执业护士或注册助产士转诊。覆盖的筛查类型包括巴氏试验和FDA批准的人乳头瘤病毒（HPV）检测。这项覆盖并非新增福利，而是确保如果计划已包含宫颈癌治疗，则筛查也应被覆盖。

从2024年1月1日起，医疗保健计划还必须为FDA批准的HPV疫苗提供覆盖，且患者无需支付任何费用，即不允许有免赔额或共付额。

如果您在加州拥有涵盖住院、医疗或外科手术服务的医疗保健计划，那么该计划也必须涵盖骨质疏松症的诊断、治疗和管理。对于1994年1月1日之后签发或更新的所有计划，这项规定都是强制性的。保障范围可以包括任何被认为医学上必要的FDA批准技术，例如骨密度测量。

如果您在加州，并且您的健康计划合同是在1995年7月1日之后签订或更改的，那么如果该排除意味着您无法获得医疗必需的基本医疗服务，则该合同不能排除对上颌骨或下颌骨，或相关关节手术的承保。这项规定适用于所有承保住院、医疗或外科手术费用的健康计划合同，但不适用于专门计划。

此外，虽然牙科服务可以被排除在承保范围之外，但这不能导致拒绝提供必要的医疗基本服务。

这项法律规定，从1995年1月1日起，加州所有提供住院、医疗或外科手术保障的医疗保健服务计划，必须允许妇产科医生在符合特定标准的情况下担任初级保健医生。这意味着这些专科医生可以管理患者的初级护理，涵盖广泛的健康问题，包括预防、急慢性疾病以及心理健康需求。

这项法律要求医疗保健服务计划涵盖某些牙科手术的全身麻醉和设施费用，如果这些手术需要在医院或手术中心进行。承保范围主要针对七岁以下、发育迟缓以及其他因健康状况需要全身麻醉的患者。这不包括牙医费用或牙科手术本身的费用。计划可能会在承保这些费用之前要求事先批准，并且这不影响基本医疗服务的承保。

这项法律允许非祖父条款的铜级健康保险计划在承保价值上拥有更大的灵活性。如果它符合特定条件，其精算价值可以略高或略低。具体来说，该计划必须在免赔额适用之前承保并支付至少一项预防性护理之外的主要服务，或者根据联邦税法标准符合高免赔额健康计划的资格。精算价值可以在正5%到负2%的范围内浮动。

本法律条款规定了涵盖处方药并拥有药品目录的医疗计划的要求。这些计划必须在线公布其药品清单，以便包括参保人和机构在内的所有人都能轻松搜索和访问。他们必须每月更新这些清单。一旦制定了标准模板，计划将必须使用该模板清晰地展示药品信息。

该模板是在听取公开会议意见后制定的，需要显示各种详细信息，例如费用分摊层级、事先授权等使用控制、优先药品，并教育参保人如何获取未列入清单但必需的药品。它还必须显示哪些药物（包括通用名药和品牌药）被涵盖以及它们在药品目录中的层级。

这项法律允许健康保险计划在多种药物可以治疗某种疾病时，采用“分级治疗”——即患者必须先尝试某些药物，然后才能获得其他药物的承保。但是，如果医生能证明所要求的药物不适合患者，并考虑到患者的病史和专业判断，那么必须迅速批准豁免请求。

法律列出了豁免的理由，例如之前的不良反应、无效，或者患者目前使用某种药物病情稳定。如果豁免请求被拒绝，医疗服务提供者和患者都可以提出上诉。

这项法律不禁止医生开具适当的药物，并允许在承保品牌药之前先尝试通用药。此外，从2022年1月1日起，健康保险计划在签订利用审查服务合同时，必须遵守这些规定。

这项加州法律要求提供处方药福利的医疗计划，在参保人及其处方提供者提出请求时，提供关于处方药资格、处方集选项、费用分摊详情以及任何使用管理要求的详细信息。他们必须使用标准技术格式实时提供这些信息，并确保在任何变更发生后的一个工作日内更新所有细节。

医疗计划不得阻碍这些请求，也不得限制处方提供者与参保人分享这些信息、提供替代方案或讨论药品费用。此外，提供者不得因开具成本效益高或合适的替代药物而受到惩罚。

法律还确认，披露规则必须符合联邦隐私法（如HIPAA），并且关于处方药覆盖范围或披露的现有义务保持不变。

这项法律要求加州的医疗保健计划在医疗必需时，为绝症患者提供处方止痛药的承保。计划必须在收到所需信息后的72小时内对这些请求作出决定。如果他们拒绝请求或需要更多信息，他们必须在一个工作日内通知提供者，并解释原因。如果规定时限内没有作出决定，则该治疗被视为已获批准。提供者随后必须在进行被视为已获批准的治疗时通知医疗保健计划，确认时限已过、患者详细信息以及治疗地点。然而，本节不涵盖超说明书用药，此类药物的承保将另行处理。部门仍有权确保计划遵守这些规定。

这项法律规定，自2013年1月1日起，加州的医疗服务计划必须使用标准化表格或电子流程来处理处方药的预授权。如果保险公司未能在72小时内（紧急情况下为24小时内）回应预授权请求，则该请求将自动获得批准。对于具有特定财务或运营设置的计划，适用不同的规则。表格不得超过两页，并且必须可以通过电子方式访问。保险部和利益相关者的意见都为该表格的制定提供了参考。计划必须及时解释决定，并且如果最初的请求被拒绝，则允许进行独立审查。

这项法律要求医疗服务计划每年10月1日前向一个部门报告处方药的详细信息，包括25种最常开具的、25种最昂贵的以及25种年度成本增幅最大的药物。这有助于评估药品成本如何影响医疗保险费。该部门随后会汇总并公开一份报告，显示总体影响，同时确保不披露任何具体的计划细节。专科药的定义遵循医疗保险标准。这份公开报告于每年1月1日前发布，并纳入公开会议。除公开报告外，其他信息均保密。

本法律条款允许个人请求医疗计划的阶梯治疗流程的例外。阶梯治疗流程通常指在尝试医生开具的处方药之前，先尝试更具成本效益的药物。您可以像提交药物的事先授权请求一样提交这些例外请求，医疗计划也必须以相同方式处理。此外，法律要求阶梯治疗例外请求应包含在用于事先授权的标准化表格中。简而言之，阶梯治疗例外意味着医疗计划将覆盖医生为患者开具的特定药物，而不是强制遵循常规的阶梯治疗步骤。

这项加州法律规定，自2023年1月1日起，大多数医疗服务计划必须承保堕胎服务，包括相关的堕胎前和后续护理，且患者无需承担任何费用——不设免赔额、共付额或共同保险。此外，计划不得对门诊堕胎服务施加限制，例如要求事先批准或设定年度或终身限额。这些规定也适用于医疗补助管理式医疗计划及其提供者。

如果医疗保健计划将与堕胎承保相关的职责授权给其他实体，该实体也必须遵守这些规定。然而，本节不要求承保实验性治疗，也不妨碍卫生部门确保合规性。

对于高免赔额健康计划，无费用规定在满足免赔额后适用。该部门可以对本法律提供解释和指导，并将在2026年1月1日之前出台正式法规。

这项法律规定，自2024年1月1日起，医疗服务计划不得通过免赔额或共付额对输精管结扎手术收费，但既有计划和健康储蓄账户计划除外。即使是这些例外情况，费用分摊也必须保持在最低水平，以允许享受税收优惠。此类手术不应有任何延迟或限制，例如事先授权。承保范围对配偶和受抚养人同样适用。

Medi-Cal计划必须涵盖输精管结扎手术，除非州政府部门另有规定，在这种情况下，承保可能以按服务收费的方式提供。如果与宗教雇主的信仰冲突，他们可以要求不包含输精管结扎承保的计划，但必须每年通知参保人。此规定不阻止州政府的监督，也不要求涵盖实验性治疗。

这项法律规定，由获得许可的组织库提供的医疗必需的经过巴氏消毒的捐赠人乳，在加州被视为一项基本医疗保健服务。这意味着它应被纳入强制性医疗保健福利的一部分。

这项法律要求医疗保健计划设立一个孕产妇心理健康项目，旨在提供高质量且经济有效的护理。它规定在怀孕期间至少进行一次心理健康筛查，在产后早期至少进行一次，如果需要，还可以进行额外的筛查。该项目必须包含诊断、治疗和转诊的指导方针，并与医疗服务提供者共享。建议计划加强服务，例如提供导乐服务覆盖和提供者培训。

“孕产妇心理健康”涵盖怀孕期间和产后期间的心理状况，包括产后抑郁症。除了提供心理健康服务的专业计划外，其他专业健康计划可免除此项要求。Medi-Cal计划必须遵守州的质量标准，并寻求必要的联邦批准，以避免资金风险。

这项法律要求加州的医疗服务计划在2025年1月1日之前制定计划，旨在通过使用导乐来减少母婴健康方面的种族差异。这些计划可以是现有母婴健康计划的一部分，也可以是其扩展。

如果一项Medi-Cal管理式医疗计划已经涵盖导乐服务，则视为符合本法律的要求。本法律根据另一项具体的法律定义来界定Medi-Cal管理式医疗计划。

到2027年1月1日，相关部门必须向立法机构报告这些计划的有效性，报告内容可包括护理质量、可及性改善、障碍等方面的数据。

这项法律规定，从2025年1月1日起，如果分娩发生在综合急症护理医院或持牌助产中心，医疗服务提供者可以就与产后即时避孕相关的设备、植入物或专业服务单独开具账单。这些项目不应包含在产科手术的标准费用中。

产后即时避孕是指在患者出院前植入宫内节育器或避孕植入物等设备。这项法律确保这种计费方式不会妨碍患者直接获得避孕服务和知情同意的权利。

这项加州法律规定，涵盖乳房切除术和淋巴结清扫术的医疗保健计划必须允许主治医生和患者决定住院时间，而无需事先获得计划的批准。这些计划还必须覆盖假体装置和旨在恢复对称的重建手术，以及任何并发症，例如淋巴水肿。如果需要实现正常外观，覆盖范围也包括受影响乳房和健康乳房。只有执业医师才能根据本法律拒绝护理请求。医疗计划不得操纵护理条款或财务安排以降低覆盖质量。自1999年7月1日起，此类覆盖的通知必须包含在服务计划中，但仍允许进行回顾性审查和质量检查。

这项法律规定，自2015年1月1日起，提供口服抗癌药物覆盖的健康保险计划，必须将患者为30天供应量支付的费用限制在最高250美元。无论是否有免赔额，此规定均适用。但是，被归类为“高免赔额健康计划”的计划，只有在参保人满足其年度免赔额后才适用此规定。此外，这些药物的提供应符合医疗标准。本法律不适用于仅涵盖牙科或视力护理的计划，也不适用于与医疗保险计划相关的计划。

这项法律确保健康服务计划（专业计划除外）涵盖癌症筛查测试。对于2022年7月1日及之后签发的计划，患有晚期3期或4期癌症的患者进行生物标志物检测以监测癌症进展或复发时，无需事先授权。生物标志物检测涉及检查患者的生物样本（如血液或组织）中的DNA或RNA变化，以指导治疗。然而，对于非FDA批准的针对这些癌症阶段的治疗相关的生物标志物检测，仍可能需要事先授权。本法律不改变在临床试验中进行生物标志物检测的任何权利。

这项法律规定，从2024年7月1日起，加州某些医疗保险计划必须覆盖医疗必需的生物标志物检测。生物标志物检测可以帮助诊断、管理或监测患者的病情，并且必须符合特定标准，例如获得FDA批准或遵循公认的临床指南。该法律详细说明了这些检测必须被覆盖的条件，并强调尽量减少护理中断，例如避免重复活检。它还列出了例外情况，例如Medi-Cal管理式医疗合同，并定义了与生物标志物检测相关的关键术语。对检测的限制可以通过申诉程序提出异议。

本条规定，任何医疗保健服务计划合同（专科计划除外）必须免费为患者提供结直肠癌筛查，如果该筛查被美国预防服务工作组评定为A级或B级。这包括如果初步检测结果表明有必要进行，则必须免费提供任何后续的结肠镜检查。但是，如果服务是由网络外提供者提供的，计划可能会要求患者分摊费用。

这项法律确保加州的女性可以直接获得产科和妇科服务，而无需其他医生的转诊。医疗保健计划必须允许参保人直接去看产科/妇科医生或提供这些服务的家庭医生。虽然医疗计划可以制定使用这些服务的规则，但这些规则不能比其他初级保健服务的规则更具限制性。计划可以要求产科/妇科医生与女性的初级保健医生沟通她的护理情况，但获得这些服务不需要事先批准。本节还指出，它不减少法律其他部分（第1367.69节）中规定的要求。

这项法律要求医疗保健计划建立申诉系统，供会员提交投诉并获得回复。计划必须每年告知会员如何提交申诉，并提供相关表格。除非申诉在下一个工作日内解决，否则计划必须在五天内书面确认收到申诉，并提供投诉流程的详细信息。申诉应被记录并定期审查。计划必须对申诉给出清晰的书面回复，解释原因，并在相关时说明医疗必要性。在涉及合同取消或不续期的争议期间，计划必须继续提供承保，直到作出决定。如果对计划的申诉处理不满意，参保人可以将案件提交给部门，部门将进行审查并可能对处理不当的计划处以罚款。部门还监督医疗服务被延迟或拒绝的案件，并确保提供或报销必要的护理。计划必须保留超过30天未解决的申诉记录，并每季度向主管报告。参保人可以在将问题升级到部门之前选择调解。该法律确保在计划取消案件中享有联邦法律要求的独立审查权。

《健康与安全法典》的这一节规定了健康计划在拒绝为患有绝症的参保人承保实验性治疗时必须采取的措施。首先，计划必须在五个工作日内提供拒绝承保的理由，建议承保的替代方案，并为参保人提供申诉程序。如果参保人提交投诉要求召开会议，计划必须在30天内安排，如果确定有医疗紧急情况，则必须更快。这次会议允许参保人与计划中可以做出决定的人讨论拒绝承保的问题。该法律也不改变相关健康条款下的任何其他现有权利或责任。

该法律要求主任设立一个免费电话号码，用于接收关于医疗服务计划的投诉。它规定每个医疗服务计划必须在合同、承保凭证、申诉程序和投诉表格等文件上包含特定的联系信息。这些信息包括免费电话号码、TDD专线、计划的电话号码以及其网站，并以粗体字显示。它告知参保人，如果他们的申诉未得到解决或在紧急情况下，他们可以联系该部门，并且他们可能有资格获得独立医疗审查（IMR），以对某些医疗决定进行公正评估。

如果你在加州拥有团体医疗保健计划（非专门计划），那么在2002年1月1日之后签发的计划必须包含临终关怀服务。这种临终关怀服务至少要与联邦医疗保险（Medicare）提供的服务相当。在你完全选择临终关怀服务之前，即使你正在接受某些早期的临终关怀服务，你仍然可以获得正常的医疗保健。

加州关于临终关怀的定义和法规会参考联邦定义，但会根据州的具体需求进行调整，以确保为民众提供最好的保障。如果你通过联邦医疗保险计划（Medicare）获得临终关怀服务，这些州法规就不适用。

这项加州法律解释了向医疗保健计划提交申诉的流程。通常，如果您遇到问题，可能需要先通过该计划的申诉程序，最长可达30天，然后才能将您的投诉提交给受管医疗保健部或使用独立医疗审查系统。但是，如果您的状况需要紧急处理，该部门可以免除此等待期。如果投诉与合规问题无关，则可能会被转交给其他政府机构进行调查。

本条于2001年生效，但前提是特定的法案，即第55号议会法案获得通过。

这项法律允许局长调查那些不遵守处理投诉规定的医疗服务计划。如果一个计划出现失误并对成员造成重大损害，局长可以在发出通知并给予听证机会后处以罚款。这些罚款将存入一个专项基金，并且是局长可能采取的任何其他行动之外的补充措施。

如果一个医疗计划屡次未能妥善处理投诉，并且明知这是其责任，局长可以对其进行处罚。这些处罚并非执行规则的唯一选择，可以与其他法律行动一并使用。所收取的罚款将用于特定目的，以改进整个系统。

本节规定，由于2010年的医疗改革，加州已决定将消费者援助活动转移至管理式医疗保健部。该部门将与签约的社区组织一起，帮助加州居民了解医疗保险、处理投诉并对消费者进行教育。

这些社区组织必须是非营利性的，并有援助医疗保健消费者的经验，特别是那些有特殊需求（如英语能力有限）的消费者。此外，这些组织还需要具备收集和报告其所协助消费者相关数据的专业知识。

这项法律规定，如果药师提供的服务在其执业技能范围内，医疗保健计划必须覆盖并报销这些服务，无论是在网络内药房，还是在计划包含网络外福利的情况下在网络外药房。但是，这仅适用于药师的服务是合法允许的，并且其他医疗保健提供者提供的类似服务也得到覆盖。该法律还防止对同一服务进行重复支付，并且不影响对医生的支付。

这项法律确保，如果您是加州医疗计划的参保人，并且受到州紧急状态或健康紧急状态的影响，您的计划必须提供必要的医疗服务。当此类紧急状态宣布后，您的医疗计划必须迅速报告服务中断情况，以及他们如何满足您的健康需求。这包括对医疗服务审批、处方续药和获取服务提供者（必要时甚至包括网络外服务提供者）的更灵活规定。您还可以期待一个免费电话号码，用于解答与紧急情况相关的问题。

此外，该法律强调州长和主任的权力保持不变，并且主任可以为医疗计划提供在紧急情况下遵守本法律的指导。该指导不受典型官僚程序的限制。

这项法律自2003年7月1日起生效，要求拥有网站的医疗计划提供便捷的在线申诉途径，供订户提交申诉。网站必须有清晰的“申诉表格”链接，并安全处理提交的信息。

在线申诉系统需经受管医疗保健部批准，并须允许用户轻松输入和编辑信息。它还必须包含指向该部门网站的链接，并附有说明，解释订户可在何处获得申诉帮助。

某些计划有例外情况，对于缺乏必要技术的计划，在2006年1月1日之前可暂时豁免。该法律还详细说明了与所使用的网络工具相关的术语，例如HTML和超链接。

提供心理健康服务的计划需要在线提供具体信息，除非他们将这些服务外包，在这种情况下，一个链接就足够了。

加州提供心理健康服务的医疗服务计划必须在其网站上提供或链接到某些信息。这包括一个用于心理健康福利支持的联系电话、处方药清单的链接，以及他们如何审查和授权服务的摘要。他们还必须提供关于参保人如何提出申诉、请求持续护理以及寻求独立医疗审查的详细信息。这些信息应每季度更新，并应要求提供纸质副本，参保人可以通过安全网站访问。该法律不适用于某些保险类型，如医疗保险补充计划和员工援助计划。如果计划将心理健康服务外包，它可以链接到签约实体的网站以符合规定。

这项法律规定，医疗服务计划必须告知家庭，针对8至18岁儿童和青少年的行为健康筛查有哪些好处。他们必须解释这些筛查如何帮助发现抑郁症和焦虑症等心理健康问题。计划必须每年发送此通知。但是，此要求不适用于某些Medi-Cal管理式医疗计划。

这项法律要求医疗计划制定方法，使其订户和参保人能够参与制定计划的公共政策。这些政策是计划工作人员采取的行动，旨在确保患者在其医疗保健设施中的舒适、尊严和便利。

这项法律规定，如果有人对医疗保健索赔提出争议并上诉，医保计划必须安排一名医疗专业人员审查此案。审查人员（可以是医疗总监或其他合格的医疗保健提供者）必须判断自己是否有能力评估索赔中的临床问题。如果他们没有能力，则在作出决定前，必须咨询一位有能力评估这些问题的人。“有能力”是指具备正确的教育、培训和专业知识，能够理解所涉及的具体健康问题。此流程适用于因临床问题、治疗必要性或提议或使用的治疗类型而产生争议的索赔。医保计划还会决定是否需要专科医生参与评估索赔。

这项法律要求所有医疗保健服务计划为寻求实验性或研究性疗法承保的患者提供一个外部的、独立的审查程序。如果患者的病情危及生命或严重致残，并且他们的医生证明标准治疗无效、不适用，或者推荐的治疗效果会更好，就可以进行这项审查。

该程序根据医学和科学证据确认治疗是否应获得承保。被拒绝此类治疗的参保人可以请求审查，如果情况紧急，则会启动更快的审查程序。决策者依据可靠的医学资料和同行评审的研究来提出建议。

这项法律确保加州在2020年1月1日之后签发的医疗保健计划不得拒绝为参与经批准的临床试验的患者提供保险，或歧视他们。参与此类试验的“合格参保人”应获得与普通患者相同的常规患者护理费用报销，无论试验是由网络内还是网络外提供方进行。但是，如果试验可以通过网络内提供方进行，患者可能被要求使用这些服务。该法律定义了“经批准的临床试验”，并明确了哪些费用可以报销，但不包括实验性治疗本身。它还保护参保人获得独立医疗审查的权利，并确保提供保险不使医疗服务计划承担责任。此规定不适用于专业医疗保健计划。

本法律要求医疗保健计划在30-45个工作日内支付或对索赔提出异议。如果索赔未按时支付，将自动加收利息，如果未包含利息，则会收取罚款。如果未提供评估索赔所需的信息，则索赔可能会被提出异议。

专业计划，特别是视力保健计划，可以使用经证实的方法来检测和追回与欺诈相关的超额支付，但需遵守严格的指导方针。这包括通知提供者涉嫌欺诈，详细说明用于欺诈检测的方法，并允许提供者对这些发现提出异议。

提供者有45个工作日对欺诈通知提出异议。如果未进行报销，计划可以将超额支付与当前索赔进行抵消。这些规则有效期至2026年1月1日，适用于参与索赔处理的各种实体，但不包括超出验光实践范围的索赔。

这项法律要求加州的医疗服务计划，包括专项计划，在30天内报销完整的索赔。如果索赔不完整或被拒绝，计划必须提供书面通知，说明问题或拒绝理由。逾期索赔将按每年15%的利率产生利息，计划必须自动将此利息包含在付款中。专项计划，特别是提供视力保健服务的计划，可以使用统计方法追回欺诈造成的超额支付，前提是这些方法获得部门批准并遵循特定的审计标准。提供方可以对欺诈调查结果提出异议，专项计划有通知提供方并可能从未来索赔中抵消超额支付的流程。法律还规定，即使第三方实体处理索赔，也不能免除遵守这些规则，并且部门可以在2027年底之前不遵循正常程序修改法规。这项法律定于2026年1月1日生效。

这项加州法律规定了如果医疗服务提供者收到医疗服务计划多付款项时应如何处理。当计划发现多付款项时，必须书面通知提供者。提供者有30个工作日进行偿还，除非他们在此期限内通过书面通知对多付款项提出异议。如果未对未提出异议的款项及时偿还，则在30天后开始按每年10%的利率计收利息。

此外，支付给药剂师用于部分配药的某些款项不被视为多付款项。对于牙科计划，多付款项通知中必须包含具体说明，包括如何对费用提出异议和详细的索赔信息。

这项法律要求，自1994年1月1日起，团体医疗保健计划必须允许Medi-Cal受益人将其所涵盖医疗服务的报销权利直接转让给州卫生服务部。但是，此规定不适用于根据《福利与机构法典》其他章节中列出的特定合同获得服务的受益人。

这项法律要求涵盖住院、医疗或外科费用的医疗服务计划，在紧急服务后，必须提供24小时服务，以便授权必要的护理。这确保了患者在病情稳定后不会被不安全地出院。法律规定，除非明确不存在紧急情况，否则必须报销紧急护理费用，直到患者病情稳定。如果对后续护理存在分歧，医疗计划必须要么接管患者的护理，要么将其转至签约医院。

大型非营利医疗计划适用特殊规定。法律还规定，如果医疗计划授权了稳定后护理或未能及时回应护理请求，医院必须获得报销。患者应举报任何不当收费，法律还规定了定义和监管合规的时间表。

这项法律规定，加州的医疗保健服务计划在接到911紧急呼叫时，不得要求事先批准或拒绝支付救护车服务费用。如果情况确实是紧急情况，或者当事人合理地认为情况紧急，他们就必须支付。

“紧急医疗状况”的定义与另一条款相同。关于某人是否合理地认为存在紧急情况的决定，不能仅仅基于事后审查。

但是，如果未提供服务、并非实际紧急情况，或者存在任何欺诈或账单错误，计划则无需支付。如果服务不在会员计划的覆盖范围内，或者在提出索赔时该人并非有效会员，付款也可能被拒绝。

如果医疗计划批准了患者的特定治疗，那么在患者接受治疗后，该计划就不能撤销或更改这项批准。即使计划后来认定患者不符合治疗资格，或者患者的合同被更改或取消，这条规定也适用。但这并不意味着患者可以获得计划之外的更多福利。此外，对这项法律的近期修订，并非旨在就其是否反映现行法律提供指导。

在加州，当您在医院或医疗机构接受非网络医生提供的医疗服务时，您只需支付与网络内医生服务相同的费用。这被称为“网络内费用分摊金额”。非网络医生只能向您收取此金额，并且必须在30天内退还任何多付款项，否则需支付利息。

如果您的计划涵盖网络外护理，您可以选择在书面同意（包括明确的费用估算）的情况下支付更多服务费用。然而，此选项会产生更多费用，这些费用可能不计入您的网络内限额。

额外的催收措施，例如向信用机构报告或扣押工资，仅限于某些未支付的金额，并且急诊服务不在此规则范围内。

本法律条款规定，医疗计划、提供者以及与这些计划合作的任何实体，仅对其自身的错误或失误负责，不对其他人的错误或失误承担责任。任何暗示相反情况的合同条款均属无效。但是，如果适用，他们仍可能根据某些法律原则（例如衡平法赔偿或比较过失）承担责任。

这项法律要求设立一个独立的争议解决程序，以处理医疗计划与非签约医疗专业人员之间就某些服务的索赔支付分歧。在使用此独立程序之前，双方必须首先尝试通过医疗计划的内部程序解决问题。如果任何一方向上诉至此独立程序，双方都必须参与。该部门将制定提交争议的规则和步骤，其中可以包括为保护合同信息而保密的证据。将收取由双方分担的费用，以支付行政成本。

该程序可以捆绑类似索赔以提高处理效率，并允许医生团体代表医疗专业人员行事。争议将由独立审查，其决定具有约束力，但如有需要，仍可采取进一步的法律行动。该部门可以与独立组织合作运营该程序，确保没有利益冲突，并可应要求向公众提供非保密信息。该法律不适用于某些类型的医疗计划，例如 Medi-Cal 管理式医疗服务计划。最终，任何变更都不会改变医疗服务计划的现有义务，并且在法规正式通过之前，该部门可以通过非正式指令解释和实施这些规则。

这项法律规定了加州医疗服务计划如何向非签约的个人医疗专业人员报销服务费用，自2017年7月1日起生效。如果未能达成协议，计划必须按照平均合同费率或该地区类似服务医疗保险报销金额的125%两者中的较高者进行报销。健康计划需要向部门报告其平均费率以及计算这些费率的方法，部门将在2019年1月1日前制定一个标准化方法。支付争议可以通过独立的争议解决程序解决。

计划必须确保网络充足性，如果自身数据不足，可能需要使用数据库来确定公平费率。本节不适用于Medi-Cal管理式计划、紧急服务，也不影响现有计划义务。除非使用进一步的争议解决程序，非紧急服务支付应全额覆盖成本。受影响的实体必须遵守，否则将面临监管后果。

如果参加医疗保健计划的人在索赔支付延迟或被拒时遇到问题，他们的投诉将被视为申诉。这意味着它将遵循另一节中的具体规定，即使他们没有将其称为申诉。但是，这项规定不适用于特殊类型的医疗保健计划。这项规定将于2026年1月1日开始实施。

本法律规定了医疗服务计划（包括健康维护组织）如何处理和审核索赔。根据类型不同，它们必须在30或45个工作日内报销完整的索赔。如果索赔存在异议或被拒绝，计划必须在相同时间内通知索赔人，并说明缺失的信息或拒绝的理由。如果无争议的索赔逾期未付，计划必须支付利息或罚金。该法规还明确了机构和专业提供方的完整索赔构成，并概述了需要额外信息或索赔存在争议时的处理流程。某些例外情况适用，例如涉及欺诈的索赔。不能要求提供方放弃这些权利，且本规定不涵盖某些支付类型。本法律有效期至2026年1月1日。

这项法律要求医疗服务计划在收到索赔后30天内支付或对索赔提出异议。如果索赔存在异议或被拒绝，计划必须通知提供方，并解释索赔的哪一部分受到影响以及原因。如果索赔未在30天内支付，计划必须自动支付每年15%的利息。索赔在提交特定表格和信息后被视为完整。某些例外情况，如欺诈或缺乏所需信息，允许延迟，但计划必须书面详细说明这些情况。

该法律不适用于按人头付费的款项，也不改变关于索赔提交的现有协议。医疗计划不能要求提供方放弃其在本法律下的权利。未经正当理由和定期更新，付款不能因等待其他提供方提交而延迟。本法律仅影响1999年9月1日之后的急诊服务索赔，并于2026年1月1日生效。

这项法律旨在阻止医疗服务计划采取不公平的支付方式，例如延迟支付索赔、无故减少或拒绝索赔，以及未能支付索赔利息。如果医疗计划有此类行为，主管机构可以进行调查，施加处罚，并要求其改变做法以确保未来更快地支付。医疗计划不能通过转嫁责任来逃避义务，且任何处罚都不会影响其他合同义务。

不公平支付模式的具体定义由相关部门详细规定，并且有机制可以报告和分享执法行动的信息。即使在处罚期间，医疗服务提供者也必须偿还他们收到的任何多付款项。

加州卫生部被要求在2001年7月1日前制定规定，以确保医疗计划拥有公平、快速且经济有效的方式来解决与签约和非签约提供者之间的争议。这些规定必须明确何为“完整准确的索赔”，包括所有必要的附件和文件。

截至2001年12月31日，该部门还必须向州长和立法机构提供建议，说明为改进这些争议解决流程所需的任何额外法律。

本节允许医疗服务提供者通过免费电话或电子邮件等方式，报告他们认为健康计划不公平处理付款的情况。同样，健康计划也可以报告他们认为正在从事不公平账单的提供者，例如不正确的索赔捆绑或夸大索赔编码。不公平账单被定义为重复的、不公正的账单行为。从2019年7月1日起，部门必须每年审查这些投诉，如果存在不公平支付模式的证据，可以决定进一步调查。

从2025年7月1日起，加州的医疗服务计划必须为社区辅助医疗、分流至替代目的地以及移动综合健康项目提供的服务建立报销流程。如果有人使用非签约提供者获得这些服务，他们支付的费用不应超过使用签约提供者时的费用。但是，报销费率不能高于医疗计划设定的标准收费。

社区辅助医疗项目、移动综合健康项目（涉及持证执业人员提供移动支持服务）以及分流至替代目的地项目都有明确的定义。

这项法律规定，从2020年1月1日起，如果你接受了健康计划承保的空中救护服务，但服务提供者是非签约方（即不在你的计划网络内），你只需支付与网络内提供者相同的费用。这被称为“网络内费用分摊金额”。额外的费用将不由你承担。