加州健康与安全法典第 1357 条概述了与小型雇主和担保协会的医疗保健覆盖相关的定义和标准。

“受抚养人”指可以获得保险的雇员的配偶或子女。“合格雇员”通常指为小型雇主每周工作超过 30 小时的全职雇员，尽管某些兼职雇员在严格条件下也可能符合资格。“延迟参保人”指最初拒绝保险但后来申请的人，前提是他们符合特定的例外情况。

该法规根据雇员人数对“小型雇主”进行分类，并包括基于年龄、地理位置和家庭结构的保险费率规则。“可信赖的保险”考虑了各种保险计划，如医疗保险 (Medicare) 和医疗补助 (Medi-Cal)。

最后，“担保协会”是指与某个行业相关的非营利团体，包括小型雇主，它在不评估健康状况的情况下提供医疗保险，并且必须在 1992 年 1 月 1 日之前开始运作。

如果医疗保健服务计划向小型雇主提供基本医疗保健服务，那么在以下情况下，它将受本法律管辖：1) 雇主支付了保费的任何部分或向个人报销了保费；或 2) 该计划根据美国国税局（IRS）的某些条款被视为某个计划或项目的一部分。但是，本法律不适用于与医疗保险（Medicare）、医疗补助（Medi-Cal）、长期护理或专业计划相关的健康计划。

本法律确保医疗服务计划在其服务区域内公平地向所有小型雇主提供合同，并要求这些计划向小型雇主提供所有可用的合同选项。计划不得鼓励小型雇主将符合条件的雇员排除在承保范围之外，也不得根据小型雇主的健康状况或地理位置等因素来调整推销员的报酬。小型雇主必须向所有符合条件的雇员提供医疗福利，并同意支付保费和告知雇员承保选项等特定条件。此外，计划不得基于健康相关因素或雇主特征拒绝承保，并且必须遵守特定的参与标准。根据《平价医疗法案》的“祖父条款”计划有特殊考量。本节旨在促进小型雇主团体在医疗计划提供方面的平等获取和公平性，无论雇员的健康状况或人口统计学特征如何。

小型雇主申请健康计划时，计划必须在30天内告知他们实际保费。雇主随后还有30天时间决定是否以该价格购买该计划。

如果雇主在每月15日之前支付保费，保险将在下个月开始。如果支付时间在15日之后，保险将在下下个月开始。

在计划开始后的前30天内，雇主可以切换到同一提供商提供的不同计划。如果他们在每月15日之前提出变更请求，新计划将在下个月开始。否则，将在下下个月开始。

这项法律规定了健康计划关于既往病症的规则。健康计划不能在您的承保开始后六个月以上的时间内，排除对既往病症的承保，并且只能针对在您的承保开始前六个月内接受过护理或咨询的病症。

对于小型雇主，计划不能因既往病症而将任何19岁以下的儿童排除在承保范围之外。健康计划可以设定最长60天的等待期，在此期间承保尚未开始，但在此期间不能收取保费。

如果您之前有健康承保，您被承保的时间可以计入这些等待期，前提是您在旧承保结束后62天内注册新计划。对于与工作相关的健康承保，此期限延长至180天。

提供保证承保的协会也可以设定最长60天的等待期，且不收取保费。该法律还禁止团体承保中对怀孕或生育护理相关的既往病症进行排除。

这项法律规定了医疗服务计划在哪些情况下无需提供合同或接受申请。如果小型雇主或其员工不在计划的服务区域内工作或居住，计划无需与这些小型雇主签订合同。如果计划因现有承诺而无法处理更多客户，它可以避免提供新合同，直到能够管理需求。如果小型企业在过去一年内退出了计划，则不能申请新的覆盖。如果计划在特定条件下的当前参保人数足够高，则该年度可以不向小型企业提供新计划。参保人数中由Medi-Cal计划支付保费比例较高的计划也可能获得豁免。

这项法律允许州局长在医疗计划财务不稳定或无法提供所需医疗服务的情况下，阻止其向拥有50名以上员工的企业提供合同或接受新的申请。为了做出此决定，局长将评估该医疗计划是否符合某些标准和规定，包括遵守其他相关法律的情况。

本法律规定了向小型企业提供的健康计划保费应如何计算。对于新保单，雇员的保费通过调整计划的标准费率和风险系数来确定，该风险系数在1996年7月1日之前范围为80%至120%，之后为90%至110%。雇主支付这些调整后费率的总和，且每年更改频率不得超过一次。对于现有保单，采用类似的方法，风险调整也限制在相同的范围内。如果雇主在放弃旧计划后转用新计划，风险系数和调整会延续。计划必须将这些标准费率固定至少六个月。雇主可以选择为所有雇员和受抚养人采用综合费率，即调整后费率的平均值，这些费率也固定六到十二个月。如果参保人数发生显著变化（根据保险计划规定的特定百分比），且重新确定费率对雇主有利，则可以触发费率的重新确定。

这项法律规定了健康计划在向小型雇主销售医疗保健计划时必须披露的信息。这些细节包括保费费率如何根据服务成本或雇员健康状况确定或调整，以及计划更改费率的权利。他们还必须告知合同的保证签发和续保，以及既往病史的影响。小型雇主有权了解所有可用的合同和费率，并且计划必须应要求提供摘要和详细的承保凭证。招揽人必须告知小型雇主这些细节，提供摘要和详细的小册子，并通知他们潜在的费率波动。最后，小型雇主必须书面确认他们已收到这些披露。

这项法律要求健康计划在续订、修订或提供计划合同前至少20个工作日，向主管报告任何重大变更。这包括提交一份重大修改通知，其中包含一份声明，证明符合特定条款，并详细说明所使用的风险率和调整系数。如果风险类别或费率发生变化，计划必须提交修正案通知主管，主管有权批准或不批准这些变更。

计划必须在其主要办事处随时备有这些信息，并应主管要求提供风险调整系数。此外，主管保留执行这些规定的权力。

这项法律允许医疗服务计划与某些非营利性协会合作，处理特定的行政职责，例如确定资格、注册、保费收取和索赔管理。这些协会必须是基于共同专业或行业的非营利团体，并符合特定标准，例如不得基于健康史进行歧视，并妥善使用会员费。

当医疗服务计划与合格协会合作时，它们必须提供一致的保费折扣，以反映协会所提供的服务，而不是基于成员的健康状况。任何因健康状况导致不公平折扣的违规行为都可能使合同无效。此外，合格协会必须自1972年以来一直存在，专门向其成员提供健康保险，并符合各种治理和财务标准。

本节阐明，本条中的任何内容都不应被理解为阻止本章适用于两种特定情况。第一种情况涉及任何根据某个特定条款的定义作为医疗保健服务计划行事的团体。第二种情况是关于任何团体或个人向潜在的订阅者或加入者提供有关医疗保健服务计划的信息。

本条允许某些协会在1993年7月26日至10月24日期间，或在其计划到期前60天，在特定条件下购买小型雇主健康保险，前提是它们不覆盖1,000人。这适用于那些符合特定标准，并且在1992年和1993年左右在特定条件下获得保险的协会。

这些协会可以享受通常给予“受保障协会”的保障，例如续保权。

健康计划必须在1993年8月25日之前告知符合条件的协会这些权利，并在其保险到期前90天再次告知。