(a)CA 健康与安全 Code § 1386(a) 局长在发出适当通知并给予听证机会后,如果认定被许可人已实施构成纪律处分理由的任何行为或不作为,可以通过命令暂停或吊销根据本章颁发给医疗保健服务计划的任何执照,或处以行政处罚。
(b)CA 健康与安全 Code § 1386(b) 以下行为或不作为构成局长采取纪律处分的理由:
(1)CA 健康与安全 Code § 1386(b)(1) 该计划的运营与根据第1351或1352条提交的基本组织文件、或与其已公布的计划不符,或以任何方式与许可申请和年度报告中包含的计划所描述的以及合理推断出的内容相悖,除非允许该差异的修正案已提交并获得局长批准。
(2)CA 健康与安全 Code § 1386(b)(2) 该计划已签发或允许他人使用承保凭证,或使用的医疗保健服务收费表不符合局长认为无异议的最新承保凭证中公布的内容。
(3)CA 健康与安全 Code § 1386(b)(3) 该计划未按照承保凭证中的规定向其参保人和订户提供基本医疗保健服务。本款不适用于专业医疗保健服务计划合同。
(4)CA 健康与安全 Code § 1386(b)(4) 该计划不再能够达到第5条(自第1367条起)中规定的标准。
(5)CA 健康与安全 Code § 1386(b)(5) 该计划的继续运营将对其订户和参保人构成重大风险。
(6)CA 健康与安全 Code § 1386(b)(6) 该计划已直接或间接违反、试图违反或共谋违反,或协助或教唆违反或共谋违反本章的任何规定、局长根据本章通过的任何规则或条例,或局长根据本章发布的任何命令。
(7)CA 健康与安全 Code § 1386(b)(7) 该计划从事了任何构成欺诈、不诚实交易或不正当竞争的行为,如《商业和职业法典》第17200条所定义。
(8)CA 健康与安全 Code § 1386(b)(8) 该计划允许、协助或教唆雇员或承包商的任何违规行为,该雇员或承包商持有根据《商业和职业法典》或本法典颁发的任何证书、执照、许可证、注册或豁免,且该违规行为将构成对该证书、执照、许可证、注册或豁免进行纪律处分的理由。
(9)CA 健康与安全 Code § 1386(b)(9) 该计划协助、教唆或允许实施任何非法行为。
(10)CA 健康与安全 Code § 1386(b)(10) 违反局长根据本条 (e) 款或第1388条 (d) 款发布的命令的规定,聘用某人担任计划的官员、董事、雇员、合伙人或提供者。
(11)CA 健康与安全 Code § 1386(b)(11) 违反局长根据第1388条发布的命令的规定,聘用某人担任招揽人或招揽监督人。
(12)CA 健康与安全 Code § 1386(b)(12) 该计划、其管理公司或该计划的任何其他关联公司,或该计划、管理公司或关联公司的任何控制人、高级职员、董事或担任主要管理或监督职务的其他人,已被判犯有罪行或对罪行不抗辩,或实施了任何涉及不诚实、欺诈或欺骗的行为,该罪行或行为与根据本章从事业务的人员的资格、职能或职责有实质性关联。局长可以根据本条规定吊销或拒绝颁发执照,而不受《刑法典》第1203.4条规定下的后续命令的影响。
(13)CA 健康与安全 Code § 1386(b)(13) 该计划违反《商业和职业法典》第510、2056或2056.1条或第1375.7条。
(14)CA 健康与安全 Code § 1386(b)(14) 该计划因任何构成违反本章的行为或不作为,已受到本州、其他州、联邦政府机构或其他国家采取的最终纪律处分。
(15)CA 健康与安全 Code § 1386(b)(15) 该计划违反《医疗信息保密法》(《民法典》第1部第2.6部分(自第56条起))。
(16)CA 健康与安全 Code § 1386(b)(16) 该计划违反《军事和退伍军人法典》第806条。
(17)CA 健康与安全 Code § 1386(b)(17) 该计划违反第1262.8条。
(18)CA 健康与安全 Code § 1386(b)(18) 该计划违反第107部第2部分第8.5章(自第127671条起),包括该章的数据提交要求。
(19)CA 健康与安全 Code § 1386(b)(19) 该计划未能及时遵守纠正行动计划,不符合第1380条、本条或本章其他规定。
(20)CA 健康与安全 Code § 1386(b)(20) 该计划未能充分或及时(或两者兼有)回应正式授权的记录出示请求。
(c)CA 健康与安全 Code § 1386(c) 除了根据第1380条进行现场医疗调查并制定纠正计划的权力,以及对医疗服务计划的财务状况进行评估(包括但不限于识别计划的可用储备金)之外,局长可以实施纠正行动计划,要求医疗服务计划未来遵守本章的任何其他规定。医疗服务计划未能及时遵守根据本款实施的纠正行动计划以纠正不合规行为的,部门应通过医疗调查、财务审查或其他必要手段进行监督,以确保及时合规。
(d)Copy CA 健康与安全 Code § 1386(d)
(1)Copy CA 健康与安全 Code § 1386(d)(1) 在对健康计划处以行政处罚或根据第1387条处以民事处罚时,局长应根据一项或多项适用因素,确定本章每项违规行为的适当罚款金额,包括但不限于以下各项:
(A)CA 健康与安全 Code § 1386(d)(1)(A) 违规行为的性质、范围和严重程度。
(B)CA 健康与安全 Code § 1386(d)(1)(B) 计划的善意或恶意。
(C)CA 健康与安全 Code § 1386(d)(1)(C) 计划的违规历史。
(D)CA 健康与安全 Code § 1386(d)(1)(D) 违规行为的故意性。
(E)CA 健康与安全 Code § 1386(d)(1)(E) 计划与部门调查合作的性质和程度。
(F)CA 健康与安全 Code § 1386(d)(1)(F) 计划加重或减轻因违规行为造成的任何伤害或损害的性质和程度。
(G)CA 健康与安全 Code § 1386(d)(1)(G) 计划为确保违规行为不再发生而采取纠正措施的性质和程度。
(H)CA 健康与安全 Code § 1386(d)(1)(H) 计划的财务状况,包括储备金、财务偿付能力、超出支出的收入以及与国内公司和任何母公司、子公司、关联公司或其他有财务关联的实体(如有)的财务状况相关的其他因素。
(I)CA 健康与安全 Code § 1386(d)(1)(I) 被拒绝、延迟或修改的医疗服务的财务成本,包括罚款是否与根据估计受影响的参保人数计算的避免成本相称或超出。
(J)CA 健康与安全 Code § 1386(d)(1)(J) 违规行为是否为孤立事件。
(2)CA 健康与安全 Code § 1386(d)(2) 罚款金额还应考虑以下一项或多项因素:
(A)CA 健康与安全 Code § 1386(d)(2)(A) 估计受影响的参保人数。
(B)CA 健康与安全 Code § 1386(d)(2)(B) 违规行为的频率,基于持续违规的天数或对参保人可能造成潜在损害的事件的估计数量。
(C)CA 健康与安全 Code § 1386(d)(2)(C) 潜在损害的严重程度,包括生命损失、健康损失或对参保人的经济损害。
(D)CA 健康与安全 Code § 1386(d)(2)(D) 为阻止未来发生类似违规行为所需的罚款金额。
(e)Copy CA 健康与安全 Code § 1386(e)
(1)Copy CA 健康与安全 Code § 1386(e)(1) 局长可以禁止任何人担任任何计划或招揽公司、或任何计划的管理公司的官员、董事、雇员、合伙人或提供者,或担任招揽人,如果出现以下任一情况:
(A)CA 健康与安全 Code § 1386(e)(1)(A) 该禁令符合公共利益,且该人曾实施、导致、参与或知晓计划、管理公司或招揽公司违反本章规定的行为。
(B)CA 健康与安全 Code § 1386(e)(1)(B) 该人曾是根据本条规定被暂停或吊销执照的计划、或任何计划的管理公司或招揽公司的官员、董事、雇员、合伙人或提供者,并且该人知晓或参与了导致执照暂停或吊销的任何被禁止行为。
(2)CA 健康与安全 Code § 1386(e)(2) 根据本款发布命令的程序可以与根据本条对计划进行的程序合并,或构成单独的程序,两种情况下均受(f)款的约束。
(f)CA 健康与安全 Code § 1386(f) 根据本条进行的程序应向受影响的人发出适当通知,并给予其听证机会,依照第1397条(a)款的规定。