本节设立了隶属于加州健康与公共服务局的加州受管医疗保健部。其职责是监督医疗保健服务计划，并确保它们向参保人提供优质护理。

该部门由州长任命的一名部长领导，部长任期由州长决定，并必须宣誓就职。部长负责履行所有职责，并确保遵守与医疗保健相关的法律。

受管理医疗保健部的局长必须将主要办公室设在萨克拉门托。他们还可以在旧金山、洛杉矶和圣迭戈设立额外的办公室。局长负责获取部门顺利运作所需的必要物资和设备。

这项法律规定，部门主管必须在获得财政部批准后，雇用并决定履行其法定职责所需人员的薪酬。这包括雇用关键职位，如副手、公共信息官和法律顾问。法律顾问在法律事务中担任主管的律师。需要速记员来记录听证会。受管医疗保健部的员工将执行主管分配给他们的任务。被指定雇员必须在受雇后15天内宣誓就职，并将其存档于州务卿办公室。

局长通常需要公布或允许公众查阅部门收到的或获取的信息，除非这样做会违法。但是，局长及其工作人员必须对某些信息保密，除非调查需要或与其它监管机构共享。本法律不改变调查期间对保密信息的任何现有法律保护。

此外，局长及其工作人员不得将任何非公开信息用于个人利益。

本法律条款解释了司法部长如何协助管理式医疗保健部部长：司法部长会提供法律意见，并在与部长所管理法律相关的法律案件中担任其律师。此外，《政府法典》的某些条款不适用于该部长。

这项法律禁止受管理医疗保健部的局长及其团队在与该部门关联期间，与任何已获许可或正在申请许可的医疗保健服务计划有业务往来（例如担任董事、高级职员或股东）。这是为了避免利益冲突。

但是，他们可以购买或持有证券，只要遵守旨在保护公共利益的特定规则。

该法律还允许他们作为持牌计划的订户或参保人获得医疗保健服务，但须遵守任何相关规定。

这项法律规定，局长和部门现在拥有公司事务专员和公司事务部原本在医疗计划和服务方面所承担的所有职责和权力。这包括监督医疗计划项目以及医疗保健服务计划的业务方面。但是，它不改变或减少公司事务专员和公司事务部在投资或金融服务等其他领域的职责或权力。

这条法律规定，部门可以动用那些在它根据另一条款从公司部接管职能后，原先为这些职能预留的剩余资金。

这项法律规定，在本规定生效后，由该部门雇用的任何新任官员或雇员，必须由主任任命。

这项法律确保公司部或其官员制定或执行的任何规则或行动，即使在职责转移到不同部门后，仍然有效。它还确保在公司部管辖下开始的任何法律诉讼，即使职责被转移到其他地方，也能不间断地继续进行。

这项法律在加州州金库中设立了一个名为“管理式医疗行政罚款和罚金基金”的专门基金。自2008年9月30日起，任何来自管理式医疗的罚款和罚金都将存入该基金。从2009年9月1日开始，此后每年，首个100万美元将用于通过一个特定的贷款偿还计划，帮助偿还服务不足地区医生的贷款。任何超过100万美元的款项将转入另一个与医疗保健相关的基金。所收取的资金不能用于降低向医疗服务计划收取的费用。本节的修订分别于2014年7月1日和2017年7月1日生效。

这项法律旨在改善参加医疗保健服务计划的加州居民的医疗保健质量和提供方式。它确保医疗专业人员决定患者需求，维护患者与专业人员之间的信任关系，并让订阅者了解他们的福利。它还打击欺诈行为，通过将财务风险转移给提供者来促进可负担的医疗保健，通过监管确保财务稳定，并支持订阅者的利益。此外，它力求确保医疗保健服务是连续的、可及的，并且申诉能得到迅速审查。

本节规定，提供医疗、外科和住院福利的医疗计划必须承担COVID-19检测及相关医疗服务的费用，不得向参保人收取共付额、共同保险或免赔额，无论提供者是网络内还是网络外。该法律还涵盖了COVID-19预防性项目、服务和免疫接种的费用，且不收取任何费用分摊。

医疗计划必须向提供者报销任何损失的费用分摊。如果与提供者没有预先协商的费率，医疗计划可以协商费率或支付反映市场费率的合理金额。该法律禁止对这些服务进行事先授权或利用管理，以确保快速获得服务。

联邦公共卫生紧急状态结束后，某些承保要求，特别是涉及网络外费用的要求，将不再适用，除非其他法律另有规定。本规定不适用于Medi-Cal计划。

加州法律规定，当州长宣布公共卫生紧急状态时，医疗服务计划必须在无需分摊费用和事先批准的情况下，承保某些医疗费用。承保范围包括：(1) 有可靠建议支持的预防或缓解服务或免疫接种；(2) 经认可卫生机构批准的诊断和筛查检测；以及 (3) 经FDA批准用于紧急情况的治疗药物。相关建议更新后，这些服务必须迅速纳入承保。

医疗保健计划，包括医疗补助计划下的计划，只要获得联邦批准且资金有保障，就必须遵守。

这项法规要求加州的受管医疗保健部和保险部合作，帮助消费者了解他们的医疗保健权利，并确保这两个部门的监管保持一致。

他们的联合工作包括审查相关的法律和流程，以确保消费者保护的一致性。他们重点关注申诉和消费者投诉程序、法律执行情况以及索赔的及时支付。在接下来的五年里，他们必须每年向主要官员和立法机构报告他们的调查结果。

这项法律旨在确保加州居民能够获得高质量、高效且经济实惠的医疗保健服务。它鼓励医疗费用支付方与服务提供方之间签订各种类型的合同。法律认识到，单个的医疗服务提供者和购买者在谈判中效率不高，因此，为了合同谈判而组建团体是有益的，并被视为市场中的一种新产品。这些团体应仅遵守与其他合法企业相同的反垄断法律。

然而，这并不改变现有的反垄断规定，即不能仅仅因为合格的个人没有与团体成员相同的执照或认证，就将其排除在这些团体之外。

本法律条款解释了加州医疗服务计划如何管理处方药福利，同时确保其符合现有法规和消费者保护。医疗计划可以提出处方药的共付额、免赔额和排除条款，但这些都需要部门批准。部门会评估不同的设计，例如费用分摊、限制和排除，并考虑其对消费者成本和计划运营的影响。如果书面排除条款涉及医疗必要性，则不能绕过独立医疗审查。服务于Medi-Cal或“健康家庭计划”等项目的计划，仍必须遵守合同规定的药物承保范围。批准这些提案的法规会定期审查，以确保其符合标准并具有相关性。总之，本节阐明了医疗计划内修改处方福利结构的过程和限制。

这项加州法律旨在确保医疗保健计划为门诊处方药提供公平的覆盖，不歧视患有慢性疾病的个人。它与联邦标准保持一致，禁止任何基于健康状况或给慢性病患者造成经济负担而阻碍其参保的做法。

医疗计划必须覆盖必要的处方药，包括那些通常未列入处方集但被认定为必需的药物。对于艾滋病/HIV治疗，计划应覆盖有效的单片药方案，除非多片药方案在临床上被证明更优。

处方药在费用层级中的放置应仅基于临床必要性和合理的管理实践。医疗计划不一定需要强制实行费用分摊，如果药物的零售价格低于共付额，参保人只需支付较低的金额。医疗计划可以使用处方集或事先授权等合理的医疗管理实践来管理药物覆盖，但这些规定不适用于与州医疗服务部签订的合同。

本法律规定了个人在健康计划下为30天门诊处方药支付的费用分摊金额（如共付额和共同保险）的上限。

对于大多数计划，在达到免赔额后，每张处方的最高支付额为$250；对于铜级计划，则为$500。高免赔额健康计划仅在年度免赔额满足后才适用这些规定。

如果存在通用等效药，计划必须确保个人支付最低的可用费用。

设有分层药品处方集的健康计划不得超过四层，每层根据成本和药物类型进行定义。如果有利，计划可以灵活地将药物置于较低层级。然而，本节不适用于涉及州医疗保健服务部的计划。

加州法律的这一部分规定，医疗保健计划不得要求对预防艾滋病/艾滋病毒的抗逆转录病毒药物（如暴露前和暴露后预防）进行事先授权或分步治疗，除非有FDA批准的等效药物可供选择。如果存在选择，至少一个选项必须在没有这些障碍的情况下获得承保。药房不得被阻止配发这些药物，医疗计划必须承保这些药物以及药剂师提供的任何相关服务，只要药房是网络内的或属于网络外福利的承保范围。但是，如果Medi-Cal管理式医疗计划的合同排除了此类服务，则此规定不适用。

这项法律规定，加州任何提供门诊处方药保险的医疗保健计划，必须为特定用途提供至少一种经FDA批准的药物，且无需事先批准。这些用途包括逆转阿片类药物过量、物质使用障碍的解毒或维持治疗，以及其他相关治疗。具体而言，它涵盖了用于阿片类药物过量的纳洛酮、用于物质使用障碍的每日口服丁丙诺啡、长效丁丙诺啡以及长效注射纳曲酮等药物。

此外，医疗计划可以选择这些药物的通用或生物仿制版本来满足此要求。

本法律规定了医疗保健服务计划法规何时以及适用于哪些对象。它指出这些法规涵盖了明确定义的医疗保健计划和合同，但如果局长认为豁免某些团体或合同符合公共利益且不损害订户，则可以予以豁免。县级试点项目和某些精神健康计划可在特定官员请求下获得豁免。本章不适用于根据证书运营的保险实体、向其自身社区提供医疗保健的教育机构、某些老年护理安排、重大风险医疗保险委员会或加州小型团体再保险基金。

这项加州法规允许在南加州开展一项试点项目，医疗服务提供者可以与自愿雇员受益人协会测试新的风险分担财务安排，为超过100,000人提供医疗保障，时间范围为2022年1月1日至2027年12月31日。该项目旨在与传统支付模式相比，控制医疗成本并改善健康结果。参与的提供者必须满足特定的许可、财务和报告要求，并且协会必须提供各种基本服务，包括医疗、处方药和语言援助服务。

该项目要求提供者负责任地处理基于风险的支付，并确保患者护理的连续性。参保人有投诉和上诉机制，由指定的监察员监督，并需向部门提交具体的报告。试点项目的结果，包括成本节约和患者满意度，将在2029年前报告给立法机构。参与实体必须承担监管监督成本，最高达50万美元，以确保合规性和项目审查。

本法规有效期至2030年1月1日，届时将被废止。

本节定义了加州医疗服务计划法规中使用的术语。关键定义包括用于销售计划的“广告”、涵盖基本医疗、住院和预防性服务的“基本医疗服务”，以及计划中的“参保人”。它解释了什么是“承保凭证”，描述了“团体合同”，并定义了“医疗服务计划”是什么，无论其是在本地还是国际运营。它还定义了“区域外承保”，即计划常规服务区域之外的医疗承保。其他定义包括“提供者”、“人”、“服务区域”、“招揽”、“招揽人”、“招揽公司”和“专业医疗服务计划合同”。本节还概述了财务报表等会计术语应遵守的规定。这些术语阐明了医疗计划如何营销、管理以及必须向参保人和订户提供哪些服务。

本节解释了健康保险中“最低基本保障”的含义。它涵盖了多种政府项目，例如联邦医疗保险（Medicare）、加州医疗补助（Medi-Cal）、联邦医疗援助（Medicaid）、儿童健康保险计划（CHIP）、军人医疗保险（TRICARE）以及国防部的健康福利。加州大学的学生保险计划、雇主提供的计划以及《平价医疗法案》（ACA）下的个人健康保单也符合条件。然而，某些类型的保险，如仅限意外险或仅限牙科的计划，不被视为最低基本保障。卫生服务部可以在不采取正式监管行动的情况下，就此事项提供指导或说明。