Section § 1395

Explanation

加州的医疗保健服务计划可以宣传价格,但必须确保广告准确、不误导,并且不包含“最低价格”等短语。任何价格都必须包含所有相关费用,除非另有明确说明。

这些计划可以雇佣专业人员提供服务,且不影响专业人员的执业许可状态。计划可以拥有和运营提供服务所需的办事处,包括药房,但与计划签约的专业人员不得拥有超出其执业许可范围的办事处。

该法律不改变现有的健康和安全法规或管理专业公司的法律。计划及其代表在申请协助过程中不得虚报或滥用信息,违规者将受到处罚。

计划必须遵守《保险法典》和《福利与机构法典》中的特定条款,违规可能导致其活动受到限制。

(a)CA 健康与安全 Code § 1395(a)  尽管《商业和职业法典》第二编第一章第6条(第650节起)有规定,任何医疗保健服务计划或专业医疗保健服务计划,除本分节限制外,可以就订阅或注册费用、提供的设施和服务进行招揽或广告宣传;但《商业和职业法典》第二编第一章第5条(第600节起)仍然有效。任何价格广告应准确无误,不得使用“低至”、“及以上”、“最低价格”或类似含义的词语或短语。任何提及服务或服务费用并使用比较词语的广告,必须基于可验证的数据来证实该比较。任何进行此类广告宣传的医疗保健服务计划或专业医疗保健服务计划,应准备提供足以证明比较准确性的信息。价格广告不得具有欺诈性、欺骗性或误导性,也不得包含任何折扣、赠品、礼品或类似性质的诱饵。在价格广告中,每种产品或服务的价格应清晰可辨。产品广告价格应包含任何相关专业服务的费用,包括配发和安装服务,除非广告明确且清晰地另有说明。
(b)CA 健康与安全 Code § 1395(b)  根据本章许可的计划不应被视为从事专业执业,并且可以雇用或与根据《商业和职业法典》第二编(第500节起)获得许可的任何专业人员签订合同以提供专业服务。受计划雇用或与计划签订合同作为专业服务提供者,不应构成由监管特定医疗保健专业的许可机构对根据《商业和职业法典》第二编(第500节起)获得许可的医疗专业人员采取纪律处分的理由。
(c)CA 健康与安全 Code § 1395(c)  根据本章许可的医疗保健服务计划可以直接拥有,并可以通过其专业雇员或签约的持证专业人员直接运营办事处和子公司,包括符合《商业和职业法典》第4080.5节(d)分节要求的药房,以提供计划订阅者和注册者所需的医疗保健服务。
(d)CA 健康与安全 Code § 1395(d)  根据《商业和职业法典》第二编(第500节起)的规定获得许可并受雇于或与计划签订合同的专业人员,不得拥有或控制超出《商业和职业法典》规定明确允许的办事处或分支机构。
(e)CA 健康与安全 Code § 1395(e)  本章的任何内容均不得解释为废除、取消或削弱《健康与安全法典》第129450节的效力。
(f)CA 健康与安全 Code § 1395(f)  除本章明确规定外,本章的任何内容均不得解释为限制《商业和职业法典》适用条款中关于专业公司法律对专业医疗保健服务计划的效力。
(g)CA 健康与安全 Code § 1395(g)  参与的健康、牙科或视力计划的代表或其分包商代表,在从事受本节约束的申请协助活动时,不得以任何方式使用虚假或误导性陈述来虚报自身、计划、分包商或“健康家庭”或“白卡”计划。尽管本章有任何其他规定,健康、牙科或视力护理计划的代表或其分包商的代表,如果违反《保险法典》第12693.325节的任何规定,每次违规行为仅处以五百美元 ($500) 的罚款。
(h)CA 健康与安全 Code § 1395(h)  医疗保健服务计划应遵守《保险法典》第12693.325节和《福利与机构法典》第14409节。除本章规定的任何其他纪律权力外,如果医疗保健服务计划违反《保险法典》第12693.325节的任何规定,部门可以禁止该医疗保健服务计划根据《保险法典》第12693.325节提供申请协助和联系申请人。

Section § 1395.5

Explanation

这项法律规定,医疗保健服务计划与提供者之间的合同不能阻止提供者进行广告宣传,但某些特定情况除外。计划可以制定合理的广告指南,以防止出现虚假或误导性广告。他们还可以要求广告中包含免责声明,说明哪些服务被涵盖。提供者保护其商标或商业秘密的权利不受限制。如果提供者因合同关系而在广告中使用其他公司名称,他们可能需要获得许可。此外,这项法律不影响主管管理医疗保健广告的权力。

(a)CA 健康与安全 Code § 1395.5(a) 除 (b) 和 (c) 款另有规定外,1999年1月1日或之后签发、修订、续订或交付的医疗保健服务计划(包括专业医疗保健服务计划)与提供者之间的合同,不得包含禁止、限制或约束医疗保健提供者进行广告宣传的条款。
(b)CA 健康与安全 Code § 1395.5(b) 本节中的任何内容均不得解释为禁止计划就根据本章规范的活动制定合理指南,包括防止全部或部分不真实、误导性、欺骗性或与本章或根据本章颁布的规章制度不符的广告。对于提及提供者参与计划的广告,本节中的任何内容均不得解释为禁止计划要求每份广告包含免责声明,声明提供者的服务可能涵盖部分而非全部计划合同,或者计划合同可能涵盖部分而非全部提供者服务。
(c)CA 健康与安全 Code § 1395.5(c) 本节无意禁止旨在保护服务标志、商标、商业秘密或其他机密信息或财产的条款或协议。如果医疗保健提供者因与医疗保健服务计划直接签订合同而参与提供者小组或网络,而该计划又与另一个人或实体直接签订合同,根据该合同,该另一个人或实体的参保人、订户、被保险人及其他受益人可以从该医疗保健提供者处获得承保服务,则本节无意禁止医疗保健提供者与医疗保健服务计划之间的直接合同安排中包含的合理条款或协议,这些条款或协议旨在保护该另一个人或实体的名称或商号,或要求医疗保健提供者在使用该另一个人或实体的名称或商号进行任何广告宣传之前获得医疗保健服务计划的同意。
(d)CA 健康与安全 Code § 1395.5(d) 本节中的任何内容均不得解释为损害或妨碍主管根据本章规范广告、披露或招揽的权力。

Section § 1395.6

Explanation

这项法律旨在确保医疗服务提供者合同的透明度,特别是当提供者被纳入网络或小组以优惠费率提供服务时。它要求管理这些网络的实体告知提供者,他们的信息是否会被出售或转让给其他公司(如保险公司),以及这些公司是否会积极鼓励受益人使用网络内的提供者。提供者必须被告知这些推广方式,例如通过经济激励或广告。

提供者可以选择不加入那些不积极推广其服务的实体所出售的网络。这项法律还规定,医疗支付方应解释使用网络提供者的好处,并应要求证明其有权提供优惠费率。为了确保清晰,法律详细定义了“支付方”、“提供者”和“受益人”等术语。

(a)CA 健康与安全 Code § 1395.6(a)  为了防止医疗服务提供者合同被不当出售、租赁或转让,立法机关的意图是,任何导致支付方基于医疗服务提供者参与某个网络或小组而以优惠费率支付医疗服务费用的安排,都应提前向提供者披露,并且支付方应积极鼓励受益人使用该网络,除非医疗服务提供者同意在没有这种积极鼓励的情况下提供折扣。
(b)CA 健康与安全 Code § 1395.6(b)  自2000年7月1日起,每个将其签约医疗服务提供者名单及其签约报销费率出售、租赁、转让或让与给支付方(定义见(d)款(3)项(A)分项)或其他签约代理的签约代理,在签订或续签提供者合同时,应执行以下所有事项:
(1)CA 健康与安全 Code § 1395.6(b)(1)  向提供者披露签约提供者名单是否可能被出售、租赁、转让或让与给其他支付方或其他签约代理,并明确这些支付方或签约代理是否包括工人赔偿保险公司或汽车保险公司。
(2)CA 健康与安全 Code § 1395.6(b)(2)  披露支付方在受益人获得医疗服务时,为使其有权要求按签约费率支付而积极鼓励受益人使用签约提供者名单的具体做法(如有)。就本项而言,如果发生以下情况之一,则支付方被视为已积极鼓励其受益人使用签约提供者名单:
(A)CA 健康与安全 Code § 1395.6(b)(2)(A)  支付方与订阅者或被保险人的合同向受益人提供直接经济激励,以鼓励其在获得医疗服务时使用签约提供者名单。“经济激励”指共同支付额减少、免赔额减少、直接归因于使用提供者小组的保费折扣,或直接归因于不使用提供者小组的经济处罚。
(B)CA 健康与安全 Code § 1395.6(b)(2)(B)  支付方向其合同当事方受益人,或在工人赔偿保险的情况下,向雇主提供信息,通过各种广告或营销方式告知他们签约提供者名单的存在,这些方式在受益人选择医疗服务提供者之前向其提供签约提供者的姓名、地址和电话号码,这些方式可以包括但不限于使用提供者名录,或使用直接提供给每个受益人的免费电话号码或互联网网站地址。但是,仅凭互联网网站地址不应被视为满足本分项的要求。本分项中的任何内容均不应阻止签约代理或支付方仅提供受益人合理地理范围内的提供者名单。
(3)CA 健康与安全 Code § 1395.6(b)(3)  披露签约提供者名单可能被出售、租赁、转让或让与的支付方是否被允许在受益人获得医疗服务时,在不积极鼓励其受益人使用签约提供者名单的情况下支付提供者的签约费率。本款中的任何内容均不应被解释为要求支付方在紧急情况下积极鼓励其受益人使用签约提供者名单。
(4)CA 健康与安全 Code § 1395.6(b)(4)  在合同首次签订时,以及在收到提供者或提供者小组书面请求后的30个日历日内,披露一份支付方摘要,列出所有目前因提供者和支付方各自与任何签约代理的书面协议而有资格要求按提供者签约费率支付的支付方。
(3)Copy CA 健康与安全 Code § 1395.6(b)(3)
(A)Copy CA 健康与安全 Code § 1395.6(b)(3)(A)  为分部 (b) 的目的,“付款人”指医疗保健服务计划,包括专业医疗保健服务计划,根据《保险法》许可提供涵盖住院、医疗或外科福利的残疾保险的保险公司,汽车保险,工人赔偿保险,或负责支付向受益人提供的医疗保健服务的自保雇主。
(B)CA 健康与安全 Code § 1395.6(b)(3)(A)(B)  为分部 (c) 的目的,“付款人”仅指医疗保健服务计划,包括已购买、租赁或以其他方式获得提供者或提供者小组使用权,以根据授权以折扣费率付款的合同向受益人提供医疗保健服务的专业医疗保健服务计划。
(4)CA 健康与安全 Code § 1395.6(b)(4)  “付款人摘要”指一份书面摘要,其中包含付款人的名称和计划类型,包括但不限于团体健康计划、汽车保险计划和工人赔偿保险计划。
(5)CA 健康与安全 Code § 1395.6(b)(5)  “提供者”指以下任何一项:
(A)CA 健康与安全 Code § 1395.6(b)(5)(A)  任何根据《商业和职业法典》第 2 部(自第 500 条起)获得许可或认证的人。
(B)CA 健康与安全 Code § 1395.6(b)(5)(B)  任何根据《脊骨神经医学倡议法》或《整骨医学倡议法》获得许可的人。
(C)CA 健康与安全 Code § 1395.6(b)(5)(C)  任何根据第 2 部第 2.5 章(自第 1440 条起)获得许可的人。
(D)CA 健康与安全 Code § 1395.6(b)(5)(D)  根据第 2 部(自第 1200 条起)获得许可的诊所、医疗站或医疗机构。
(E)CA 健康与安全 Code § 1395.6(b)(5)(E)  任何根据第 1206 条免于许可的实体。
(e)CA 健康与安全 Code § 1395.6(e)  本节将于 2000 年 7 月 1 日生效。

Section § 1395.7

Explanation

本法律要求员工制牙科保健服务计划(即聘用牙医提供服务的计划)制定政策,以确保遵守有关信贷和退款的特定规定。具体而言,如果这些计划安排或提供治疗信贷,则在治疗未提供或费用未发生的情况下,它们必须在15个工作日内将任何款项退还给贷款人或参保人。这适用于信贷通过第三方提供或由计划直接提供的情况。

“员工制”指的是聘用牙医的牙科计划,而“参保人”可以指接受护理的人或其法定代表人。

(a)CA 健康与安全 Code § 1395.7(a) 安排或设立由第三方提供的信贷的员工制牙科保健服务计划,应当制定并遵守政策和程序,以确保其牙医、雇员和代理人,以及其牙医的雇员或代理人,遵守《商业与职业法典》第654.3条。
(b)CA 健康与安全 Code § 1395.7(b) 安排或设立由第三方提供的信贷的员工制牙科保健服务计划,应当制定并遵守政策和程序,以确保在参保人提出请求后的15个工作日内,该计划将通过该信贷收到的、针对尚未提供的治疗或尚未发生的费用的任何款项退还给贷款人。
(c)CA 健康与安全 Code § 1395.7(c) 直接提供信贷或设立付款计划的员工制牙科保健服务计划,至少应当制定并遵守政策和程序,以确保在参保人提出请求后的15个工作日内,该计划将通过该信贷或付款计划收到的、针对尚未提供的治疗或尚未发生的费用的任何款项退还给参保人。
(d)CA 健康与安全 Code § 1395.7(d) 就本节而言,以下定义适用:
(1)CA 健康与安全 Code § 1395.7(d)(1) “员工制牙科保健服务计划”是指签订合同提供牙科保健服务并聘用牙医作为雇员为其参保人提供护理的专门医疗保健服务计划。
(2)CA 健康与安全 Code § 1395.7(d)(2) “参保人”包括但不限于参保人的父母或其他法定代表人。

Section § 1396

Explanation
这项法律规定,任何人故意在根据本特定章节及其法规提交给主管的任何申请、通知或报告中撒谎或遗漏重要信息,均属违法。这意味着你不能明知故犯地作出虚假陈述或未能将必要的事实包含在这些法律文件中。

Section § 1396.5

Explanation

这项法律规定,一家非营利医院公司,如果在1965年根据某项保险法规运营,并且现在受《诺克斯-基恩医疗服务计划法案》管辖,那么它可以享有与如果它曾受另一项更早的健康计划法案管辖并在1976年申请了执照所能获得的相同福利。

一家于1965年根据《保险法》第二部第二编第11A章(第11490条起)运营,并实质性地赔偿了订户和参保人,且目前受《诺克斯-基恩医疗服务计划法案》监管的非营利医院公司,应享有该法案项下的特权,如同其在1976年已根据《诺克斯-米尔斯健康计划法案》注册并根据《诺克斯-基恩医疗服务计划法案》申请了执照一样。

Section § 1397

Explanation
本节解释说,局长主持的任何听证会都必须遵守《行政程序法》中规定的规则,《行政程序法》是一套关于政府听证会公平有序程序的指导方针。本节还规定,如果有人对局长作出的任何最终决定、命令或官方行动提出异议,法院可以对其进行审查。

Section § 1397.5

Explanation

局长每年必须制作并公开一份针对医疗保健计划的申诉摘要。这份提交给受管理医疗保健部的摘要将包含申诉的总数和类型。但是,需要明确的是,这些申诉的准确性或有效性尚未经过核实。此外,法律确保保密的申诉受到保护,不会被披露,以遵守《加州公共记录法》和《1977年信息实践法》等隐私法律。

(a)CA 健康与安全 Code § 1397.5(a) 局长应每年向受管理医疗保健部制作并提交一份针对参保人或订户向局长提出的计划申诉的汇总摘要,作为公共记录。该摘要应至少包含以下所有信息:
(1)CA 健康与安全 Code § 1397.5(a)(1) 提出的申诉总数。
(2)CA 健康与安全 Code § 1397.5(a)(2) 申诉的类型。
(b)Copy CA 健康与安全 Code § 1397.5(b)
(a)Copy CA 健康与安全 Code § 1397.5(b)(a)款中规定的摘要应包含以下免责声明:

“此信息仅供统计目的。受管理医疗保健部局长既未调查也未确定本摘要中汇编的申诉是否合理或有效。”
(c)CA 健康与安全 Code § 1397.5(c) 本节中的任何内容均不要求或授权披露根据任何其他法律规定(包括但不限于《加州公共记录法》(政府法典第1篇第10部(第7920.000节起))和《1977年信息实践法》(民法典第3部第4编第1.8章第1章(第1798节起)))保密的、向局长提出或由局长收到的申诉。本节中的任何内容均不影响任何其他法律规定,包括但不限于《加州公共记录法》和《1977年信息实践法》。

Section § 1397.6

Explanation
这项法律允许局长聘请医疗顾问来协助医疗保健计划,而无需经过通常的竞标程序。这些合同不必遵循从第10290条开始的标准公共合同规定。

Section § 1398.5

Explanation

本节解释说,法律文件中任何提及《诺克斯-米尔斯健康计划法案》之处,现在都应理解为是指《1975年诺克斯-基恩医疗服务计划法案》。这一改变是必要的,因为《诺克斯-米尔斯健康计划法案》已于1975年废止。

所有提及《诺克斯-米尔斯健康计划法案》(《政府法典》第三编第二部分第六章第2.5条(自第12530节起))的,该法案已由1975年《法规》第941章废止,均应视为提及《1975年诺克斯-基恩医疗服务计划法案》。

Section § 1399

Explanation

如果医疗计划想放弃其执照,通常在提出申请后30天生效,除非有针对该计划的正在进行或新的调查。在这种情况下,生效时间和条件由局长决定。

如果医疗计划已不复存在,或在获得执照后六个月内未开始经营业务,或在合理搜寻后无法找到,局长可以立即撤销其执照。

此外,如果医疗计划未能在规定时间内支付所需费用、提交强制性报告,或未能维持必要的保险或财务担保,其执照可能会被暂停或撤销。

(a)CA 健康与安全 Code § 1399(a) 医疗计划执照的放弃,在收到放弃执照的申请后30天生效,或在局长可能决定的更短时间内生效,除非在提交申请时,撤销或暂停程序正在进行中,或在提交申请后30天内,启动撤销或暂停或对放弃施加条件的程序。如果该程序正在进行或已启动,放弃在局长通过命令决定的时间和条件下生效。
(b)CA 健康与安全 Code § 1399(b) 如果局长发现任何计划已不复存在,或已停止经营业务,或在获得执照后六个月内未能作为被许可人开展业务活动,或在合理搜寻后无法找到,局长可以通过命令立即撤销该计划的执照。
(c)CA 健康与安全 Code § 1399(c) 如果出现以下情况,局长可以立即暂停或撤销计划的执照:(1) 在局长通知费用到期未付后15天内未能支付本章要求的任何费用,(2) 在局长通知报告到期后15天内未能提交本章要求的任何修订或报告,(3) 未能根据第1376条维持任何保证金或保险,(4) 未能根据第1377条维持存款、保险或担保安排,或 (5) 未能根据《加州法规》第28篇第1300.76.1条维持存款。

Section § 1399.1

Explanation

本节规定,公司事务专员在1977年9月30日之前,根据某些医疗保健法律所作出的任何命令、决定或行动,对持有过渡性执照的健康计划仍然有效。它还指出,《诺克斯-米尔斯健康计划法案》继续适用于与在该日期或之前发生的事件相关的任何法律行动。

(a)CA 健康与安全 Code § 1399.1(a) 公司事务专员根据第1350条(c)款所载的权力,在1977年9月30日或之前采取的所有命令和其他行动,以及所有与此相关的行政或司法决定或命令,以及所有对此施加的条件,对持有过渡性执照的计划仍然有效。
(b)CA 健康与安全 Code § 1399.1(b) 《诺克斯-米尔斯健康计划法案》在其废止前生效的版本,继续管辖所有正在进行或可能根据第1350条(c)款启动的、基于在1977年9月30日或之前发生的事实或情况的诉讼、行动、起诉或程序。

Section § 1399.3

Explanation

这项法律规定,如果医保服务计划想要对其与业务员之间的合同的重要部分进行更改,它必须在变更生效前至少45天向业务员发出通知。所谓“重要变更”是指影响佣金、奖金、生存受益、赔偿以及错误与遗漏保险要求等方面。

但是,如果变更经过双方同意,或者变更是由法律强制要求的,则无需提前通知。

(a)CA 健康与安全 Code § 1399.3(a) 医疗服务计划(定义见第1345条(f)款)对其与招揽人之间合同的条款和条件所作的重大变更,在医疗服务计划向招揽人交付书面或电子通知,指明合同变更内容,且该通知在变更生效日期前至少45天送达之前,不得生效。就本条而言,“重大变更”是指对合同条款所作的、影响以下任何一项的变更:
(1)CA 健康与安全 Code § 1399.3(a)(1) 支付给招揽人的佣金、奖金和激励。
(2)CA 健康与安全 Code § 1399.3(a)(2) 生存权。
(3)CA 健康与安全 Code § 1399.3(a)(3) 医疗服务计划对招揽人的赔偿。
(4)CA 健康与安全 Code § 1399.3(a)(4) 对招揽人的错误与遗漏保险要求。
(b)Copy CA 健康与安全 Code § 1399.3(b)
(a)Copy CA 健康与安全 Code § 1399.3(b)(a)款在以下任何一种情况下不适用:
(1)CA 健康与安全 Code § 1399.3(b)(1) 合同变更经医疗服务计划和招揽人双方同意。
(2)CA 健康与安全 Code § 1399.3(b)(2) 合同变更系州法或联邦法所要求。

Section § 1399.5

Explanation
本节规定,任何私人或公共组织或政治实体,如果提供预付或定期支付费用的医疗保健服务,则必须遵守本章的规定,除非他们被另一项法律明确豁免。