Section § 1374.20

Explanation

这项法律规定,团体医疗保健服务计划在合同期内不能更改保费费率、共付额、共同保险或免赔额,除非符合某些条件。具体来说,在团体合同持有人接受合同后、雇主年度开放注册期开始后,或首月保费已支付后,这些费用不能更改。但是,如果团体合同允许或要求更改,如果合同是基于需要最终协议的初步协议,或者如果双方书面同意更改,则允许进行更改。

(a)CA 健康与安全 Code § 1374.20(a)  任何团体医疗保健服务计划均不得在合同期内更改保费费率或适用的共付额、共同保险或免赔额,除非(b)款另有规定,且不得在以下任何时间段内更改:
(1)CA 健康与安全 Code § 1374.20(a)(1)  团体合同持有人已提交书面合同接受通知后。
(2)CA 健康与安全 Code § 1374.20(a)(2)  雇主年度开放注册期开始后。
(3)CA 健康与安全 Code § 1374.20(a)(3)  根据合同生效日期收到首月承保的保费付款后。
(b)CA 健康与安全 Code § 1374.20(b)  在计划符合本条规定要求的前提下,合同的保费费率或适用的共付额、共同保险或免赔额的变更,在以下任何情况下均应允许:
(1)CA 健康与安全 Code § 1374.20(b)(1)  团体合同中授权或要求时。
(2)CA 健康与安全 Code § 1374.20(b)(2)  合同是根据一项初步协议达成的,该协议声明其需签订最终协议时。
(3)CA 健康与安全 Code § 1374.20(b)(3)  计划和合同持有人书面互相同意时。

Section § 1374.21

Explanation

这项法律要求医疗保健服务计划在合同续订日期前,提前通知客户保费或承保范围的变更:小型团体至少提前60天,大型团体至少提前120天。对于大型团体,通知必须包含具体信息,例如费率比较以及向部门申请费率审查的选项。如果健康计划拒绝向大型团体提供承保或拒绝其注册,必须以书面形式清楚解释原因。

如果计划的费率被认定不合理,必须通知合同持有人,并告知他们可用的选项,包括寻求其他承保。关于不合理费率的合同持有人通知有特定的措辞要求,并应引导他们考虑其他选项,例如联系加州全保。此外,健康计划可以在通知中包含一个网址,提供费率变更的进一步理由,并且通知也应发送给任何已注册的代理人,以协助选择承保。

(a)Copy CA 健康与安全 Code § 1374.21(a)
(1)Copy CA 健康与安全 Code § 1374.21(a)(1) 小型团体医疗保健服务计划合同中规定的保费费率变更或承保范围变更,除非计划在合同续订生效日期前至少60天书面送达通知,说明该变更,否则不生效。
(2)CA 健康与安全 Code § 1374.21(a)(2) 大型团体医疗保健服务计划合同中规定的保费费率变更或承保范围变更,除非计划在合同续订生效日期前至少120天书面送达通知,说明该变更,否则不生效。大型团体健康计划的通知应包含以下信息:
(A)CA 健康与安全 Code § 1374.21(a)(2)(A) 拟生效的费率是否高于加州健康福利交易平台为费率已最终确定的最近一个日历年所协商的个人市场产品的平均费率增长。
(B)CA 健康与安全 Code § 1374.21(a)(2)(B) 拟生效的费率是否高于公务员退休系统管理委员会为费率已最终确定的最近一个日历年所协商的平均费率增长,或高于根据第1385.045条提交的大型团体市场中提供的承保的平均费率增长。
(C)CA 健康与安全 Code § 1374.21(a)(2)(C) 费率变更是否包含健康计划支付的消费税的任何部分。
(D)CA 健康与安全 Code § 1374.21(a)(2)(D) 如何获取第6.2条(自第1385.01条起)所要求的费率备案。
(E)CA 健康与安全 Code § 1374.21(a)(2)(E) 如果在通知发出后30天内提出请求,如何向部门申请由部门审查拟议费率。
(b)CA 健康与安全 Code § 1374.21(b) 拒绝向申请承保的大型团体提供承保或拒绝其注册的医疗保健服务计划,应在拒绝承保时,以清晰易懂的书面语言向申请人提供决定的具体理由。
(c)Copy CA 健康与安全 Code § 1374.21(c)
(1)Copy CA 健康与安全 Code § 1374.21(c)(1) 对于团体医疗保健服务计划合同,如果部门认定某费率不合理或不符合第6.2条(自第1385.01条起)的规定,计划应将此认定通知合同持有人。此通知可包含在(a)款所要求的通知中。
(2)CA 健康与安全 Code § 1374.21(c)(2) 给合同持有人的通知应由部门制定,并应包含以下14磅字体的声明:
(A)CA 健康与安全 Code § 1374.21(c)(2)(A) 受管理医疗保健部在审查计划提交的信息后,已认定本产品的费率不合理或不合理。
(B)CA 健康与安全 Code § 1374.21(c)(2)(B) 合同持有人可以选择从本计划或其他计划获得其他承保,或保留此承保。
(C)CA 健康与安全 Code § 1374.21(c)(2)(C) 小型企业购买者可联系加州全保(www.coveredca.com)以获取帮助,了解可用选项。
(3)CA 健康与安全 Code § 1374.21(c)(3) 在制定通知时,部门应考虑到根据第1385.03条(g)款,此通知必须提供给小型团体申请人。
(4)CA 健康与安全 Code § 1374.21(c)(4) 本款所要求的通知的制定不应受《行政程序法》(政府法典第2编第3部第1分部第3.5章(自第11340条起))的约束。
(5)CA 健康与安全 Code § 1374.21(c)(5) 计划可在给合同持有人的通知中包含互联网网址,根据《联邦法规》第45编第154.230条,可在该网址找到计划实施经主管认定不合理的增长的最终理由。
(6)CA 健康与安全 Code § 1374.21(c)(6) 通知也应提供给合同持有人的代理人(如有),以便代理人可以协助购买者寻找其他承保。

Section § 1374.22

Explanation

这项法律要求团体合同持有人在其健康合同续保日期前至少60天收到书面通知。通知必须邮寄到他们最后已知的地址,并且必须以斜体和12磅字体注明保费费率上涨的准确美元金额和百分比。

此外,通知应清楚地列出计划设计或福利的任何变更,特别是如果存在减少、排除或条件,也应以斜体突出显示。保费或福利变更的原因必须以至少10磅的粗体字清楚说明。

(a)CA 健康与安全 Code § 1374.22(a) 第1374.21条(a)款所述的书面通知,应在续保生效日期前至少60天,通过邮件送达至团体合同持有人的最后已知地址。
(b)CA 健康与安全 Code § 1374.22(b) 该书面通知应以斜体和12磅字体注明保费费率上涨的实际美元金额和具体百分比。此外,通知应以通俗易懂的英文并以斜体突出显示计划设计或福利的任何变更,包括福利减少、豁免、排除或条件。
(c)CA 健康与安全 Code § 1374.22(c) 该书面通知应以至少10磅粗体字注明保费费率变更、计划设计或计划福利变更的原因。

Section § 1374.23

Explanation
如果健康计划不保证其费率、设计或福利超过180天,它必须在合同续订日期前至少30天,向团体合同持有人邮寄书面通知。

Section § 1374.24

Explanation
这项法律规定,医疗保健服务计划及其代表,对于他们在关于通知的沟通中(例如,书面或口头解释为何发出通知,或在涉及通知的法庭讨论中)所作出的任何陈述,通常不承担法律责任,也不能因此被起诉。但如果这些陈述被证明是出于实际恶意(即怀有真正的坏意图)而作出的,则不适用此保护。

Section § 1374.25

Explanation
这项法律规定,如果你按照与某人的保单或计划相关的最新地址发送通知,这就算作你已发送所需通知的充分证明。

Section § 1374.26

Explanation
这项法律赋予局长权力,可以根据需要制定、修改或增加新的规章,以管理本条所列的职责。这些规章可以根据情况变化随时更新,但必须遵循《政府法典》中规定的特定程序。

Section § 1374.27

Explanation

这项法律规定,如果任何医疗保健服务计划违反本节或相关法规中规定的规则,局长有权对其处以罚款、暂停或吊销其执照。在采取行动之前,必须按照特定的政府程序进行通知和听证。局长还可以灵活地结合使用各种法律行动来执行这些规则。

局长在通知和听证后,可对任何违反本条规定或根据本条授权通过的法规的医疗保健服务计划处以行政处罚,并可暂停或吊销其执照。听证通知应根据《政府法典》第2编第3部第1分部第5章(自第11500条起)的规定送达,并举行听证会,局长应拥有其中授予的所有权力。
局长根据本条可采取的补救措施并非排他性的,可与局长认为适当的其他补救措施结合使用,以执行本条规定。

Section § 1374.28

Explanation
这项法律规定,如果一个医疗保健服务计划在收到通知并获得听证机会后,被发现违反了特定规定或法规,或者它明知而允许他人违反这些规定,那么主管官员(主任)可以暂停该计划的运营资格。

Section § 1374.29

Explanation
这项法律旨在通过制止不公平的医疗保健行为来保护公众,并确保人们提前了解医疗保险费用的变化。它帮助消费者和雇主比较各种选择,以找到更经济实惠的医疗保险。

Section § 1374.255

Explanation

本节适用于自2017年1月1日起,在个人和小型团体市场中的医疗服务计划合同,包括祖父条款和非祖父条款的合同。它禁止在计划年度内更改这些计划的费用分摊条款,除非法律要求。费用分摊是指参保人支付的任何款项,例如共付额、共同保险或免赔额,但不包括保费。对于非祖父条款的个人计划,计划年度定义为日历年。

(a)CA 健康与安全 Code § 1374.255(a) 本节适用于在个人或小型团体市场中,于2017年1月1日或之后签发、修订或续期的祖父条款医疗服务计划合同和非祖父条款医疗服务计划合同。
(b)CA 健康与安全 Code § 1374.255(b) 尽管有第1374.20节(b)款(1)项的规定,医疗服务计划合同不得在计划年度内更改费用分摊设计,除非州或联邦法律要求。
(c)CA 健康与安全 Code § 1374.255(c) 就本节而言,以下定义适用:
(1)CA 健康与安全 Code § 1374.255(c)(1) “费用分摊”包括任何共付额、共同保险、免赔额,或参保人除保费或保费份额以外的任何其他形式的费用分摊。
(2)CA 健康与安全 Code § 1374.255(c)(2) “计划年度”具有《联邦法规法典》第45卷第144.103节中规定的含义。对于个人市场中的非祖父条款医疗服务计划合同,“计划年度”指日历年。
(3)CA 健康与安全 Code § 1374.255(c)(3) “费用分摊设计”指适用于承保福利的费用分摊金额或比例。