Section § 1399.825

Explanation

本节定义了与儿童医疗保健承保相关的关键术语。“儿童”指任何未满19周岁的人。“个人祖父条款计划承保”是指人们在2010年3月23日根据特定规则拥有的医疗承保。“首次开放注册期”是2011年1月1日开始,持续60天的一个窗口期。“延迟注册者”是指因特定原因(如搬到加州或失去之前的承保)而错过此注册期的儿童。每个儿童的开放注册期每年都在其出生月份。“既往病症排除”是指对在承保开始前已存在的病症限制福利。最后,“儿童责任方”是指负责儿童医疗承保的成年人,“标准风险费率”是指为儿童提供类似健康计划时可能提供的最佳费率。

本条中使用的术语:
(a)CA 健康与安全 Code § 1399.825(a) “儿童”指任何未满19周岁的个人。
(b)CA 健康与安全 Code § 1399.825(b) “个人祖父条款计划承保”指个人于2010年3月23日已参加的医疗保健承保,符合《患者保护与平价医疗法案》第1251条以及根据该法律通过的任何规则或法规。
(c)CA 健康与安全 Code § 1399.825(c) “首次开放注册期”指始于2011年1月1日并于其后60天结束的开放注册期。
(d)CA 健康与安全 Code § 1399.825(d) “延迟注册者”指因以下任何原因未在开放注册期内参加医疗保健服务计划合同的无承保儿童:
(1)CA 健康与安全 Code § 1399.825(d)(1) 儿童因其本人或为其提供承保的人员的雇佣状况终止或变更而失去受抚养人承保;雇主停止向雇员或受抚养人承保供款;作为受抚养人为其提供承保的人员死亡;法定分居;离婚;失去“健康家庭计划”、“婴幼儿及母亲获取服务计划”或“医疗补助计划”下的承保;或儿童被收养。
(2)CA 健康与安全 Code § 1399.825(d)(2) 儿童在非其出生月份的某个月份成为加利福尼亚州居民。
(3)CA 健康与安全 Code § 1399.825(d)(3) 儿童出生时是加利福尼亚州居民,但未在其出生月份注册。
(4)CA 健康与安全 Code § 1399.825(d)(4) 儿童根据有效的州或联邦法院命令被强制承保。
(e)CA 健康与安全 Code § 1399.825(e) “开放注册期”指在首次开放注册期之后,适用于每个儿童的年度开放注册期,即儿童出生月份。
(f)CA 健康与安全 Code § 1399.825(f) “PPACA”指联邦《患者保护与平价医疗法案》(公法111-148),经2010年《医疗保健和教育和解法案》(公法111-152)修订,以及根据该法律发布的任何后续规则或法规。
(g)CA 健康与安全 Code § 1399.825(g) “既往病症排除”指就承保而言,基于某种病症在承保注册日期之前已存在的事实,对与该病症相关的福利进行限制或排除,无论在该日期之前是否曾建议或接受任何医疗建议、诊断、护理或治疗。
(h)CA 健康与安全 Code § 1399.825(h) “儿童责任方”指对儿童拥有监护权或负责儿童经济需求(包括提供医疗保健承保的责任)的成年人。
(i)CA 健康与安全 Code § 1399.825(i) “标准风险费率”指为具有相同福利计划、生效日期、年龄、地理区域和家庭状况的儿童可提供的最低费率。

Section § 1399.826

Explanation

这项法律要求加州的医疗服务计划在开放注册期内,向儿童提供保险,不得因任何既往病症而排除或限制福利。除非联邦法律允许,计划不得以儿童的健康状况、病史或遗传信息、残疾等其他因素为由拒绝申请。如果保费在每月15日之前支付,保险将在次月生效;如果在此之后支付,则在再下一个月生效。父母或监护人可以在开放注册期内将子女添加到现有计划中,不得被拒绝。然而,法律不要求计划扩大其服务区域或提供全州范围的保险,它们必须遵守其现有区域。计划还可以根据联邦指导方针,为祖父条款计划参保人的家庭成员提供保险。

(a)Copy CA 健康与安全 Code § 1399.826(a)
(1)Copy CA 健康与安全 Code § 1399.826(a)(1) 在每个开放注册期内,每个在个人市场提供计划合同的医疗服务计划,除了个人祖父条款计划保险外,应向负责儿童的当事人提供儿童保险,该保险不得因儿童的任何既往病症而排除或限制保险。
(b)CA 健康与安全 Code § 1399.826(b) 在个人市场提供保险的医疗服务计划,不得在开放注册期内拒绝儿童的医疗服务计划合同申请,或由负责儿童的当事人代表儿童提交的申请,也不得拒绝延迟参保人在第1399.825条 (d) 款所列合格事件发生后不超过63天内的申请。
(c)CA 健康与安全 Code § 1399.826(c) 除联邦法律、规则、法规或相关联邦机构发布的指南允许的范围外,医疗服务计划不得将个人保险的签发或提供以下列任何因素为条件:
(1)CA 健康与安全 Code § 1399.826(c)(1) 健康状况。
(2)CA 健康与安全 Code § 1399.826(c)(2) 医疗状况,包括身体和精神疾病。
(3)CA 健康与安全 Code § 1399.826(c)(3) 理赔经验。
(4)CA 健康与安全 Code § 1399.826(c)(4) 接受医疗服务。
(5)CA 健康与安全 Code § 1399.826(c)(5) 病史。
(6)CA 健康与安全 Code § 1399.826(c)(6) 遗传信息。
(7)CA 健康与安全 Code § 1399.826(c)(7) 可保性证明,包括因家庭暴力行为引起的状况。
(8)CA 健康与安全 Code § 1399.826(c)(8) 残疾。
(9)CA 健康与安全 Code § 1399.826(c)(9) 部门确定的任何其他与健康状况相关的因素。
本款不适用于提供个人祖父条款计划保险的合同。
(d)CA 健康与安全 Code § 1399.826(d) 当负责儿童的当事人根据报价保费提交保费支付,且该支付在每月的前15天内交付或邮戳(以较早者为准),则计划合同下的保险应不迟于次月的第一天生效。当该支付在每月第15天之后才交付或邮戳时,保险应不迟于支付款交付或邮戳日期后的第二个月的第一天生效。
(e)CA 健康与安全 Code § 1399.826(e) 在个人市场提供保险的医疗服务计划,不得拒绝负责儿童的当事人在开放注册期内将该儿童作为受抚养人纳入现有包含受抚养人保险的医疗服务计划合同的请求。
(f)CA 健康与安全 Code § 1399.826(f) 本条中的任何内容均不得解释为禁止在个人市场提供保险的医疗服务计划,根据联邦和州法律为健康计划合同授权的因素,为儿童和个人制定保险资格规则并根据这些规则提供保险,以补充根据本条在开放注册期内向儿童或延迟参保人提供的保证签发基础的保险。然而,医疗服务计划,除了提供个人祖父条款计划保险的计划外,不得对提供给儿童的保险(包括受抚养人保险)施加既往病症条款。
(g)CA 健康与安全 Code § 1399.826(g) 本条中的任何内容均不得解释为要求计划设立新的服务区域或在其现有服务区域之外在全州范围内提供医疗保险。
(h)CA 健康与安全 Code § 1399.826(h) 本条中的任何内容均不得解释为阻止医疗服务计划根据《平价医疗法案》第1251条的规定,向祖父条款医疗计划保险参保人的家庭成员提供保险。

Section § 1399.827

Explanation
本节解释了哪些类型的医疗服务计划合同不受其所属条款的规定约束。具体来说,它不适用于涵盖医疗保险服务、医疗保险补充计划、医疗补助计划、“健康家庭计划”、长期护理或专业医疗服务的计划。

Section § 1399.828

Explanation

这项法律旨在确保医疗服务计划向儿童或其监护人公平地提供和销售所有计划,而不考虑既往病症。它要求在开放注册期或任何其他法律规定的时间内,采取公平的营销和销售做法。计划及其销售人员不得因儿童的健康状况、服务区域内的位置或其他个人因素而劝阻他们申请。此外,销售人员的报酬不能基于这些个人因素,除非它是保费的一个固定百分比。

(a)CA 健康与安全 Code § 1399.828(a) 本条生效之日,医疗服务计划应在计划提供或安排提供医疗服务的每个服务区域内,在任何开放注册期、对延迟注册者以及在州或联邦法律、规则、法规或指导意见明确规定医疗服务计划不得将提供或接受承保的条件与任何既往病症挂钩的任何其他期间,公平且积极地提供、推销和销售其所有向儿童或儿童的责任方提供和销售的医疗服务计划合同。
(b)CA 健康与安全 Code § 1399.828(b) 任何医疗服务计划或招揽人均不得直接或间接从事以下活动:
(1)CA 健康与安全 Code § 1399.828(b)(1) 因儿童的健康状况、理赔经验、行业、职业或地理位置(前提是该位置位于计划批准的服务区域内)而鼓励或指示儿童或儿童的责任方不要向计划提交承保申请。
(2)CA 健康与安全 Code § 1399.828(b)(2) 因儿童的健康状况、理赔经验、行业、职业或地理位置(前提是该位置位于计划批准的服务区域内)而鼓励或指示儿童或儿童的责任方寻求其他计划的承保。
(c)CA 健康与安全 Code § 1399.828(c) 医疗服务计划不得直接或间接与招揽人签订任何合同、协议或安排,规定或导致因儿童的健康状况、理赔经验、行业、职业或地理位置而改变支付给招揽人销售医疗服务计划合同的报酬。本款不适用于根据保费百分比向招揽人支付报酬的报酬安排,但前提是该百分比不得因儿童的健康状况、理赔经验、行业、职业或地理区域而有所不同。

Section § 1399.829

Explanation

本加州法律条款概述了医疗服务计划在为儿童保险设定费率时的规则。从法律生效日期到2013年底,费率可以根据年龄、地理位置、家庭构成和计划选择来确定。费率可能因健康状况而异,但不得超过标准费率的两倍,开放注册期和延迟注册者有详细的例外规定。对于申请前未持续参保的儿童,将加收20%的附加费,为期一年。从2014年起,儿童的费率必须与标准风险费率一致,某些祖父条款计划除外。

医疗计划必须告知申请人开放注册期、如果保险中断可能导致的保费变化,以及Medi-Cal等其他保险选择。2014年之前,要求提供一份14磅字体的标准化通知,以提高透明度,解释开放注册、保险生效日期和加州健康福利交易所的补贴。不要求申请人提供关于其保险历史的文件。

(a)CA 健康与安全 Code § 1399.829(a) 医疗服务计划可根据《平价医疗法案》(PPACA)下的联邦法规,使用符合条件的儿童的以下特征来确定该儿童的计划合同费率:年龄、地理区域和家庭构成,以及该儿童或其负责方选择的医疗服务计划合同。
(b)CA 健康与安全 Code § 1399.829(b) 从本条生效之日起至2013年12月31日(含),申请保险的儿童的费率应受以下限制:
(1)CA 健康与安全 Code § 1399.829(b)(1) 在任何开放注册期内或对于延迟注册者,任何儿童因健康状况而定的费率不得超过该儿童标准风险费率的两倍。
(2)CA 健康与安全 Code § 1399.829(b)(2) 对于非延迟注册者且在儿童申请日期前的90天期间未能维持任何医疗服务计划或健康保险公司保险的儿童,其费率应在最高允许费率的基础上加收20%的附加费。该附加费应适用于儿童保险生效日期后的12个月期间。
(3)CA 健康与安全 Code § 1399.829(b)(3) 如果《平价医疗法案》(PPACA)以及根据该法案发布的任何规则、法规或指导意见明确允许,医疗服务计划可在开放注册期以外的任何时期,根据健康状况对非延迟注册的儿童进行费率评估。
(4)CA 健康与安全 Code § 1399.829(b)(4) 如果《平价医疗法案》(PPACA)以及根据该法案发布的任何规则、法规或指导意见明确允许,医疗服务计划可在开放注册期以外的时期,并对于非延迟注册的儿童,将提供或接受保险的条件设定为任何既往病症或其他与健康状况相关的因素。
(c)CA 健康与安全 Code § 1399.829(c) 对于在2013年12月31日之前签发、出售或续保的任何个人医疗服务计划合同,医疗计划应向儿童或儿童的负责方提供一份通知,其中说明如下:
“请在未能维持或续保您负责的儿童的保险之前,仔细考虑您的选择。如果您试图为该儿童获得新的个人保险,相同保险的保费可能会高于您现在支付的保费。”
(d)CA 健康与安全 Code § 1399.829(d) 在2010年9月23日至初次开放注册期结束期间申请保险的儿童,应被视为在该期间维持了保险。
(e)CA 健康与安全 Code § 1399.829(e) 自2014年1月1日起生效,除个人祖父条款医疗计划保险外,任何儿童的费率应与标准风险费率相同。
(f)CA 健康与安全 Code § 1399.829(f) 医疗服务计划不得要求申请人提供与其保险历史相关的证明文件。
(g)Copy CA 健康与安全 Code § 1399.829(g)
(1)Copy CA 健康与安全 Code § 1399.829(g)(1) 自增加本款的法案实施之日起至2014年1月1日,医疗服务计划应向所有根据本条申请保险的申请人以及所有根据本条续保的参保人或参保人的负责方提供第 (3) 款规定的示范通知,其中包含以下信息:
(A)CA 健康与安全 Code § 1399.829(g)(1)(A) 关于第1399.849条规定的开放注册期的信息。
(B)CA 健康与安全 Code § 1399.829(g)(1)(B) 解释根据第1399.849条所述的开放注册期内获得保险,不会影响根据本条购买的保险的生效日期,除非申请人取消该保险。
(C)CA 健康与安全 Code § 1399.829(g)(1)(C) 解释根据本条购买的保险应根据第1399.826条 (d) 款的要求生效,并且此类保险不应阻止申请人在第1399.849条所述的开放注册期内获得新保险。
(D)CA 健康与安全 Code § 1399.829(g)(1)(D) 关于医疗补助计划 (Medi-Cal) 的信息,如果健康家庭计划正在接受注册,则提供关于健康家庭计划的信息,以及通过加州健康福利交易所提供的补贴信息。
(2)CA 健康与安全 Code § 1399.829(g)(2) 第 (1) 款所述的通知应采用简明语言和14磅字体。
(3)CA 健康与安全 Code § 1399.829(g)(3) 部门应采用统一的示范通知供医疗服务计划使用以遵守本款规定,并在采用该统一示范通知时应与保险部协商。使用该示范通知无需部门事先批准。部门为本条目的而采用的示范通知不受《行政程序法》(《政府法典》第二编第三部第一分部第3.5章(自第11340条起))的约束。

Section § 1399.832

Explanation
这项法律解释了加州医疗保健服务计划在哪些情况下可以不提供医疗保健服务计划合同。首先,如果儿童不在计划授权的服务区域内居住或工作,计划可以拒绝提供覆盖。其次,如果计划因为已经履行对现有成员的义务而没有足够的资源为新参保人提供服务,它可以免于提供新合同。但是,当计划获得足够资源再次提供个人合同时,必须通知主管。最后,本节还确保主管保留权力,帮助陷入困境的医疗保健服务计划重回正轨。

Section § 1399.833

Explanation

本条允许局长在认定医疗保健计划在财务或行政上无法向其成员提供医疗保健服务时,停止该计划提供新合同。此决定将考虑该计划对特定法律和绩效标准的遵守情况。

局长可以要求医疗保健服务计划停止提供合同或接受来自任何个人、儿童或儿童责任方的申请,如果局长认定该计划不具备足够的财务可行性或组织和管理能力,以确保向其参保人提供医疗保健服务。在确定本条规定条件是否满足时,局长应考虑但不限于该计划对第 (1367) 条、第 (6) 条(自第 (1375.1) 条起)的要求以及根据这些规定通过的规则的遵守情况。

Section § 1399.834

Explanation

这项加州法律条款规定了儿童医疗保健服务计划的规则。它指出,这些合同应符合特定要求,并且除非在某些条件下允许取消,否则应可续保。如果一个计划停止为儿童提供新合同,它仍必须遵守现有合同的既定规则。一个不为儿童提供新合同的健康计划,在五年内不得在该州销售新的个人健康计划。

(a)CA 健康与安全 Code § 1399.834(a) 所有提供给儿童或代表儿童提供给儿童责任方的医疗保健服务计划合同,均应符合第1365、1366.3和1373.6条的规定,并且可以由参保人或代表参保人的儿童责任方选择续保,除非根据第1365条允许取消、撤销或不予续保。
(b)CA 健康与安全 Code § 1399.834(b) 任何根据第1365条停止提供新的个人医疗保健服务计划合同出售的计划,仍应就根据本条开展的业务受本条的管辖。
(c)CA 健康与安全 Code § 1399.834(c) 除非根据第1399.833条授权,截至本条生效之日,在本州不签订新的儿童医疗保健服务计划合同的计划,或在本条生效之后,停止在本州签订新的儿童医疗保健服务计划合同的计划,将被禁止自通知主管之日起五年内在本州提供新的个人医疗保健服务计划合同出售。

Section § 1399.835

Explanation
这条法律允许局长在2011年7月1日前,就健康计划如何遵守某些规定提供指导。这项指导不需要遵循《行政程序法》所要求的常规程序。然而,这只是一项临时措施,直到局长和保险专员都使用该程序最终确定正式规定。

Section § 1399.836

Explanation

这项法律规定,本条款将于2014年1月1日,或在2013-14年一次特别立法会议结束后91天(以较晚者为准)失效。但是,如果联邦税法中与个人健康保险市场相关的某个特定条款被废止或修改,使其不再适用,本条款将在该变更发生后的12个月重新生效。

(a)CA 健康与安全 Code § 1399.836(a) 本条将于2014年1月1日,或在2013-14年第一次特别会议休会后的第91个日历日失效,以较晚者为准。
(b)CA 健康与安全 Code § 1399.836(b) 如果《国内税收法典》第5000A条(经《平价医疗法案》第1501条增补)被废止或修订,使其不再适用于《联邦公共卫生服务法》(42 U.S.C. Sec. 300gg-91)第2791条所定义的个人市场,则本条将在该废止或修订之日后的12个月生效。