Section § 12693.85

Explanation

本法律条款规定,如果有人不同意关于其子女参加某健康项目资格的某些决定,他们可以向委员会提出上诉。具体来说,他们可以对以下决定提出异议:他们的孩子是否可以加入或继续留在该项目,他们的孩子是否可以保持注册状态,以及他们孩子承保的开始日期。如果他们认为这些决定违反了项目或委员会向他们解释的项目规则或政策,则上诉有效。

本节所述的项目决定可向委员会提出上诉。如果申请人认为,就以下指定问题之一作出的书面决定违反了项目法规或规章,或项目或委员会向个人作出的其他书面项目政策陈述,该个人可向委员会提出上诉。可提出上诉的决定如下:
(a)CA 保险 Code § 12693.85(a) 关于儿童不符合资格参与或继续参与该项目的决定。
(b)CA 保险 Code § 12693.85(b) 关于儿童不符合资格注册或继续注册该项目的决定。
(c)CA 保险 Code § 12693.85(c) 关于承保生效日期的决定。

Section § 12693.86

Explanation

如果您想对某项决定提出异议,您必须在收到决定通知后的60天内以书面形式提交上诉。您的上诉需要包含该决定的副本或您所争议行为的描述、争议问题的详细清单、您认为被违反的法律或政策、您希望达成的结果,以及任何其他相关信息。

如果上诉没有明确指出违反了具体的法律或政策,它将根据另一条款进行不同的处理。如果您的上诉指出了违规行为但缺少其他必要细节,它将被退回。您可以在最初的60天期限内重新提交,或者在收到退回的上诉后20天内重新提交,以较晚的日期为准。

(a)CA 保险 Code § 12693.86(a) An appeal shall be filed in writing with the executive director within 60 calendar days of the date of the notice of the decision being appealed.
(b)CA 保险 Code § 12693.86(b) An appeal shall include all of the following:
(1)CA 保险 Code § 12693.86(b)(1) A copy of any decision being appealed, or a written statement of the action or failure to act being appealed.
(2)CA 保险 Code § 12693.86(b)(2) A statement specifically describing the issues that are disputed by the appellant.
(3)CA 保险 Code § 12693.86(b)(3) A statement specifically describing the program statute or regulation, or other written representation of program policy that the appellant believes the program or board violated.
(4)CA 保险 Code § 12693.86(b)(4) A statement of the resolution requested by the appellant.
(5)CA 保险 Code § 12693.86(b)(5) Any other relevant information the appellant wants to include.
(c)CA 保险 Code § 12693.86(c) Any appeal that does not specifically allege a violation of a program statute or regulation, or other written representation of program policy will be deemed to be a request for program review pursuant to Section 12693.88.
(d)CA 保险 Code § 12693.86(d) An appeal that specifically alleges a violation of program statute or regulation or other written representation of program policy, but fails to include any other necessary information, shall be returned to the appellant without review. The appellant may resubmit the appeal. The resubmittal shall be filed within the time limits of subdivision (a) or within 20 calendar days of the receipt of the returned appeal, whichever is later.

Section § 12693.87

Explanation

如果有人根据第12693.85条提出上诉,他们会获得初步审查。审查分两步进行。首先,项目会检查问题是否需要根据法律或官方项目政策进行解决。如果是,他们会在30天内解决并通知当事人。如果不是,当事人也会在30天内收到通知,然后可以要求执行董事进行审查。此请求必须以书面形式提出并遵循特定指导方针。

执行董事在审查期间可能会联系相关方获取更多详情,并会给出书面决定。如果当事人不同意此决定,他们可以在30天内请求行政听证,并解释他们认为该决定错误的原因。

(a)CA 保险 Code § 12693.87(a) 任何依据第12693.85条提起上诉的上诉人,应获得对该上诉的初步行政审查。
(b)CA 保险 Code § 12693.87(b) 上诉的行政审查应分两步进行。每一项上诉将由该项目进行审查,以确定所请求的解决方案是否为管辖该项目的法规和规章所要求,或为与该项目或委员会作出的项目政策书面陈述保持一致所要求。如果是,将在收到上诉后30天内采取适当行动,并通知上诉人。如果不是,将在收到上诉后30天内通知上诉人,并告知其可以请求执行董事进行审查。此请求必须在项目决定通知之日起30天内以书面形式提交给执行董事,并应包含第12693.86条(b)款中规定的信息。
(c)CA 保险 Code § 12693.87(c) 在对上诉进行行政审查时,执行董事可以联系上诉人及任何其他方以获取进一步信息。
(d)CA 保险 Code § 12693.87(d) 执行董事的决定应以书面形式作出。
(e)CA 保险 Code § 12693.87(e) 如果上诉人对执行董事的决定不满意,上诉人保留请求行政听证的权利。此类请求应在收到执行董事决定之日起30个日历日内提交。请求应包括对所上诉行动的清晰简洁的陈述,以及执行董事决定不正确的理由。

Section § 12693.88

Explanation
这项法律规定了一种名为“计划审查”的替代程序,用于在参保人或购买积分会员不符合根据其他条款提出申诉的资格时,审查计划决定。需要注意的是,这项审查独立于正式的申诉程序,并且不授予任何额外的申诉权。如果有人对他们的健康、视力或牙科计划的决定不满意,他们必须直接与该计划解决,而不是通过计划审查。如果申诉涉及请求行政听证,将根据不同的条款进行处理。

Section § 12693.89

Explanation

本法律概述了风险管理医疗保险委员会如何处理上诉的行政听证会。它采纳了另一项法规中的现有程序,但针对本特定情况进行了一些修改。对机构和组织的提及已调整以适应委员会,并且延长了具体的时间期限,为提交和决策留出更多时间。委员会可以自行裁决案件,也可以让原听证官审查并补充证据。决定必须在最终听证会后90天内作出。此外,他们可以选择使用行政法法官进行听证。

(a)CA 保险 Code § 12693.89(a) 上诉的行政听证会应根据《加州法规》第一编第二部第二章第3条(自第1140条起)中规定的上诉程序进行,包括听证前和听证后程序。第3条(自第1140条起)特此通过引用并入,但须遵守以下修改:
(1)CA 保险 Code § 12693.89(a)(1) 提及健康与福利局或其下属部门,应视为提及风险管理医疗保险委员会。
(2)CA 保险 Code § 12693.89(a)(2) 提及私人非营利性人类服务组织,应视为提及上诉人。
(3)CA 保险 Code § 12693.89(a)(3) 提及《健康与安全法典》中规定上诉依据、理由、授权或程序的条款,应视为提及第12693.85条中规定的上诉依据和授权以及本条中规定的上诉程序。
(4)CA 保险 Code § 12693.89(a)(4) 《加州法规》第一编第1140条(b)款中规定的30天期限应延长至60天,并且《加州法规》第一编第1141条(a)款中规定的10天期限应延长至30天。
(5)CA 保险 Code § 12693.89(a)(5) 如果提交给委员会的拟议决定未被采纳为最终决定,委员会可自行根据记录裁决该案件,或可将案件发回给同一听证官以获取补充证据。如果案件被发回给听证官,听证官应根据补充证据和先前听证会的记录准备一份新的拟议决定。
(6)CA 保险 Code § 12693.89(a)(6) 委员会的决定应在首次听证会后90天内发布,或者,如果案件被发回给听证官,则应在第二次听证会后90天内发布。
(b)CA 保险 Code § 12693.89(b) 委员会可选择根据《政府法典》第二编第三部第一部分第5章(自第11500条起)的规定,由行政听证办公室聘用的行政法法官主持听证会。