Section § 1399.60

Explanation
本法律条款规定,所有在本州签发的团体医疗保健服务合同都必须遵守本条中明确规定的规则。

Section § 1399.61

Explanation

本节解释了团体医疗保健服务计划中使用的特定术语。它将“承运人”定义为根据团体合同负责支付福利的实体,并将“受抚养人”和“完全丧失工作能力”定义为合同中规定的含义。“终止”是指雇主与医疗保健服务计划之间合同的结束,而“福利延期”是指在合同终止时对完全丧失工作能力的人员继续提供保障。“雇员”包括所有获得福利的个人和团体成员。“合同”指受本条规定约束的任何团体医疗保健服务计划,而“合同持有人”是获得该合同的实体。“费用”是承运人获得的付款。“替代保障”是指由后续医疗服务提供者提供的福利。

在本条中,除非上下文另有要求:
(a)CA 健康与安全 Code § 1399.61(a)  “承运人”指根据团体合同负责支付福利或提供服务的医疗保健服务计划或其他实体。
(b)CA 健康与安全 Code § 1399.61(b)  “受抚养人”应具有合同中规定的含义。
(c)CA 健康与安全 Code § 1399.61(c)  “终止”指合同项下整个雇主单位与医疗保健服务计划之间合同的终止,不指合同项下任何个体成员与医疗保健服务计划之间任何协议的终止。
(d)CA 健康与安全 Code § 1399.61(d)  “雇员”指根据合同获得福利的所有代理人、雇员以及工会或协会成员。
(e)CA 健康与安全 Code § 1399.61(e)  “福利延期”指在合同终止后,对于在终止日期完全丧失工作能力的雇员或受抚养人,根据合同提供的特定福利的持续覆盖。
(f)CA 健康与安全 Code § 1399.61(f)  “合同”指受本条规定约束的任何团体医疗保健服务计划或合同。
(g)CA 健康与安全 Code § 1399.61(g)  “合同持有人”指合同签发给的实体。
(h)CA 健康与安全 Code § 1399.61(h)  “费用”指应支付给承运人的对价。
(i)CA 健康与安全 Code § 1399.61(i)  “替代保障”指由后续承运人提供的福利。
(j)CA 健康与安全 Code § 1399.61(j)  “完全丧失工作能力”应具有合同中规定的含义。

Section § 1399.62

Explanation

这项法律规定,任何涵盖住院、医疗或外科手术费用的健康保险合同,即使在合同结束后,也必须在合理期限内继续提供这些福利,特别是对于在合同终止时已完全丧失工作能力的雇员或受抚养人。

与导致完全丧失工作能力的状况相关的福利,在停止缴费后应至少延长12个月。如果此人不再丧失工作能力,或者如果有新的保险公司接管并承保该状况,此延期可以终止。

合同可能包含在此福利延期期间的特定限制或约束。

(a)CA 健康与安全 Code § 1399.62(a)  每份包含住院、医疗或外科手术费用福利或服务福利的合同,在合同终止时,应当包含此类福利的合理延期,针对在本条适用于该合同之日或之后,在合同项下参保期间完全丧失工作能力,并在合同终止之日仍处于完全丧失工作能力状态的雇员或受抚养人。
(b)CA 健康与安全 Code § 1399.62(b)  每份提供住院、医疗或外科手术费用福利或服务福利的合同,如果其为与在雇员或受抚养人停止缴纳会费时存在的导致完全丧失工作能力的状况直接相关的承保服务提供福利,且在之后不少于12个月的期间内发生,该期间不应因合同终止而中断,则应被视为包含此类福利在合同终止时的合理延期。
该福利延期可在雇员或受抚养人不再完全丧失工作能力时终止,或在后续承运人选择向该雇员或受抚养人提供替代承保,且对导致丧失工作能力的状况不设限制时终止。
(c)CA 健康与安全 Code § 1399.62(c)  在任何福利延期期间提供的服务,可能受合同中包含的所有限制或约束。

Section § 1399.63

Explanation

这项法律规定,如果一家新的保险公司在旧保单终止后的60天内提供健康保障,他们必须承保所有曾受旧保单保障的雇员和受抚养人。这包括在新计划下符合资格的人,即使他们不是全职工作或正在住院。但是,新公司不必承保与旧保单终止时已存在的残疾相关的费用。

在新成员满足新公司保单的全部福利要求之前,他们必须获得至少与旧计划相同水平的福利,减去旧计划已支付的金额。这些新成员的保障将持续到其新保单通常终止的日期,或者,如果他们曾受旧保单保障,则对先天性异常等既有状况的保障不被减少的日期。

旧保险公司必须向新公司提供有关先前福利的必要信息。此外,如果受抚养子女曾受旧计划保障,即使主要保单持有人未提供该子女的经济支持,新计划也不能将其排除在保障之外。最后,如果某些先天性疾病在旧计划下正在接受治疗,新计划不能减少或排除其福利。

(a)CA 健康与安全 Code § 1399.63(a)  任何在先前提供此类住院、医疗或手术费用或服务福利的合同或保单终止之日起60天内提供替代保障的承保人,应立即承保在终止日期根据先前合同或保单有效受保的所有雇员和受抚养人,包括根据第1373.621条有权获得持续保障的所有前雇员,这些雇员和受抚养人符合后续承保人合同下的资格定义,并且在其他情况下有资格获得后续承保人合同下的保障,无论合同中是否有关于积极全职就业、住院或怀孕的任何规定。但是,对于在先前承保人合同或保单终止之日完全残疾并根据第1399.62条(b)款或《保险法》第10128.2条(d)款有权获得福利延期的雇员或受抚养人,后续承保人无需为直接与导致完全残疾的任何状况相关的服务或费用提供福利。
(b)CA 健康与安全 Code § 1399.63(b)  除(a)款另有规定外,在根据本条(a)款有权获得后续承保人合同保障的雇员或受抚养人通过满足后续承保人合同的所有生效日期要求而获得全部福利之前,福利水平不得低于先前承保人合同或保单提供的福利减去先前承保人已支付的福利金额。此类雇员或受抚养人应继续由后续承保人承保,直至以下日期中较早者:
(1)CA 健康与安全 Code § 1399.63(b)(1)  雇员或受抚养人根据后续承保人合同规定终止保障的日期,或
(2)CA 健康与安全 Code § 1399.63(b)(2)  对于在先前承保人合同或保单终止之日完全残疾并根据《保险法》第10128.2条(d)款或第1399.62条(b)款有权获得福利延期的雇员或受抚养人,福利延期期终止的日期,或者,如果先前承保人的合同或保单不受本条约束,则为如果先前承保人的合同或保单受本条约束,福利本应延期至的日期。
(c)CA 健康与安全 Code § 1399.63(c)  除本条另有规定外,以及除非先前承保人的合同或保单已减少或排除了该状况的福利,后续承保人的替代保障合同中任何以导致福利产生的状况早于后续承保人合同生效日期为由而减少或排除福利的条款,均不得适用于在终止日期根据先前承保人合同或保单有效受保的那些雇员、根据第1373.621条有权获得持续保障的前雇员和受抚养人。
(d)CA 健康与安全 Code § 1399.63(d)  在后续承保人要求确定先前承保人福利的情况下,应后续承保人的请求,先前承保人应提供可用福利声明或相关信息,足以允许后续承保人核实福利确定。
(e)CA 健康与安全 Code § 1399.63(e)  就(a)款而言,后续承保人的保障不得仅仅因为计划成员未提供该受抚养子女的主要抚养而排除任何曾由先前承保人承保的受抚养子女。
(f)CA 健康与安全 Code § 1399.63(f)  除非根据前一家承运人的合同或保单,该疾病的福利本应被减少或排除,否则,在雇员因就业变更或其他情况而更换承运人时,继任承运人合同中任何以导致福利的疾病在继任承运人合同生效日期之前已存在为由,旨在减少或排除以下先天性颅面畸形福利的条款:唇裂和腭裂(定义见《国际疾病分类,第9版,临床修订,第1卷,第2版,1980年9月》中的ICD-9-CM诊断代码749)、尖头并指(趾)畸形(定义见ICD-9-CM诊断代码755.55,仅限颅骨),以及其他先天性肌肉骨骼畸形(定义见ICD-9-CM诊断代码756.0),不得适用于那些在原合同或保单终止之日,已由前一家承运人开始支付或提供服务,并根据原承运人合同或保单有效受保的雇员、根据第1373.621条有权获得持续承保的前雇员及其受抚养人。该继任承保在其他方面应受被保险人与继任承运人之间合同的所有其他条款的约束。本款中的任何内容均不得解释为限制或以其他方式影响继任承运人根据本章其他条款明示或暗示要求为本款未明确规定的疾病提供福利的任何义务;本款无意影响本章任何其他条款的语言解释。

Section § 1399.64

Explanation

本法律适用于1977年1月1日之后在加利福尼亚州签发、交付、更改或续签的所有保险单或合同。如果在1977-1978年立法会议期间进行了更改,任何更新的保单也必须遵守这些新规定和修正案。

本条适用于1977年1月1日之后在本州签发、交付、修订或续签的所有合同。在本州于立法机关1977-1978年常会期间制定的本条修正案生效日期当日或之后签发、交付、就福利进行修订或续签的、受本条规定约束的保单,应被解释为符合本条规定及本条修正案。