Section § 127502

Explanation

这项法律要求在加州全境设立具体的医疗保健成本目标,按地理区域和单个医疗保健实体等不同部门划分。这些目标旨在使医疗保健成本可预测和可持续,同时考虑质量、可及性、公平性和劳动力稳定性等因素。

这些目标以经济和人口统计数据为依据,并且必须对公众开放和透明。对于提供高成本但质量不匹配,或低成本但高质量护理的部门,可以进行调整。

将应用风险和公平性调整,以考虑患者健康状况和健康的社会决定因素。还有根据劳动力相关成本调整目标的规定。

不属于单一类别的部门将优先考虑适用目标,所有目标在最终确定前都将经过公众意见征询程序。最重要的是,这项法律设定了一个框架,旨在从2025年开始实现全州范围的成本控制,并规定了年度调整和公开报告要求。

(a)CA 健康与安全 Code § 127502(a) 委员会应设立全州范围的医疗保健成本目标。
(b)Copy CA 健康与安全 Code § 127502(b)
(1)Copy CA 健康与安全 Code § 127502(b)(1) 委员会应酌情按医疗保健部门设立具体目标,包括完全整合的医疗服务系统、地理区域和单个医疗保健实体。委员会应界定医疗保健部门,其中可酌情包括地理区域和单个医疗保健实体,但完全整合的医疗服务系统除外,且办公室应相应颁布法规。
(2)CA 健康与安全 Code § 127502(b)(2) 委员会可酌情按医疗保健部门(包括完全整合的医疗服务系统、地理区域和单个医疗保健实体)调整成本目标,以在有正当理由时,考虑与该医疗保健部门和地理区域内其他医疗保健实体相比的基线成本。
(3)CA 健康与安全 Code § 127502(b)(3) 酌情按医疗保健部门(包括完全整合的医疗服务系统、地理区域和单个医疗保健实体)设定不同目标时,应以历史成本数据和其他相关补充数据为依据,例如提交给州机构和医疗保健支付数据计划的医疗保健实体财务数据,并应考虑可及性、质量、公平性以及根据第127506条规定的医疗保健劳动力稳定性和优质工作。
(c)CA 健康与安全 Code § 127502(c) 医疗保健成本目标应满足以下所有要求:
(1)CA 健康与安全 Code § 127502(c)(1) 促进人均医疗保健总支出实现可预测和可持续的变化率。
(2)Copy CA 健康与安全 Code § 127502(c)(2)
(A)Copy CA 健康与安全 Code § 127502(c)(2)(A) 基于目标百分比,并考虑经济指标或基于人口的衡量标准,且应基于对公众开放和透明的方法论制定。
(B)CA 健康与安全 Code § 127502(c)(2)(A)(B) 经济指标可包括反映更广泛经济、劳动力市场和消费者成本趋势的既定衡量标准。
(C)CA 健康与安全 Code § 127502(c)(2)(A)(C) 基于人口的衡量标准可包括影响医疗保健服务需求的州人口统计因素变化,例如老龄化。
(3)CA 健康与安全 Code § 127502(c)(3) 为每个日历年设定,并考虑多年目标以向医疗保健实体提供一致性,应定期更新,并应考虑相关调整因素。
(4)CA 健康与安全 Code § 127502(c)(4) 制定、应用和执行。
(5)CA 健康与安全 Code § 127502(c)(5) 促进提高医疗保健消费者和购买者可负担性的目标,同时保持优质和公平的护理,包括考虑对残疾人和慢性病患者的影响。
(6)CA 健康与安全 Code § 127502(c)(6) 促进医疗保健劳动力的稳定性,包括未来劳动力的发展,例如研究生医学教育教学、培训、学徒制和研究。
(7)CA 健康与安全 Code § 127502(c)(7) 在证明非管理层员工有组织劳工成本预计增长速度快于任何适用成本目标的增长率时,酌情对提供者或完全整合的医疗服务系统的成本目标进行调整。
(d)Copy CA 健康与安全 Code § 127502(d)
(1)Copy CA 健康与安全 Code § 127502(d)(1) 根据第127501.11条 (b) 款 (1) 项,办公室应制定一套方法论,供委员会批准,以设定医疗保健成本目标。该方法论应向公众开放和透明。
(2)CA 健康与安全 Code § 127502(d)(2) 该方法论应审查经济指标和基于人口的衡量标准的历史趋势和预测。
(3)CA 健康与安全 Code § 127502(d)(3) 该方法论应审查医疗补助(Medi-Cal)、医疗保险(Medicare)和商业医疗保健保险的成本历史趋势。由于COVID-19对医疗保健支出和医疗保健实体的影响,该方法论应对2020年和2021日历年进行区别对待。
(4)CA 健康与安全 Code § 127502(d)(4) 该方法论应审查调整未来成本目标的潜在因素,包括但不限于医疗保健就业成本指数、劳动力成本、城市工薪阶层和文职人员消费者物价指数、已知新兴疾病造成的影响、医疗保健技术价格趋势、提供者支付方组合、州或地方强制规定(例如要求的资本改善项目),以及任何影响承保福利、提供者报销和成本的相关州和联邦政策变化。
(5)Copy CA 健康与安全 Code § 127502(d)(5)
(A)Copy CA 健康与安全 Code § 127502(d)(5)(A) 关于医疗补助(Medi-Cal),该方法论应考虑由医疗保健服务总监认定为适当的、与医疗补助支付相关的非联邦份额的提供,例如提供者或提供者附属实体作为与医疗补助报销相关的非联邦份额的支出。
(B)CA 健康与安全 Code § 127502(d)(5)(A)(B) 该方法论还可考虑以下所有事项:
(i)CA 健康与安全 Code § 127502(d)(5)(A)(B)(i) 向为医疗补助(Medi-Cal)患者和保险不足患者提供服务的合格提供者支付补充款项。

Section § 127502.5

Explanation

本法律规定了局长如何确保医疗实体达到成本目标,并优先考虑可及性、质量和公平性。超出成本目标的实体将收到警告,并有机会通过技术援助和绩效改进计划来遵守规定。

如果未能遵守,将实施逐步升级的处罚。局长会评估成本超支的原因,并可能根据实体提供的额外证据修改调查结果。非公开信息的保密性至关重要,并有严格的披露准则。

罚款将用于医疗可负担性基金。如果市场失灵影响成本,实体可能面临审计。罚款有上诉程序,且罚款不改变未来达到成本目标的义务。

(a)CA 健康与安全 Code § 127502.5(a) 局长应根据本章规定对医疗实体执行成本目标,以确保符合目标,允许每个医疗实体有机会进行补救,并确保医疗实体不会以可能损害可及性、质量、公平性或劳动力稳定性的方式实施绩效改进计划。局长应考虑每个实体超出适用目标的成本增长贡献,以及该实体已损害或可能损害可及性、质量、公平性或劳动力稳定性的任何行为,导致支出超出适用目标的因素,以及每个实体对其成本目标的适用组成部分拥有控制权的程度。局长应酌情审查来自其他来源的信息和其他相关数据,包括来自医疗支付数据计划的数据,以确定可能根据本节受到执法行动的适当医疗实体。根据医疗实体的违规或违法行为,局长可采取以下渐进式执法行动:
(1)CA 健康与安全 Code § 127502.5(a)(1) 向该实体提供技术援助,以帮助其达到合规。
(2)CA 健康与安全 Code § 127502.5(a)(2) 要求或强制医疗实体就其未能遵守目标进行公开作证。
(3)CA 健康与安全 Code § 127502.5(a)(3) 要求提交并实施绩效改进计划,包括董事会的意见。
(4)CA 健康与安全 Code § 127502.5(a)(4) 处以行政处罚,初始金额应与未能达到目标的情况相称,对于重复或持续未能达到目标的情况,金额应逐步增加。
(b)CA 健康与安全 Code § 127502.5(b) 在采取任何执法行动之前,该办公室应执行以下所有事项:
(1)CA 健康与安全 Code § 127502.5(b)(1) 通知医疗实体其已超出医疗成本目标。
(2)CA 健康与安全 Code § 127502.5(b)(2) 给予医疗实体不少于45天的时间进行回应并提供额外数据,包括支持(i)款所述豁免的信息。
(3)CA 健康与安全 Code § 127502.5(b)(3) 如果该办公室认定额外数据和信息符合其设定的举证责任,足以解释该实体超出适用目标的全部或部分成本增长,该办公室可酌情修改其调查结果。
(4)CA 健康与安全 Code § 127502.5(b)(4) 局长在对受相关部门监管的支付方采取本节规定的任何执法行动之前,应酌情咨询管理式医疗局局长、医疗服务局局长或保险专员,以确保本节授权的任何技术援助、绩效改进计划或其他措施符合适用于监管医疗服务计划、健康保险公司或与州医疗服务部签订合同的Medi-Cal管理式医疗计划的法律。
(c)Copy CA 健康与安全 Code § 127502.5(c)
(1)Copy CA 健康与安全 Code § 127502.5(c)(1) 如果医疗实体超出适用的成本目标,该办公室应通知医疗实体其状况并提供技术援助。该办公室应公开医疗实体超出目标的程度。该办公室可要求医疗实体提交并实施绩效改进计划,该计划应查明支出增长的原因,并应包括但不限于医疗实体提议在特定时期内实施以改善支出绩效的具体策略、调整和行动步骤。该办公室应根据需要请求进一步信息,以批准拟议的绩效改进计划。局长可批准与需要特定绩效或纠正的领域一致的绩效改进计划,期限最长为三年。局长不得批准以可能损害可及性、质量、公平性或劳动力稳定性的方式达到成本目标的绩效改进计划。根据第7条(自第127506节起)制定的标准可在批准绩效改进计划时予以考虑。
(2)CA 健康与安全 Code § 127502.5(c)(2) 该办公室应监督医疗实体遵守绩效改进计划的情况。该办公室应公开正在实施绩效改进计划的医疗实体的身份,并且至少应在计划生效期间公开该实体遵守绩效改进计划要求的详细摘要,并应将批准的绩效改进计划传送给该实体的相关州监管机构。
(2)CA 健康与安全 Code § 127502.5(c)(2) 如果支付方超出人均医疗保健总支出增长目标,但已达到其行政成本和利润目标,则该支付方应提交导致成本超额增长的驱动因素的相关文件或支持证据。
(3)CA 健康与安全 Code § 127502.5(c)(3) 本款不免除支付方遵守第127502条设立的人均医疗保健总支出增长目标的义务,也不限制本条对支付方采取的执法行动。
(g)CA 健康与安全 Code § 127502.5(g) 如果数据显示整合、市场支配力或其他市场失灵对成本、可及性、质量、公平性或劳动力稳定性造成不利影响,主任可随时要求对医疗保健实体进行成本和市场影响审查,审查应符合第127507.2条的规定。
(h)Copy CA 健康与安全 Code § 127502.5(h)
(1)Copy CA 健康与安全 Code § 127502.5(h)(1) 当医疗保健实体通过以下任何行为未能遵守本章规定时,主任可直接处以行政处罚:
(A)CA 健康与安全 Code § 127502.5(h)(1)(A) 故意不报告完整准确的数据。
(B)CA 健康与安全 Code § 127502.5(h)(1)(B) 屡次疏忽向办公室提交绩效改进计划。
(C)CA 健康与安全 Code § 127502.5(h)(1)(C) 屡次未能向办公室提交可接受的绩效改进计划。
(D)CA 健康与安全 Code § 127502.5(h)(1)(D) 屡次未能实施绩效改进计划。
(E)CA 健康与安全 Code § 127502.5(h)(1)(E) 明知故犯地未能向办公室提供本条要求的信息。
(F)CA 健康与安全 Code § 127502.5(h)(1)(F) 明知故犯地伪造本条要求的信息。
(2)CA 健康与安全 Code § 127502.5(h)(2) 主任可召开公开会议,向公众通报医疗保健实体的违规行为,并宣布该实体危及州监测和控制医疗保健成本增长的能力。
(i)CA 健康与安全 Code § 127502.5(i) 办公室可制定要求,供医疗保健实体申请豁免执法行动,原因包括实体无法控制的合理因素,例如州或联邦法律的变更,或为最大限度减少未来昂贵护理(例如增加初级和预防性服务的可及性)而进行的投资和举措的预期成本,或在特殊情况下,例如不可抗力或灾难性事件。实体应提交关于合理因素、预期成本或特殊情况的文件或支持证据。办公室应根据需要请求进一步信息,以批准或拒绝豁免申请。
(j)CA 健康与安全 Code § 127502.5(j) 就违反本章行为的行政处罚而言,本条和任何其他法律规定的补救措施并非排他性的,可结合寻求和采用以执行本章。
(k)CA 健康与安全 Code § 127502.5(k) 行政听证后,受本章授权施加行政处罚的最终命令不利影响的医疗保健实体,可根据《民事诉讼法典》第1094.5条提交强制令状申请,以寻求独立的司法审查。
(l)CA 健康与安全 Code § 127502.5(l) 行政处罚命令生效后,如果未在《政府法典》第11523条规定的时限内提交强制令状申请,办公室可向适当法院的书记员申请判决行政处罚金额。该申请应包括行政听证官最终命令的经认证副本,并应构成足以证明判决签发的充分证据。法院书记员应立即根据申请录入判决。如此录入的判决具有与民事诉讼判决相同的效力,并受所有与民事诉讼判决相关的法律规定约束,可按照其录入法院的任何其他判决相同的方式执行。