一般规定和定义 - 医疗保健可负担性 - 健康与安全 - CA

Section § 127500

这项法律条款规定了该立法的名称为“加州医疗保健质量与可负担性法案”，其主要目的是提高加州的医疗保健质量并使其更具可负担性。

本章应被称为“加州医疗保健质量与可负担性法案”，并可引用此名称。

医疗保健质量可负担性加州医疗保健 ...

Section § 127500.2

本节定义了加州医疗可负担性法律中使用的关键术语。“行政成本和利润”包括不属于医疗损失率的开支，涵盖行政支出、税费和利润等。“消费者可负担性”着眼于消费者为医疗福利支付的成本，例如保费和免赔额。“购买者可负担性”考虑医疗计划和雇主等实体的成本，侧重于保费和支出效率。

“替代支付模式”指促进护理质量和效率的支付方式。“委员会”是医疗可负担性委员会，“主任”负责监督医疗保健的获取和信息。“豁免提供者”是指符合特定标准，可免于遵守州医疗保健目标的提供者。“完全整合交付系统”包括在一个区域内协同工作的各种医疗保健实体。

“地理区域”和“医疗保健成本目标”与特定区域和医疗支出的财务目标相关。“医疗保健实体”涵盖支付方和提供者。“保险市场”指公共和私人保险。“重大变更”涉及医疗实体所有权、运营或资产的重大变化。“支付方”包括为医疗服务提供资金的实体，例如保险公司和政府项目。

本节还定义了“医生组织”为医生团体或相关结构。“提供者”包括提供医疗服务的任何实体，例如医院和诊所。“购买者”指购买医疗服务的人，例如雇主。最后，“医疗保健总支出”包括州内所有与医疗相关的支出，涵盖各种支付类型、成本和回扣。

本章中使用的下列定义适用：

(a)

(1) “行政成本和利润”指根据州或联邦法律未计入医疗损失率计算分子中的所有开支总和，包括但不限于以下各项：

(A) 所有类别的行政支出。

(B) 准备金净增加额。

(D) 利润或亏损。

(E) 税费。

(2) 就本章而言，完全整合交付系统的“行政成本和利润”指与其非营利性医疗服务计划相关的成本和利润。

(b) “消费者可负担性”指考虑消费者为所涵盖福利支付的总成本，包括参保人承担的保费份额以及为达到最高自付金额而支付的费用分摊金额，包括免赔额、共付额、共同保险以及公共和私人医疗保险的其他形式的费用分摊。

(d) “替代支付模式”指州或国家认可的、通过经济激励措施鼓励高质量和成本效益型护理的支付方式。

(e) “委员会”指根据第127501.10节设立的医疗可负担性委员会。

(f) “主任”指医疗保健获取和信息部主任。

(g)

(1) “豁免提供者”指符合委员会设定的豁免标准，可免于以下任一情况的提供者：

(A) 全州医疗保健目标。

(B) 为医疗保健部门设定的具体目标，包括完全整合交付系统、地理区域以及个体医疗保健实体。

(2) 设定豁免标准时使用的因素可包括但不限于年度总收入和净收入、患者数量以及特定服务或地理区域中的高成本异常值。

(3) 在确定提供者是否为豁免提供者时，委员会还应考虑任何控制、管理或对提供者负有财务责任的关联公司、子公司或其他实体，或受提供者控制、管理或财务控制的实体。

(4) 不符合(p)款定义的医生执业机构是豁免提供者。

(h) “完全整合交付系统”指一个系统，包括医生组织、医疗机构或医疗系统，以及一个非营利性医疗服务计划，该计划通过附属医院系统以及非营利性医疗服务计划与每个地理区域的单一医生组织之间的独家合同，向该州特定地理区域的参保人提供医疗服务。

(i) “地理区域”可以是第1385.01节中指定的区域，也可以由委员会另行定义。

(j) “医疗保健成本目标”指人均医疗保健总支出年度最高增长的目标百分比。

(k) “医疗保健实体”指支付方、提供者或完全整合交付系统。

(l) “保险市场”指公共和私人医疗保险市场。

(m) “业务线”指本法典第1348.95节和《保险法典》第10127.19节中定义的个人、小型和大型团体业务线，以及Medi-Cal、Medicare、Covered California或自保的公共雇员医疗计划。

(n) “重大变更”指医疗保健实体所有权、运营或治理方面的任何变更，涉及医疗保健实体的大量资产。

(o) “支付方”指私人和公共医疗保健支付方，包括以下所有各项：

(1) 根据1975年《诺克斯-基恩医疗服务计划法案》（《法典》第2部第2.2章（第1340节起））定义的医疗服务计划或专业精神健康医疗服务计划，或根据《福利和机构法典》第9部第3部分第7章（第14000节起）、第8章（第14200节起）或第8.75章（第14591节起）与州医疗服务部签订合同，向Medi-Cal参保人提供全面福利的Medi-Cal管理式医疗计划。

(5) 药房回扣以及未在本分项中另行包含的任何住院或门诊处方药费用。

行政成本消费者可负担性购买者可负担性 ...

Section § 127500.5

本医疗保健法规部分概述了加州改善其医疗保健系统的目标。该州旨在使医疗保健更可负担、更可及、更公平，同时确保每个人都能获得高质量的护理。它承认了现有挑战，例如成本上涨、市场整合以及影响有色人种社区和经济弱势群体的差异。

立法机关打算制定政策和策略，在不牺牲质量的前提下控制成本。它还强调了初级保健、行为健康的重要性，以及需要鼓励高效和有效护理的替代支付模式。医疗保健行业内部并购的透明度很重要，分析药品定价影响也同样重要。

最终目标是建立一个单一的政府实体来监督这些工作，旨在建立一个既能达到成本目标又能促进竞争，同时支持医疗保健劳动力的医疗保健系统。执法行动将是支持性的而非惩罚性的，旨在帮助实体在施加处罚之前达到成本目标。

(a) 立法机关发现并宣布以下所有事项：

(1) 所有加州居民都能获得可及、可负担、公平、高质量和普惠的医疗保健，这符合公共利益。

(2) 尽管加州通过实施联邦《患者保护与平价医疗法案》(PPACA: Public Law 111-148) 和其他州级努力，已将其人口中未参保比例降至历史最低的7%，但随着医疗保健成本持续增长，可负担性已达到危机点。

(3) 随着成本上升，雇主越来越多地将保费和免赔额的成本转嫁给员工，对工资增长潜力产生负面影响。2010年至2018年间，该州的工资增长了19%，与通货膨胀保持同步。与此同时，拥有基于工作的医疗保险的家庭保费增加了45%，是工资增长率的两倍多。同期，家庭的PPO免赔额增加了70%，几乎是工资增长率的四倍。尽管由于新型冠状病毒(COVID-19)大流行导致预防性、常规性和非紧急服务利用率降低，2021年医疗保险保费的增长可能被认为是温和的，但这种医疗保健成本增长的缓解预计将是暂时的。

(4) 医疗保健成本不断上涨的主要原因是高价格以及推动价格上涨的潜在因素或市场条件，特别是在由于整合、市场支配力、风险投资活动、利润率的作用以及其他市场失灵而缺乏竞争的地理区域和行业。通过收购、兼并或公司联营进行的整合在整个行业中普遍存在，涉及医疗保健服务计划、健康保险公司、医院、医生组织、药房福利管理机构和其他医疗保健实体。此外，市场整合以各种形式发生，包括横向、纵向和跨行业兼并，从非营利性转变为营利性或反之，以及涉及营利性和非营利性实体的任何组合，例如非营利性实体与营利性实体合并、收购或建立公司联营关系，或反之。

(5) 有色人种加州居民面临健康差异，包括就医障碍、获得较低质量的护理、缺乏文化和语言上称职的护理，以及经历更差的健康结果。某些社区，包括低收入者、黑人、拉丁裔、太平洋岛民和基本工人，在COVID-19感染率、住院率和死亡率方面受到不成比例的影响。这些负面的健康结果进一步凸显了减少医疗保健领域种族和族裔差异的公共卫生必要性。

(6) COVID-19大流行暴露了当前系统在提供者支付方面的脆弱性。在过去十年中，医生按服务收费的支付方式有所增加，而基于人口的预付款方式在雇主赞助的保险市场中有所减少。随着加州居民居家，提供者按服务收费(FFS)支付收入的损失对医疗服务的可及性以及医疗工作者的经济保障产生了下游影响。除了使提供者面临相当大的财务不稳定之外，FFS支付可能不是激励提供者提供高质量和成本效益高的护理，或提供灵活性以进行实践改革从而改善可及性、护理协调、患者参与和质量的最有效方式。

(7) 初级保健是有效医疗保健系统的基础，有证据表明，更多地利用初级保健与更低的成本、更高的患者满意度、降低的低出生体重、更少的住院和急诊就诊以及更低的死亡率等关键结果相关。然而，美国整体上在初级保健方面的医疗保健支出份额远低于其他国家，并且在预期寿命和死亡率方面经历了比其他国家更差的结果。

(8) 行为健康需求在加州居民中很常见，大多数需要治疗的人未获得治疗。全国性研究发现，患有精神健康或物质使用障碍的人的医疗费用大约是没有行为健康诊断的人的两到三倍。这项研究还表明，2012年至2017年间，精神健康和物质使用障碍服务的总医疗保健支出保持相对平稳。整合初级保健和行为健康服务的模式已被证明能改善获得有效行为健康服务的机会，从而改善健康结果，并通过降低后续医疗保健成本带来投资回报。

(9) 调查显示，人们由于对费用的担忧而推迟或放弃就医，或者获得护理但难以支付由此产生的账单。在加州，四分之一的人报告在支付医疗账单方面存在问题或无力支付，其中三分之二的人削减食物和衣物等基本家庭开支来支付这些账单。预计在与COVID-19大流行相关的经济衰退期间，对保险覆盖和护理可负担性的担忧会加剧，尤其是在低工资工人中。

(10) 高药价显著增加了医疗保健成本。处方药占医疗保健支出的近五分之一。医疗保险和医疗补助服务中心预测，未来几年处方药支出将增长更快，并超过其他类别的医疗保健支出。成本效益分析常发现药品的定价超出了其为患者带来的价值。

(11) 加利福尼亚州在医疗保健覆盖的价格和成本方面拥有重大的公共利益。加州通过公务员退休系统、州医疗保健服务部、总务部、惩教与康复部以及代表州购买者行事的其他实体是主要的购买者。政府还通过雇主赞助保险的税收豁免和个人购买保险的税收抵扣，以及个人和家庭超额医疗保健费用的税收抵扣，提供主要的税收支出。

(b) 立法机关的意图是对医疗保健支出、成本趋势和差异有全面的了解，为采取行动减少医疗保健成本的总体增长率提供信息，同时保持护理质量，目标是提高加州居民医疗保健的可负担性、可及性和公平性。

(d) 立法机关的意图是承认并考虑残疾人和慢性病患者独特的医疗保健需求，以及在医疗保健的可及性、可负担性、公平性、质量和提供方面相关的挑战。

(e) 立法机关的意图是让加利福尼亚州通过持续衡量和促进全系统对初级保健和行为健康的持续投资，实现更可负担的医疗保健和更好的结果。

(f) 立法机关的意图是促进更多地采用替代支付模式，奖励高质量和成本效益高的护理，包括共享节省和下行风险安排以及基于人口的支付策略。

(g) 立法机关的意图是促进医疗保健可负担性的目标，同时认识到需要维持和增加训练有素、具有文化和语言能力的医疗保健工作者的供应，并监测成本控制措施对医疗保健劳动力稳定性、高质量医疗保健工作和医疗保健工作者培训需求的影响。立法机关的意图是成本控制不应限制加州所需的医疗保健劳动力，包括一线医疗保健工作者的有竞争力的工资和福利。

(h) 立法机关的意图是医疗保健成本目标不应被用于为医疗保健劳动力薪酬设定下限或上限。

(i) 立法机关的意图是增加合并、收购和公司关联的透明度，涉及医疗保健服务计划、健康保险公司、医院或医院系统、医生组织、药房福利管理机构以及其他可能影响市场竞争和消费者及购买者可负担性的医疗保健实体。

医疗保健可负担性健康公平成本控制 ...