Section § 123175

Explanation

这项法律指出,严重的疾病或伤害可能导致巨额医疗费用,从而使个人或家庭陷入经济困境。它强调了加州居民需要获得针对此类费用的保障。

该法律旨在确保人们不会因超出保险限额的巨额医疗费用而陷入困境。为此,加州设立了一项计划,旨在推广涵盖大额医疗费用的额外保险,以避免当人们无力支付这些账单并陷入经济困境时,州政府不堪重负。

该法律的目标是告知居民灾难性健康保险的重要性,并通过独立保险公司提供此类保险,而无需州政府承担经济责任。

州立法机关认定并声明如下:
(a)CA 健康与安全 Code § 123175(a)  灾难性疾病或伤害可能因巨额医疗费用而使个人或其家庭遭受经济重创。对于加利福尼亚州的公共健康和福利而言,以下事项至关重要:
(1)CA 健康与安全 Code § 123175(a)(1)  其居民不应承受这些经济负担。大多数健康保险保单对特定疾病或个人可支出的金额设有货币限制,任何余额需由患者支付。本州已颁布本章,以促进提供额外保险来帮助支付巨额医疗费用。
(2)CA 健康与安全 Code § 123175(a)(2)  州政府不应因居民可能因这些灾难性医疗费用而陷入贫困而承受经济负担。
(b)CA 健康与安全 Code § 123175(b)  立法机关颁布本章的意图是建立一项计划,旨在告知州居民对灾难性健康保险的需求,并通过独立保险公司向居民提供此类保险,且不给本州带来任何费用或责任。

Section § 123180

Explanation

本法律定义了加州灾难性健康保险的关键术语。它涵盖了帮助支付超过 50,000 美元医疗费用,且终身赔付限额为 100 万美元的保险。“居民”是指在加州居住至少 90 天的个人。“保险人”包括承保医疗费用的保险公司和非营利性医院计划。

法律明确规定了“基本医疗服务”,其中包括住院治疗、门诊服务、手术、各种疗法、生育护理,甚至处方药。它还涵盖了心脏康复、当地救护车服务、酒精和药物康复以及家庭健康护理等服务。

本章中使用的术语:
(a)CA 健康与安全 Code § 123180(a)  “灾难性健康保险”指一种补充保险合同,用于赔偿加州居民因疾病、受伤或病症产生的医疗费用,包括至少五十万美元 ($50,000) 以上的基本医疗服务费用,并受一百万美元 ($1,000,000) 的终身福利限额限制。
(b)CA 健康与安全 Code § 123180(b)  “居民”指在加州连续居住至少 90 天的任何个人。
(c)CA 健康与安全 Code § 123180(c)  本章中使用的“保险人”包括承保住院、医疗或手术费用的残疾保险人,以及非营利性医院服务计划。
(d)CA 健康与安全 Code § 123180(d)  “基本医疗服务”包括但不限于以下各项:
(1)CA 健康与安全 Code § 123180(d)(1)  住院治疗,包括食宿、一般护理服务、诊断测试、耗材及其他医疗必需服务。
(2)CA 健康与安全 Code § 123180(d)(2)  手术、术前诊断测试、急诊护理和化疗的门诊服务。
(3)CA 健康与安全 Code § 123180(d)(3)  手术和麻醉。
(4)CA 健康与安全 Code § 123180(d)(4)  住院和门诊就诊及咨询。
(5)CA 健康与安全 Code § 123180(d)(5)  X光和实验室检查;过敏测试、注射和血清。
(6)CA 健康与安全 Code § 123180(d)(6)  投保人或已登记配偶的生育护理。
(7)CA 健康与安全 Code § 123180(d)(7)  心理治疗。
(8)CA 健康与安全 Code § 123180(d)(8)  化疗和放射治疗。
(9)CA 健康与安全 Code § 123180(d)(9)  物理治疗、言语治疗、职业治疗和呼吸治疗。
(10)CA 健康与安全 Code § 123180(d)(10)  处方药。
(11)CA 健康与安全 Code § 123180(d)(11)  假肢和耐用医疗设备,例如人造肢体、病床和轮椅。
(12)CA 健康与安全 Code § 123180(d)(12)  心脏康复计划。
(13)CA 健康与安全 Code § 123180(d)(13)  当地救护车服务。
(14)CA 健康与安全 Code § 123180(d)(14)  酒精和药物滥用康复。
(15)CA 健康与安全 Code § 123180(d)(15)  康复护理。
(16)CA 健康与安全 Code § 123180(d)(16)  门诊专业护理(每个日历年最多 50 天,每天最多两小时)。
(17)CA 健康与安全 Code § 123180(d)(17)  经批准的家庭健康机构或临终关怀机构提供的家庭健康护理和临终关怀服务。

Section § 123185

Explanation

这项法律要求局长与保险局合作,处理与灾难性健康保险相关的多项任务。局长必须安排与保险公司签订合同,向居民提供此类保险,并告知他们该保险的可用性。此外,他们还需要监督保险公司的合同义务,并批准任何广告材料,以确保其准确性和公平性。局长还需要计算这些监督活动所涉及的成本,并确保行政费用得到覆盖。

局长应在与保险局协商并获得其批准后,履行以下所有职责:
(a)CA 健康与安全 Code § 123185(a) 与一家或多家保险公司签订合同,为任何居民提供灾难性健康保险。
(b)CA 健康与安全 Code § 123185(b) 告知居民灾难性健康保险的可用性。
(c)CA 健康与安全 Code § 123185(c) 对保险公司的所有合同义务进行监督。
(d)CA 健康与安全 Code § 123185(d) 批准保险公司就根据本章提供的灾难性健康保险所使用的所有广告和营销材料,以确保其准确性和公平性。所使用的广告标准应为第1360条中规定的标准。
(e)CA 健康与安全 Code § 123185(e) 确定监督职能的成本,并作出规定以覆盖所有行政费用。

Section § 123190

Explanation
局长可以雇佣一名全职雇员以及其他必要的工作人员,来执行本章中规定的职责。

Section § 123195

Explanation
本法律条款规定,根据本章的巨灾健康保险合同在最初10个月内不必承保既往病症。在此期间,与既往病症相关的费用不计入免赔额。然而,在此期间内,其他医疗问题的费用将计入免赔额。 此外,法律要求保险公司避免歧视性做法。他们在决定承保对象时,不得基于年龄或现有医疗状况歧视寻求投保的人。

Section § 123200

Explanation
这项法律规定,如果根据本章设立了巨灾健康保险,州政府将不对由此产生的任何赔偿要求负责。相反,保险公司必须支付所有赔偿,并且还要承担与此保险安排相关的法律费用,保护州政府不受这些赔偿要求的影响。

Section § 123205

Explanation

这项法律规定,局长只能根据特定规则与符合某些标准的保险公司签订合同。首先,保险公司必须财务稳定,这需要由精算师(评估财务风险的专家)进行核实。其次,公司应完全通过收取的保费或投资来为自身提供资金。最后,他们使用的任何广告都必须真实准确。

局长应仅与经其确定符合以下所有标准的保险公司签订根据第123185条(a)款的合同:
(a)CA 健康与安全 Code § 123205(a)  该保险公司应精算稳健。
(b)CA 健康与安全 Code § 123205(b)  该保险公司应完全依靠其保单保费或费用以及投资实现自给自足。
(c)CA 健康与安全 Code § 123205(c)  该保险公司应使用准确的广告。

Section § 123210

Explanation

本法律规定了与灾难性健康保险相关的合同条款和条件。主管可以设定合同期限,但不得超过三年。主管可以因特定原因(例如保险公司管理不善或延迟付款)终止合同,需提前60天通知。合同也可以在合同周年日无故终止,但需至少提前60天通知。在某些情况下,如果符合计划参与者的最佳利益,可以提供最长120天的通知。主管必须每年认证提供者符合计划标准,并根据需要咨询保险部。

(a)CA 健康与安全 Code § 123210(a)  根据第123185条(a)款订立的任何合同的期限应由主管决定,但不得超过三年。
(b)CA 健康与安全 Code § 123210(b)  合同应包含一项条款,授权主管在向保险公司发出60天书面通知后,因以下任何终止原因终止合同:
(1)CA 健康与安全 Code § 123210(b)(1)  部门已确定保险公司的管理实践或保险公司当前的财务状况妨碍了高效和及时支付灾难性健康保险福利。
(2)CA 健康与安全 Code § 123210(b)(2)  保险公司持续未能及时支付其灾难性健康保险保单的福利或未能根据合同提供灾难性健康保险服务。
(3)CA 健康与安全 Code § 123210(b)(3)  保险公司在合同项下的其他持续不满意表现,基于从被保险人或其他来源收到的投诉,如果保险公司未能采取合理、有效和及时的行动来解决这些投诉。
(c)CA 健康与安全 Code § 123210(c)  合同应包含一项条款,授权主管在合同的任何年度周年日,通过向保险公司发出至少60天通知,无故终止合同。
(d)CA 健康与安全 Code § 123210(d)  如果确定符合计划参与者的最佳利益,主管可以发出最长120天的终止通知。
(e)CA 健康与安全 Code § 123210(e)  主管应每年认证参与提供者符合计划的条件。在履行此要求时,主管应咨询保险部,以获取这些机构执行的任何审计,这些审计可用于评估每个提供者的表现。

Section § 123215

Explanation
本法律条款规定,当您支付灾难性健康保险费用时,这些费用的一部分将用于支付管理此保险计划的部门的行政管理费用。保险公司会按照合同规定,将这笔额外款项转交给该部门。

Section § 123220

Explanation
这项法律规定,如果研究或调查显示对某个项目有利,主任有权更改保障规则。但是,这些更改不会立即影响现有的保单或合同,只有在更改正式实施后,当这些保单或合同续期时才会生效。