Section § 10820

Explanation

本法律规定了加州健康保险采购联盟的监管方式。首先,任何希望作为采购联盟一部分提供健康计划的个人或实体,除非已获得健康服务计划或残疾保险公司的许可,否则必须向州专员注册。本法律还禁止未注册的实体自称为采购联盟。

专员将为这些联盟设定地理区域,确保任何一个区域不会被分成两个以上。所有联盟都必须向专员报告涉嫌的违法行为,不遵守这些规定可能会导致处罚。专员有权制定规则来执行本法律。某些经其他部门批准的合作社不受本章约束。

(a)CA 保险 Code § 10820(a) 专员应根据本章规定,监管采购联盟的设立和运营。
(b)CA 保险 Code § 10820(b) 任何个人或实体,未经专员根据本章规定注册,不得在采购联盟内向两家或以上雇主或小型雇主或其符合条件的雇员营销、销售、提供或签订合同,以提供由两家或以上承保人承保的一项或多项健康福利计划组合。本款不适用于经受管理医疗保健部许可的医疗保健服务计划实体或经保险部许可的残疾保险公司实体,但任何经许可的医疗保健服务计划或经许可的残疾保险公司不得向专员注册为采购联盟。本章不适用于根据《健康与安全法典》第1349.2条豁免的任何实体。
(c)CA 保险 Code § 10820(c) 未经专员注册为采购联盟且从事健康保险或医疗保健福利计划的购买、销售、营销或分销的个人或实体,不得自称为联盟、健康保险采购联盟、采购联盟、健康联盟、健康保险采购合作社或采购合作社,或使用其他易混淆的名称。
(d)CA 保险 Code § 10820(d) 专员应设立六个地理服务区域,所有采购联盟均应在这些区域内运营。这些区域的设立应确保任何区域的面积不小于一个县内所有邮政编码前三位数字相同的区域,且不得将任何县划分为两个以上的服务区域。根据本节设立的地理服务区域应作为一个整体覆盖全州,且地理服务区域所包含的区域应与其他地理服务区域所包含的区域相互独立且明确区分。地理服务区域可以是非连续的。
(e)CA 保险 Code § 10820(e) 本章任何内容均不得被视为与根据本州法律授予专员的职责和权力相冲突或限制其职责和权力。
(f)CA 保险 Code § 10820(f) 采购联盟应向专员报告任何涉嫌或声称违反本章法律的行为。
(g)CA 保险 Code § 10820(g) 违反本章规定的行为应受下文所述处罚。
(h)CA 保险 Code § 10820(h) 专员应制定为执行本章规定所必需的合理规章制度。
(i)CA 保险 Code § 10820(i) 本章任何内容均不得解释或理解为适用于经受管理医疗保健部主任根据《健康与安全法典》第2部第2.2章(自第1340条起)批准的实体,该实体作为招揽人及第三方管理人,针对多承保人或医疗保健服务计划营销合作社,其中每个承保人或医疗保健服务计划直接与订阅团体或个人签订合同,用于提供医疗保健、安排提供医疗保健或提供医疗保健覆盖。

Section § 10821

Explanation

如果您是一个希望注册成为采购联盟的组织,您需要向专员提交申请并完成必要的文件。一旦所有所需信息提交完毕,专员将在 (180) 天内决定您是否能获得运营许可证书。

您必须保持至少 (40,000) 美元的净资产,外加一个月的运营费用,并满足特定的资产和负债要求。申请时,您需要说明如何提高医疗保健的可及性和质量,描述您计划提供的服务,并提供各种文件,例如章程和合伙协议。

您还需要证明拥有适当的治理结构,并披露有关您的运营以及所有者或合伙人等相关人员的信息。此外,您必须展示健全的财务管理实践,并公平地向小型雇主推广您的服务。

最后,提交文件的任何变更必须提前 (30) 天向专员备案;如果专员在此期间未提出异议,则变更获得批准。

(a)CA 保险 Code § 10821(a) 寻求获得注册证书以作为采购联盟行事的实体,应当填写并向专员提交专员指定的申请。在专员收到处理该申请所需的所有信息之前,该申请不应被视为已提交。
(b)CA 保险 Code § 10821(b) 提交后,专员应在申请被视为提交之日起 (180) 天内对申请作出决定,并向申请人提供文件决定通知。如果获得批准,专员设计的注册证书副本应提供给该采购联盟。该注册证书应作为根据本章运营的授权。
(c)CA 保险 Code § 10821(c) 采购联盟应保持至少 (40,000) 美元净资产,外加一个月的运营费用作为储备金。净资产定义为认可资产超出所有负债的部分。
(d)CA 保险 Code § 10821(d) 采购联盟应始终保持至少 (10,000) 美元的流动资产超出流动负债,此类流动资产和负债可根据专员制定的法规进行定义。在制定这些法规时,专员应遵循本州注册会计师所采用的公认会计原则。
(e)CA 保险 Code § 10821(e) 寻求获得注册证书以作为采购联盟行事的实体,应向专员提交以下信息或文件:
(1)CA 保险 Code § 10821(e)(1) 在首次注册时,实体应提供书面说明,阐述其打算如何实现增加医疗保健服务可及性和提高服务质量的公共政策目标。
该书面说明还应证明该采购联盟将具备技术专长和实际能力,以服务本州的雇主或小型雇主及其符合条件的员工。
该书面说明还应描述本州将提供的服务范围以及用于实施和管理这些服务的资源和专业知识。
(2)CA 保险 Code § 10821(2) 当前的合伙协议、公司章程、信托文件或建立该团体的类似文件。
(3)CA 保险 Code § 10821(3) 该团体的现行章程。
(4)CA 保险 Code § 10821(4) 关于联盟提供的资格、注册、保费收取和行政服务相关的申诉程序声明。
(5)CA 保险 Code § 10821(5) 注册程序和要求声明,包括参与和缴费规则及要求。
(6)CA 保险 Code § 10821(6) 取消注册标准和程序声明。
(7)CA 保险 Code § 10821(7) 付款程序、逾期付款程序和宽限期声明。
(8)CA 保险 Code § 10821(8) 采购联盟应向专员证明,其治理结构使其能够在本州范围内适当有效地代表雇主或小型雇主及其符合条件的员工的利益。采购联盟应组织并促进多个非附属承运人之间的竞争。
(9)CA 保险 Code § 10821(9) 申请人以及(如果聘用)签约管理公司或第三方管理人的所有者、合伙人、高级职员和董事名单,以及每个人的个人履历信息或公司描述。所有者、合伙人、高级职员、董事以及签约经理和管理人不得在任何金融服务行业有行政、民事或刑事违规记录。
个人履历信息和公司描述应以清晰且令人信服的证据表明,参与联盟运营的人员具备专业知识、经验和品格,能够以受托人身份有效且专业地代表雇主或小型雇主及其符合条件的员工。
(10)CA 保险 Code § 10821(10) 在资金的会计、存款、收取、处理和转移方面具备充分的安全性和审慎性的证据。采购联盟应积极向专员证明其具备充分的财务控制,作为获得注册证书的条件。
(11)CA 保险 Code § 10821(11) 采购联盟将向其营销的雇主或小型雇主及其符合条件的员工的描述。采购联盟应向专员证明,它将公平且积极地向本州所有服务区域内的所有小型雇主提供、营销和销售其所有可用的小型雇主健康福利计划产品。
(12)CA 保险 Code § 10821(12) 披露任何现有口头或书面协议。
(13)CA 保险 Code § 10821(13) 专员要求的、被认为与联盟的政策和运作相关的任何其他信息。
(f)CA 保险 Code § 10821(f) 在根据(e)款提交的任何文件进行任何修订或修改之前三十天,联盟应向专员提交修订或修改后的文件副本。如果专员在三十天内未否决该文件,则任何修订或修改应被视为已获批准。

Section § 10821.5

Explanation
这项法律规定了采购联盟的财务报告和审计要求。他们必须向专员提交年度财务审计报告,如果是日历年度审计,截止日期是3月31日;如果是财政年度审计且获得批准,则在财政年度结束后90天内提交。如有正当理由,提交期限可延长60天。如果未能按时提交,联盟可能会被禁止承接新业务。审计必须符合公认标准,且通常保密,但摘要可公开。需要支付提交费用,逾期提交会有罚款。如果审计不符合标准或存在利益冲突,专员可以拒绝审计报告或要求重新审计。 此外,专员每两年会对采购联盟进行财务审计,费用由联盟承担。不遵守规定可能导致业务暂停长达一年。违规行为可能导致罚款或吊销注册。这项法律旨在确保联盟的财务健康和透明度,以保护公众免受欺诈和管理不善的侵害。专员会设定联盟首次注册和续期的费用,以覆盖行政管理成本。

Section § 10822

Explanation
本法律规定,采购联盟在获得或续期其运营证书后,必须持续遵守本章、保险法典其他部分以及任何适用的州法律中规定的所有相关业务要求。

Section § 10823

Explanation

这项法律详细说明了采购联盟的注册证书申请可能被拒绝或现有证书可能被撤销的原因。主要原因包括不遵守法律、未能披露协议,或未能向小型企业妥善提供健康计划。其他原因还包括缺乏适当的控制措施、未能通过财务审计、不遵守专员的命令、从事不公平行为或提交虚假表格。其他原因还有财务不当行为、非法活动、违反组织文件、对成员构成风险、违反任何规定、协助他人违规,或领导层有与其职责相关的犯罪记录。

除了本章规定的任何其他理由外,在发出通知并给予听证机会后,以下情况构成拒绝、不予续期、暂停或撤销申请或现有注册证书的理由:
(a)CA 保险 Code § 10823(a) 未能遵守本章规定。
(b)CA 保险 Code § 10823(b) 在联盟申请过程中未能披露预先存在的口头或书面协议。
(c)CA 保险 Code § 10823(c) 未能公平且积极地向所有小型雇主提供、推销和销售通过采购联盟提供的、已出售或提供给小型雇主的所有健康福利计划设计。
(d)CA 保险 Code § 10823(d) 未能建立充分的控制措施或未能遵守经批准的程序。
(e)CA 保险 Code § 10823(e) 未能达到财务或绩效审计或检查中的最低标准。
(f)CA 保险 Code § 10823(f) 未能遵守专员的合法命令。
(g)CA 保险 Code § 10823(g) 实施《商业与职业法典》第17200条或《第1部第2部分第6.5章》(自第790条起)所定义的不公平或欺骗性行为或做法。
(h)CA 保险 Code § 10823(h) 向专员提交的任何必要表格包含欺诈性信息或遗漏。
(i)CA 保险 Code § 10823(i) 挪用、侵占、非法扣留或在适当要求下拒绝支付任何属于无权加入联盟的个人或参与承运人,且已以信托身份委托给联盟的款项。
(j)CA 保险 Code § 10823(j) 采购联盟的运营与根据本章提交或由采购联盟公布的基本组织文件不符,或以任何方式与采购联盟的认证申请和年度报告中描述的或合理推断出的内容不符,或其任何修改不符,除非允许该差异的修订已根据本章提交给专员并获得批准。
(k)CA 保险 Code § 10823(k) 采购联盟的持续运营将对其订户和参保人构成重大风险。
(l)CA 保险 Code § 10823(l) 采购联盟直接或间接违反、企图违反或共谋违反,或协助或教唆违反或共谋违反本章的任何规定或专员根据本章通过的任何规则或条例。
(m)CA 保险 Code § 10823(m) 采购联盟允许、协助或教唆其雇员或承包商(持有根据《商业与职业法典》、《健康与安全法典》或本法典颁发的任何执照、证书、许可证或注册)进行任何违规行为,而该违规行为将构成对该执照、证书、许可证或注册持有人的纪律处分理由。
(n)CA 保险 Code § 10823(n) 采购联盟协助、教唆或允许实施任何非法行为。
(o)CA 保险 Code § 10823(o) 采购联盟、其管理公司或采购联盟的任何其他关联公司,或任何控制人、高级职员、董事或在采购联盟、管理公司或关联公司中担任主要管理或监督职务的其他人,已被定罪或对犯罪行为不抗辩,或实施了任何涉及不诚实、欺诈或欺骗的行为,且该犯罪或行为与该人员在本章下的资格、职能或职责有实质性关联。专员可以撤销或拒绝根据本章颁发的证书,而不受《刑法典》第1203.4条下后续命令的影响。

Section § 10824

Explanation

这项法律允许专员在采购联盟违反某些规定时对其进行纪律处分。专员可以谴责一个联盟,禁止个人或实体在最长两年内甚至永久性地担任采购联盟。如果采购联盟的某人收到暂停令,他们就不能招募新成员。

此外,与这些联盟相关的个人,如官员或雇员,如果他们曾参与违规行为,知晓违规但未能报告,或者联盟实施了应受暂停处分的行为,可能会被禁止与这些联盟合作。任何纪律处分都将遵循《行政程序法》以确保适当的法律程序。

(a)CA 保险 Code § 10824(a) 专员可对采购联盟采取纪律处分,如果专员认定该采购联盟实施了第10823条规定的任何行为。纪律处分可包括谴责该采购联盟,或禁止个人、合伙企业、公司或信托在不超过24个月的期限内或永久性地担任采购联盟。
(b)CA 保险 Code § 10824(b) 专员应将任何暂停或禁止某人从事采购联盟业务的命令通知该采购联盟。任何采购联盟在收到该命令通知后,招募任何新雇主或小型雇主均属非法。
(c)CA 保险 Code § 10824(c) 如果出现以下任何情况,专员可禁止任何人担任任何采购联盟的官员、董事、雇员或关联方,或任何采购联盟的招揽公司,或任何采购联盟的管理公司,或担任招揽人或代理人:
(1)CA 保险 Code § 10824(c)(1) 该禁令符合公共利益,且该人实施或导致、参与或知晓采购联盟、管理公司或招揽公司违反本章规定,但未能妥善报告。
(2)CA 保险 Code § 10824(c)(2) 该人曾是采购联盟或任何采购联盟的管理公司或招揽公司的官员、董事、雇员、关联方或提供者,其证书已根据本条被暂停或撤销,且该人知晓但未能报告,或参与了导致证书被暂停或撤销的任何被禁止行为。
(3)CA 保险 Code § 10824(c)(3) 该人曾是采购联盟的官员、董事、雇员或关联方,该采购联盟已根据本条受到暂停或禁止从事采购联盟业务的命令,且该人知晓或参与了导致该命令发布的任何被禁止行为。根据本分项发布命令的程序可与根据本条对采购联盟提起的程序合并进行,或可单独进行。
(4)CA 保险 Code § 10824(c)(4) 该人已被定罪或对某项罪行不抗辩,或实施了任何涉及不诚实、欺诈或欺骗的行为,且该罪行或行为与该人在本章下的资格、职能或职责有实质性关联。
(d)CA 保险 Code § 10824(d) 根据第10823条和本条采取的任何纪律处分应按照《行政程序法》(《政府法典》第2编第3分部第1部第5章(自第11500条起))进行。

Section § 10825

Explanation

如果加州的采购联盟的证书被撤销或暂停超过一年,它可以向专员申请恢复。但是,如果他们目前正在服刑,涉及违反本章规定,或者因相关罪行处于缓刑或假释期,则不能提出此申请。

如果其暂停或纪律处分持续超过一年,该联盟也可以要求减轻处罚,但同样,如果他们因违反本章规定或可能导致纪律处分或拒绝注册的罪行而正在服刑,则不能提出此申请。

要申请恢复,该联盟必须使用专员指定的表格,专员还可能要求提供额外信息,以确保其遵守法律和规定。

提交此申请可能需要支付最高1000美元的费用。此外,如果暂停或撤销超过12个月,他们可能还需要支付过去12个月内任何逾期的评估费,并提交新的注册申请及支付所需费用。

(a)CA 保险 Code § 10825(a) 证书已被撤销或暂停超过一年的采购联盟,可以依照《政府法典》第11522条的规定,向专员申请恢复证书。如果申请人因违反本章规定,或因任何构成根据本章进行纪律处分或拒绝注册理由的罪行而正在服刑,包括任何缓刑或假释期,则不得审议任何申请。
(b)CA 保险 Code § 10825(b) 被禁止或暂停作为采购联盟行事超过一年,或受到一项纪律处分令,该命令根据其条款有效期超过一年的采购联盟,可以向专员申请通过命令减轻处罚,其方式应与《政府法典》第11522条的规定大致一致。如果申请人因违反本章规定,或因任何构成根据本章进行纪律处分或拒绝注册理由的罪行而正在服刑,包括任何缓刑或假释期,则不得审议任何申请。
(c)CA 保险 Code § 10825(c) 恢复申请应采用专员规定的形式,专员可以根据其可能要求的任何额外信息和承诺来决定是否批准该申请,以确定该采购联盟(如果恢复)是否会完全遵守本章的目标和规定以及专员根据本章采纳的规章制度来开展业务。
(d)CA 保险 Code § 10825(d) 专员可以规定,根据本条提交恢复申请的费用不得超过一千美元 ($1,000)。此外,专员可以根据采购联盟支付截至前12个日历月期间12月15日到期未付的评估费的情况来批准其申请;如果采购联盟的暂停或撤销已生效超过12个月,则还需提交新的采购联盟注册申请并支付认证费。

Section § 10826

Explanation

如果有人违反了本保险章节的规定,他们可能因每次违规行为被处以最高 $2,500 的罚款。州政府可以通过法院程序追究这些罚款。这些罚款和补救措施可以与其他处罚结合使用,以强制遵守规定。

此外,州政府有四年时间从违规行为发生之日起采取行动。如果违规行为得到确认,州政府还可以向违规者追讨调查费用。

(a)CA 保险 Code § 10826(a) 任何违反本章任何规定,或违反根据本章通过或发布的任何规则或命令的人,应承担每项违规行为不超过两千五百美元 ($2,500) 的民事罚款责任,该罚款应由专员以州人民的名义在任何有管辖权的法院提起的民事诉讼中进行评估和追回。
(b)CA 保险 Code § 10826(b) 就违反本章行为的民事罚款而言,本条和本章其他条款规定的补救措施并非排他性的,并且可以以任何组合方式寻求和采用,以执行本章。
(c)CA 保险 Code § 10826(c) 除非在构成违规行为的作为或交易发生后四年期满之前提起,否则不得维持任何旨在执行根据本条产生的责任的诉讼。
(d)CA 保险 Code § 10826(d) 专员应能追回调查本章涉嫌违规行为的费用,在已确定存在违规行为的情况下。